Jimena de Pedro (MIR-3) Rotación Urgencias 2016

Casos Clínicos Lactante 1 mes triado con un nivel III y dificultad respiratoria. TEP inestable: Trabajo respiratorio.

Caso clínico Tiraje intercostal y subcostal leve Hipoventilación bilateral con crepitantes bibasales. Activo y reactivo e incluso sonríe. FC: 110lpm, FR: 42rpm, SAT de 91-92%. No AP de interés.

Caso clínico Score: 1-2 debido a la saturación de oxígeno. Tratamiento: – Aspiración de secreciones con recogida de muestra. (VRS+) – Oxígeno en GN con lo que saturaba 98% – Mantiene en la UO esperando poder darle el alta a domicilio

Caso clínico

Persisten necesidades de oxigenoterapia con saturación en torno a 91-92% sin soporte. Discreto aumento de taquipnea 46-47rpm Ingesta aceptable Se decide ingreso.

Manual de Urgencias

Factores de riesgo: – Prematuridad < 35 semanas – Edad < 6 semanas – DBP – FQ – Cardiopatía congénita hermodinámicamente significativa. – Inmunodeficiencia Criterios de ingreso: – 1 o > factor de riesgo – Episodio de apnea referido por los padres – Ingesta inadecuada o atragantamientos frecuentes – Requerimientos de O2 suplementario para mantener una SAT > 92%. – Score moderado/grave tras aspiración de secreciones y administración de B2. – Entorno social no favorable: larga distancia al domicilio…

Manual de Urgencias Factores de riesgo: – Prematuridad < 35 semanas – Edad < 6 semanas – DBP – FQ – Cardiopatía congénita termodinámicamente significativa. – Inmunodeficiencia Criterios de ingreso: – 1 factor de riesgo – Episodio de apnea referido por los padres – Ingesta inadecuada o atragantamientos frecuentes – Requerimientos de O2 suplementario para mantener una oxigenación adecuada. – Persistencia de dificultad respiratoria tras aspiración de secreciones y administración de B2. – Entorno social no favorable: larga distancia al domicilio… UCIP: Apneas recurrentes Insuficiencia respiratoria grave

Justificación

AAP 2006 GPC sobre la Bronquiolitis aguda 2010 AAP 2014 NEJM 2016

Epidemiología Infección del tracto respiratorio inferior mas frecuente en el lactante Incidencia anual del 10%. Tasa de ingreso: 2-5% 5-16% a UCIP Un incremento importante en los últimos años.

Epidemiología Infección del tracto respiratorio inferior mas frecuente en el lactante Incidencia anual del 10%. Tasa de ingreso: 2-5% 5-16% a UCIP Un incremento importante en los últimos años. Nuestra Urgencia….

Últimos años:  Atendidos: 1100 casos al año.  Tasa de hospitalización: 10-15% Epidemiología

Definición  Primer episodio de infección respiratoria (fiebre, rinitis, tos) en niños menores de 2 años que asocian a la auscultación estertores, crepitantes o sibilantes espiratorios. DX CLINICO ( Evid B/ Fuerte)

Virus Implicados NEJM VRS: 50-80%. A y B. Rinovirus: 5-25% Parainfluenza: 5-25%. (Tipo 3++) Metapnemovirus: 5-10%. Coronavirus: 5-10 % Adenovirus: 5-10 %. Influenza: 1-5 % Enterovirus: 1- 5 % Severidad?? Coinfección??

Virus Implicados NEJM VRS: 50-80%. A y B. Rinovirus: 5-25% Parainfluenza: 5-25%. (Tipo 3++) Metapnemovirus: 5-10%. Coronavirus: 5-10 % Adenovirus: 5-10 %. Influenza: 1-5 % Enterovirus: 1- 5 % 76% /15% 28% Coinfección: 37%

Manual de Urgencias Factores de riesgo: – Prematuridad < 35 semanas – Edad < 6 semanas – DBP – FQ – Cardiopatía congénita termodinámicamente significativa. – Inmunodeficiencia Criterios de ingreso: – 1 o > factor de riesgo – Episodio de apnea referido por los padres – Ingesta inadecuada o atragantamientos frecuentes – Requerimientos de O2 suplementario para mantener una SAT > 92%. – Score moderado/gravetras aspiración de secreciones y administración de B2. – Entorno social no favorable: larga distancia al domicilio… AAP: Evid B/ Moderada

Manual de Urgencias Factores de riesgo: – Prematuridad < 35 semanas – Edad < 6 semanas – DBP – FQ – Cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa. – Inmunodeficiencia Criterios de ingreso: – 1 o > factor de riesgo – Episodio de apnea referido por los padres – Ingesta inadecuada o atragantamientos frecuentes – Requerimientos de O2 suplementario para mantener una SAT > 92%. – Score moderado/gravetras aspiración de secreciones y administración de B2. – Entorno social no favorable: larga distancia al domicilio… NEJM < 29sem

Factores de Riesgo Factores de riesgo: – Prematuridad < 35 semanas – Edad < 6 semanas – DBP – FQ – Cardiopatía congénita termodinámicamente significativa. – Inmunodeficiencia Criterios de ingreso: – 1 o > factor de riesgo – Episodio de apnea referido por los padres – Ingesta inadecuada o atragantamientos frecuentes – Requerimientos de O2 suplementario para mantener una SAT > 92%. – Score moderado/gravetras aspiración de secreciones y administración de B2. – Entorno social no favorable: larga distancia al domicilio… Mediana edad 1,5 meses 86,5% menores de 6m 45% < 6 semanas

Pruebas Complementarias No de RUTINA AAP: Evid B/ Moderada < 3m con fiebre. EVID C (GPC 2010)

TRATAMIENTO NEJM: – “NO EXISTE UN TRATAMIENTO DISPONIBLE QUE ACORTE EL CURSO DE UNA BRONQUIOLITIS O SUS SINTOMAS…..”

TRATAMIENTO  Hipertónico nebulizado  Salbutamol: No se debe administrar. AAP: Evid B/ Fuerte  Adrenalina: No se debe administrar. AAP: Evid B/ Fuerte  Corticoides: No se debe administrar. AAP: Evid A/ Fuerte  Antibióticos: No se debe administrar. AAP: Evid B/ Fuerte NO en SUP AAP: EVID B/MOD Se podría administrar en niños hospitalizados AAP: EVID B/Débil  Hidratación y Nutrición adecuadas. AAP: Evid X/ Fuerte  Mantener al lactante en postura cómoda, semi-incorporada y aspirando secreciones de forma frecuente. GPC 2010 (basada en experiencia clínica y consenso)

TRATAMIENTO  Hipertónico nebulizado  Salbutamol: No se debe administrar. AAP: Evid B/ Fuerte  Adrenalina: No se debe administrar. AAP: Evid B/ Fuerte  Corticoides: No se debe administrar. AAP: Evid A/ Fuerte  Antibióticos: No se debe administrar. AAP: Evid B/ Fuerte NO en SUP AAP: EVID B/MOD Se podría administrar en niños hospitalizados AAP: EVID B/Débil  Hidratación y Nutrición adecuadas. AAP: Evid X/ Fuerte  Mantener al lactante en postura cómoda, semi-incorporada y aspirando secreciones de forma frecuente. GPC 2010 (basada en experiencia clínica y consenso) 13%

Oxigenoterapia: Se puede no administrar O2 si la SAT > 90% en pacientes con bronquiolitis AAP: Evid D/ DÉBIL No monitorización continua AAP: Evid C/ FUERTE TRATAMIENTO (NEJM: si no acidosis) Oxigenoterapia de alto flujo No evidencia suficiente sobre su uso. Cochrane

Indicadores

Predictores Ingreso: – Risk factors for admission in children for bronquiolitis. Yussuf et al. Oxigenoterapia y sueroterapia – Barriers to discharge from a 24h observation unit for children with bronchiolitis. Sandweiss et al. Hipoxia (prolonga la estancia media en planta como en unidades de observación) – Bronchiolitis management preferences and the influence of pulse oximetry and RR on the decision to admit. Mallory et al. Cambios en el valor de la saturación de oxígeno (SpO₂) de 2% (de 94% a 92%) casi duplicaría la intención de ingreso por parte de los pediatras

Predictores Alta – Prospective multicenter study of bronchiolitis: predicting safe discharges from the emergency department. Mansbach et al. Pediatrics – ≥ 2meses – No historia de intubación previa – AP de eczemas – FR bajas segun edad – Retracciones leves – SAT > 94% – NO haber recibido salbutamol o adrenalina – Ingesta adecuada

¿ALGO ESTÁ CAMBIANDO?

Conclusiones A falta de tratamientos revolucionadores las Guias son cada vez MAS RESTRICTIVAS Hay cosas que parece pueden estar cambiando Los factores de riesgo en los pacientes con bronquiolitis. El papel de la oxigenoterapia Estudiando predictores dejando en UO aquellos niños susceptibles de no ingresar

Conclusiones A falta de tratamientos revolucionadores las Guias son cada vez MAS RESTRICTIVAS Hay cosas que parece pueden estar cambiando Los factores de riesgo en los pacientes con bronquiolitis El papel de la oxigenoterapia Estudiando predictores dejando en UO aquellos niños susceptibles de no ingresar MANEJO DOMICILIARIO

GRACIAS