Universidad Autónoma de Baja California Facultad de Medicina Mecanismos y Periodos del Trabajo de Parto Miguel Ángel Ramírez Quintero

PARTO Conjunto de fenómenos que llevan a la expulsión del feto y los anexos al cabo de 38 semanas de amenorrea.

Parto Para que se produzca es necesario que la presión sea aproximadamente de 110 mm Hg La intensidad de la contracción en el periodo expulsivo llega a 60 mm Hg La contracción por si sola no es suficiente para para provocar el parto La contracción de los músculos abdominales y el descenso del diafragma al momento de pujar hacen posible el parto Contracciones uterinas dolorosas acompañadas por una de las siguientes: Rotura de membranas Expulsión del tapón mucoso Borramiento del cuello uterino

Aspectos Generales Para que ocurra el parto es preciso un canal de parto adecuado y contracción uterina y abdominal apropiada También deben considerarse factores tales como: Actitud Situación Presentación Posición Los puntos anteriores pueden determinarse clínicamente mediante palpación abdominal, examen vaginal y auscultación del foco fetal

ACTITUD Relación que guardan los distintos segmentos fetales entre si. La actitud normal es la flexión moderada o hiperflexion.

SITUACION Es la relación del eje longitudinal fetal con el eje materno Son posibles las siguientes situaciones: Longitudinal Oblicua Transversa

PRESENTACION Parte del producto que se avoca a la parte superior de la pelvis, que lo llena por completo y que tiene un mecanismo de trabajo de parto. Cefálica De nalga De hombro Funica Compuesta

Cefálica De nalga La cabeza se presenta en el estrecho superior Forma de presentación mas frecuente De nalga Situación longitudinal del feto, en la que las nalgas se presentan en el estrecho superior y el punto de referencia es el sacro

Hombros Postura fetal en la que su eje longitudinal es perpendicular al longitudinal materno formando un ángulo de 90 ° Constituye la llamada situacion transversa, donde la parte fetal que se presenta en el estrecho superior de la pelvis es el hombro y el punto de referencia el acromion Con esta presentacion el parto vaginal es imposible

Funica Se le conoce también como prolapso de cordón El cordón umbilical se prolapsa a la vagina y es la parte fetal que se presenta Es una condición con elevada mortalidad fetal

Compuesta Es aquella en la que alguna extremidad se prolapsa junto con la parte que se presenta Ambas partes entran a la pelvis al mismo tiempo La forma mas frecuente es la presentación cefálica con descenso de la extremidad superior

Posición y Variedad de Posición POSICIÓN: Relación que guarda el dorso del producto con el lado derecho o izquierdo de la madre. VARIEDAD DE POSICIÓN: Relación que guarda el punto toconomico con el lado derecho, izquierdo, anterior o posterior de la pelvis De acuerdo con lo anterior se conocen las siguientes variedades de posición: 3 anteriores 3 posteriores 2 tranversas Ant Der Izq Post

DIAGNOSTICO DE LA PRESENTACION Y VARIEDAD DE POSICIONES FETALES Primera Maniobra Infiere Presentación Segunda Maniobra Infiere Posición Tercera Maniobra Corrobora Presentación Cuarta Maniobra Para conocer el grado de extensión o flexión de la cabeza

Tacto Vaginal El diagnostico de la presentación y variedad de posición suele ser no concluyente antes del trabajo de parto. Las variedades de posición se identifican mediante la palpación de las diversas suturas y fontanelas. Se hace en 4 movimientos:

Auscultación Los hallazgos de auscultación mediante un estetoscopio de Pinard refuerza los datos obtenidos por palpación. Ultrasonografia y Radiografía Ayudan a la identificación de la variedad de posición fetal, sobretodo en mujeres con obesidad y con paredes abdominales rígidas.

ETAPAS DEL TRABAJO DE PARTO Duración 20 Horas Primigestas 18 Horas Multigestas 60 min. 30 min. 4 – 8 min. Promedio 10 min. Prolongado Retención Inicia Trabajo de Parto Primera etapa Segunda etapa Tercera etapa Borramiento y Dilatación Completos Expulsión Alumbramiento

Primera etapa Freidman dividió a la dilatación y borramiento en 2 fases: Latente y Activa A la fase Activa a su ves la subdividió en 3: Aceleración máxima Pendiente máxima Desaceleración

Fase Latente Inicia con la dilatación y termina a los 3cm Duración promedio en nulípara es de 8.6 horas y de 5.3 horas en multíparas En este periodo el útero se prepara para el parto Ocurre al final del embarazo hasta el inicio de las contracciones del trabajo de parto En esta fase se destacan los siguientes aspectos: Reblandecimiento cervical Aumento en el numero de receptores para Oxitocina a nivel de células endometriales Aumento a la sensibilidad a agentes uterotonicos

Fase Activa Esta fase representa el trabajo de parto activo, y se acepta que se inicie cuando existen 3 cm. de dilatación y avanza 1.5cm/hr. en multíparas y 1.3cm/hr. en la nulípara.

Segunda Etapa Corresponde al paso del feto por el canal de parto. En esta etapa se pueden visualizar los mecanismos de trabajo de parto o movimientos cardinales. Encajamiento Asinclitismo Descenso Flexión Rotación Interna Extensión Rotación Externa Expulsión

Tercera Etapa Alumbramiento Proceso mediante el cual se expulsa los anexos embrionarios: Cordón Placenta Membranas 2 fases: Desprendimiento.- Hay contracción y se forma el hematoma retro placentario Expulsión.- Salida de la placenta de la cavidad uterina Duración promedio es de 4 a 8 min., es prolongado si dura mas de 10 min. Y retención placentaria si dura mas de 30 min. O 15 con oxitocina

MECANISMO DEL PARTO Conjunto de movimientos que realiza el producto para finalmente salir por el conducto de parto.

TRABAJO DE PARTO EN LAS PRESENTACIONES DE OCCIPUCIO Encajamiento Asinclitismo Descenso Flexión Rotación Interna Extensión Rotación Externa Expulsión

ENCAJAMIENTO Se considera que la cabeza fetal esta encajada, cuando el diámetro biparietal del feto esta a nivel del estrecho superior El encajamiento sucede en las ultimas semanas del embarazo o puede no ocurrir hasta una vez iniciado el parto La forma de encajamiento mas frecuente es la occipito-iliaca-izquierda anterior Una vez que la cabeza se encaja, la sutura sagital esta usualmente a mitad de camino del diámetro pubo-sacro En este caso la cabeza esta sinclitica

ASINCLITISMO El asinclitismo es relativamente frecuente y puede ser de dos formas: Anterior: Cuando la sutura sagital se dirige hacia el promontorio sacro Posterior: Cuando la sutura sagital se dirige hacia el pubis y el hueso que se palpa es el parietal posterior Los cambios sucesivos de asinclitismo anterior a posterior, permiten ofrecer al feto sus menores diámetros a los mayores de la pelvis

DESCENSO Se produce en todos los pasos del mecanismo de parto y es la condición indispensable para que suceda. Se inicia en la ultima etapa de dilatación activa, a partir de 7 a 8 cm en nulípara, y se hace mas rápida después de 8 cm Depende de la contracción uterina que ejerce presión directa sobre el polo fetal que este en el fondo. En menor grado la presión del liquido amniótico, y de la extensión y estiramiento del feto. En las nulípara sucede primero el encajamiento y luego el descenso, en las multíparas ambas sucesos son conjuntos. Intervienen también las contracciones abdominales y del diafragma.

FLEXION Se produce una vez que la cabeza, en su descenso, encuentra alguna resistencia, bien sea cuello uterino o paredes y piso de la pelvis Debido a la forma en que se inserta la cabeza en el tronco, se propicia la flexión, poniéndose el mentón en contacto con la horquilla esternal Mediante este movimiento el feto sustituye el diámetro occipito-frontal de 11.5 cm por el suboccipito –bregmatico de 9.5 cm El feto se estira y desaparece la convexidad dorsal y las extremidades se acercan al cuerpo Se da un cambio de la forma fetal de ovoide a cilíndrica Lo anterior disminuye el diámetro fetal que pasa por la pelvis materna

ROTACION INTERNA El feto al llegar al estrecho medio de la pelvis realiza una rotación En esta rotación el occipital se mueve gradualmente hacia la sínfisis del pubis y de su posición original, pasa a una posición occipitopubica, la mas frecuente en la expulsión Con menos frecuencia la rotación es hacia el promontorio sacro, llamada occipito-sacra, que suele ocasionar una expulsión prolongada El proceso de rotación es progresivo a medida que la cabeza desciende y no esta completo hasta que alcanza el 4to plano de Hodge Esta rotación es indispensable para completar el parto normal

EXTENSION Es producto de 2 fuerzas La contracción uterina empuja hacia abajo y afuera El suelo perineal empuja hacia arriba y afuera La bisectriz de ellas hace que la base del occipucio se ponga en contacto con el margen inferior de la sínfisis del pubis y la cabeza se dirija hacia delante y un poco hacia arriba y afuera buscando el orificio vulvar Debido a la ubicación de la vulva hacia arriba y adelante, la extensión debe ocurrir antes de que la cabeza alcance el orificio vulvar

ROTACION EXTERNA Una vez la cabeza afuera, esta tiende a adoptar la misma posición que tenia antes de la rotación interna Se produce por que en estos momentos el diámetro biacromial se encuentra siguiendo los mismos movimientos que hizo la cabeza y se completa cuando la cabeza adopta la posición transversa por que el biacromial se coloca en el diámetro anteroposterior del estrecho medio De esta forma un hombro hará contacto con la sínfisis del pubis y otro con la cavidad sacra Si el occipucio se encuentra a la izquierda el movimiento de rotación será hacia la tuberosidad isquiática izquierda, de lo contrario hacia la derecha

EXPULSION La expulsión de la cabeza es seguida por la expulsión de los hombros Primero es la expulsión del hombro anterior en contacto con el pubis y hueso el posterior, que distiende el perine Posteriormente se expulsa el resto del cuerpo

CAMBIOS EN LA FORMA DE LA CABEZA FETAL Caput Succedaneum En trabajos de parto prolongados, la porción del cuero cabelludo fetal por arriba del orificio cervical se torna edematosa. Alcanza un grosor de milímetros y se forma cuando la cabeza se encuentra en la porción mas baja del conducto de parto. Moldeamiento Cambio de forma de la cabeza fetal por fuerzas de compresión externas. Da a lugar a un acortamiento del diámetro suboccipitobregmatico y una prolongación del diámetro mentó vertical

Variaciones Durante La Gestación En el embarazo durante las primeras 30 semanas se pueden observar 2 tipos de contracciones: Las primeras son una actividad menor a 30 UM, de una intensidad de 2 a 4 mm Hg, frecuencia de 1 a 3 por minuto y solo limitadas a una pequeña porción del músculo uterino Contracciones de Braxton – Hicks, que tienen una intensidad variable entre 5 a 25 mm Hg con frecuencia menor a 1 cada 10 minutos. Ocupan gran extensión del músculo uterino

Pre - trabajo Aumenta la intensidad y frecuencia de las contracciones de Braxton – Hicks Después de la semana 30 Empiezan a ocupar una porción mayor del músculo uterino Se hacen mas regulares en las 2 ultimas semanas de embarazo Por debajo de las espinas isquiáticas la presentación pasa por las estaciones de la 1 a la 5, siendo esta ultima cuando la cabeza esta en el introito

Trabajo de Parto Suma de fuerza ejercida por las contracciones que promueven la expulsión del producto por vía vaginal.

Comienzo del Trabajo de Parto 48 horas antes del inicio del trabajo de parto se producen contracciones con intensidad de 20 mm Hg, aunque puede llegar a 30 mm Hg, en intervalos de 5 a 10 minutos. En la fase latente al trabajo de parto ocurren de 2 a 4 contracciones con intensidad de 20 a 30 mm Hg cada 10 minutos El trabajo de parto clínico se suele iniciar cuando la actividad uterina excede constantemente 80 a 100 UM, lo que produce borramiento y dilatación cervical

Trabajo Franco Aumento progresivo de la actividad y va de 90 UM al comienzo del primer periodo hasta 250 UM al final del segundo periodo Este aumento se hace a expensas de una aumento de la intensidad que va de 30 mm Hg y llega hasta 50 mm Hg al final Frecuencia de 3 hasta 5 contracciones en 10 minutos Tono uterino de 8 hasta 12 mm Hg al final

PROPIEDADES CUALITATIVAS Y CUANTITATIVAS DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS Tono Menor presion ejercida por el útero en contracción 8 –12 mmHg El tono basal uterino es la presión mas baja que existe entre dos contracciones, y oscila entre 6 y 16 mm Hg Contracciones por arriba del limite superior se considera hipertonía y existen 3 grados: Leve que es hasta 20 mm Hg Moderada de 20 a 30 mm Hg Severa mayor de 30 mm Hg

Intensidad Diferencia entre el vértice y base de la contracción 30-50 mmHg. La intensidad es la presión máxima de una contracción uterina, los valores normales oscilan entre 30 y 60 mm Hg La intensidad dependerá de la masa miometrial total y numero de células excitadas La contracción del útero grávido es perceptible por palpación 10 mm Hg por encima de la presión basal La contracción producirá dolor solo pasando 15 mm Hg por encima de la presión basal Las causas del dolor son, hipoxia miometrial, compresión de ganglio nerviosos en cuello uterino, distensión de cuello uterino y del peritoneo

Frecuencia Numero de contracciones en 10 min. Van de 2 a 5 La frecuencia es el intervalo entre dos contracciones consecutivas Se mide entre el punto máximo de 2 contracciones uterinas Se expresa como el tiempo promedio de los intervalos durante un periodo de 10 minutos Durante el embarazo las contracciones son irregulares en cuanto a frecuencia e intensidad En el trabajo de parto se vuelven regulares y ocurre en frecuencia de 3 a 5 contracciones cada 10 minutos

Duración Tiempo transcurrido entre el inicio de la contracción y la recuperación del tono basal 200 seg. totales La duración de la contracción se puede percibir por palpación durante unos 45 a 60 segundos, pero la paciente la siente por 35 a 50 segundos Por registros internos se dice que la duración total de la contracción es de 200 segundos La forma de la onda uterina es de campana con una marcada pendiente de ascenso y representa la potencia real de la contracción, abarca un tercio de la duración total La fase de relajación marca la pendiente de descenso y abarca dos tercios de su duración

Unidades Montevideo (intensidad/frecuencia) Para la evaluación de la actividad uterina se propuso en 1957 el uso de la Unidad Montevideo (UM) que representa el producto de la intensidad promedio de las contracciones uterinas multiplicado por el numero de contracciones en 10 minutos Durante el trabajo de parto los valores oscilan entre 90 y 250 UM

Cualitativas Propagación La onda de contracción se inicia en una de los marcapasos situados en el cuerno uterino, cerca de las trompas Dichos marcapasos solo se han demostrado desde el punto de vista funcional Normalmente solo uno de los marcapasos inicia la contracción, generalmente el derecho La onda viaja en sentido descendente a 2 cm. por segundo En 15 segundos la contracción invade todo el órgano

Durante el trabajo de parto el segmento uterino y el cervix tienen una función pasiva, mientras que el cuerpo uterino una función activa Estas diferencias entre el cervix y el cuerpo uterino nos llevan a la existencia del triple gradiente descendiente como característica propia de la contracción: La contracción es de mayor intensidad en el fondo uterino, desciende en fuerza con forme se aleja de este La duración de la contracción es mayor en la parte superior del útero El inicio de la contracción es en el fondo uterino y desde ahí se propaga

Funciones de la contracción Uterina Para este efecto se realiza la división del útero en 2 segmentos: Segmento Superior Experimenta un tipo de contracción en la que Después de contraerse el músculo, este no se relaja completamente hasta su longitud original Se fija en una longitud menor aunque conserva un tono normal La facultad de que el músculo se contraiga sobre su contenido conservando su tono se denomina reacción Lo anterior favorece el descenso del feto

Segmento Inferior Se estiran las fibras del segmento inferior con cada contracción No recobran la longitud previa A este fenómeno se le denomina relajación tónica Se produce una división entre el segmento inferior y superior debido al relajamiento del segmento inferior y engrosamiento del superior Se representa por una elevación de la superficie uterina, Se denomina anillo fisiológico de retracción Cuando el anillo se desplaza al fondo y se hace mas evidente se producen distocia, se le denomina anillo patológico de retracción

Seguimiento del Trabajo de Parto Se debe identificar el inicio del verdadero trabajo de parto, y diferenciarlo del trabajo de parto falso La tocografia externa puede ser de utilidad

Trabajo de parto verdadero Diferencias Trabajo de parto verdadero Las contracciones se presentan a intervalos regulares Los intervalos se acortan de modo gradual La intensidad aumenta de manera gradual Hay molestias en el dorso y el abdomen El cuello uterino se dilata Las molestias no se detienen por la sedación Falso trabajo de parto Ocurren contracciones a intervalos irregulares Los intervalos siguen siendo prolongados La intensidad se mantiene sin cambios Las molestias ocurren principalmente en la porción inferior del abdomen El cuello uterino no se dilata Las molestias suelen aliviarse por sedación.

Al comprobarse la fase activa del trabajo de parto, debe valorarse de forma integral a la madre y al feto. Debe realizarse una adecuada historia clínica y una exploración física adecuada Debe incluir la exploración fetal y de su frecuencia cardiaca Debe valorarse clínicamente la situación y presentación fetal Debe auscultarse la frecuencia cardiaca del feto

Dudas acerca de.. Trabajo de Parto Mecanismos de trabajo de parto Periodos de trabajo de parto

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BIBLIOGRAFIA Obstetricia Moderna Williams Manual de Obstetricia Autores: Juan Aller, Gustavo Pages Pags: 119-143 Edición: Tercera Editorial: MacGraw Hill Williams Manual de Obstetricia Autores: Kennet J. Leveno, F. Cunningham y colaboradores Pags: 131-150 Edición: Primera Editorial: MacGraw Hill http://hgm.salud.gob.mx/ensenanza/temario/pdf/Trabajo_parto_norm.pdf Diagnostico y Tratamiento Ginecobstetricos Autores: Decherney – Nathan Pags: 233 – 242 Manual Moderno Fundamentos en Ginecología y Obstetricia Centro Medico Nacional ¨La Raza¨ Pags: 1.119 – 1.130