TUBERCULOSIS Diagnóstico, tratamiento y control paulina.ramonda@redsalud.gov.cl 5763736, 5763737

Pilares del Programa de TBC Vacunación BCG Localización de casos Tratamiento Estudio de contactos

Vacunación BCG Riesgo infección anual (RIA)> Se calcula por estudios de PPD en poblaciones sin BCG 1 BCG permite acortar la RI específica (celular o tardía) de >15 días a sólo 2 días Impide bacilemia primaria y la TBC grave o diseminada en los niños

Localización de casos Dr. Roberto Koch (1843-1910) Tinción de Ziehl-Neelsen

TBC: Enf. Infecto-contagiosa Producida por el M. tuberculosis, variedad humana Afecta a individuos de cualquier edad A cualquier órgano de la economía El 70% de las veces es Pulmonar Sólo la forma Pulmonar es contagiosa En una comunidad, el riesgo de infección depende del número de bacilíferos

…¿Y existe la tuberculosis? Año 2007 se estima: 13,7 millones de casos prevalentes 9,27 millones de casos nuevos 1,3 millones de muertes por TBC WHO Global Tuberculosis Control: Epidemiology, Strategy, Financing. Switzerland, 2009. Chile Tasa incidencia: 13,2/100.000 Equivalente a: Cada día hábil se diagnostican 10 casos Cada día hábil fallece una persona de TBC

INCIDENCIA TUBERCULOSIS: CASOS NUEVOS, TODAS LAS FORMAS CHILE, 1990 – 2010 7,8% anual 3,7% anual TASAS X 100.000 Tasa “Umbral Eliminación” Tasa “Eliminación Avanzada” Programa de Control de la Tuberculosis

Infección ≠ Enfermedad activa Un paciente bacilífero infecta a 20 personas en dos años, de las cuales enferman dos. Enferma el 10% Si no hubiere programa (localización ni tratamiento de la TBC) la enfermedad se duplicaría cada dos años

¿Quiénes se enferman? Causa necesaria = Infectado por bacilo de Koch (BAAR) Causas componentes = Cada FR que tenga la persona Causa suficiente Con ella ocurre “el todo” = Enfermo TBC

Factores de riesgo relacionado a las poblaciones 1º Población de riesgo = SR que consulta 60 veces más TBC 2º Población de riesgo = Contactos 50 veces más TBC 1 a 2% resulta enfermo = 1.000 a 2.000/100.000 habitantes 3º Población de riesgo = Poblaciones cerradas (PPL Tasas 200 a 400/100.000)

Factores de Riesgo de TBC (Informe Mensual de Enfermería y Registro Nacional) Los Sintomáticos Respiratorios (SR) El 1º grupo de riesgo Adultos mayores (AM) Diabéticos HIV/SIDA Extranjeros (países de alta prevalencia) Drogadictos en caletas Pueblos Originarios Personal de Salud SR EPOC en salas ERA BK: Una vez al año Algunas Unidades Vecinales… Indigentes, De Calle… 2º) Contactos intradomiciliarios de pacientes con TBC Pulmonar 3º) Poblaciones Cerradas. Hogares de ancianos, vagabundos en hospederías, pacientes siquiátricos internos en sanatorios, cárceles… __________________________________________________ No olvide ofrecer la posibilidad de examen de VIH a todo paciente TBC

Síntomas y signos no específicos EPOC = Tos crónica, Disnea Asma = Disnea, tos crónica NAC = Tos, fiebre, síndr. de condensación TBC = SR (tos y expectoración>2 semanas)

Exámenes que mejor confirman una TBC = Bacteriología Sensibilidad de BK = 70% 2BK = 83% Diagnostica a los bacilíferos (contagiosos) o con riesgo de muerte Pesquisa cuando hay más de 5.000 o 10.000 bacilos / cc de expectoración Con el agregado del Cultivo de Koch (a los 30 y 60 días) se diagnostica más del 90% de las TBC pulmonares… La especificidad es cercana al 100%, por la casi ausencia de otras especies patógenas de micobactecterias que llegan a determinar enfermedad (o cuadros de micobacteriosis)

1º ejercicio ¿Cuál és la población asignada al establecimiento donde trabajo o estudio? Basándome en tasa nacional de incidencia de TBC de 13/100.000 habitantes, ¿cuántos pacientes debería diagnosticar cada año en mi CES? ¿Y cuantos tratamos el año pasado?

Boletín ENO

Diagnóstico de tuberculosis Actividades de localización de casos Solicite dos baciloscopías de pesquisa en todo sintomático respiratorio (SR) que consulta Tamizaje sube el diagnóstico de 30 a 70% Recomendaciones para la toma de BK No requiere la firma ni el RUT del médico

Orden de examen bacteriológico con RUT del paciente y sin RUT del médico

TAMIZAJE: BK a SR Pretende encontrar la enfermedad, en quien ni siquiera se sospecha que la tenga. Si pide BK sólo en los que clínicamente se sospecha tuberculosis, diagnosticará el 30% de los casos. Por tamizaje a SR el diagnóstico sube a 70%. El Tamizaje diagnosticaría a todos los contagiosos Al disminuir la demora diagnóstica, evitaría el mayor daño por la TBC y la mayor contagiosidad.

La muestra Expectoración: Envase esta predefinido : Envase ideal: Boca ancha Cierre hermético De capacidad adecuada. Tapa transparente. Rotulables Desechables

La muestra de expectoración Debe estar rotulado con nombre , apellidos y RUT. El rotulo debe estar por el costado, sellando el frasco.

¿Qué es una baciloscopía? Tinción de Ziehl-Neelsen. BK = Frotis

Fluorescencia

Localización pasiva: Alta S y E Bajo rendimiento del tamizaje Solicitud de BK a los consultantes con SR Nº de BK de Diagnóstico tomadas/1000 consultas Meta Índice de pesquisa (IP): 50 BK/1000 Consultas En Chile necesito tomar más de 200 BK de expectoración, para obtener una positiva y 78 BK entre los contactos para encontrar un caso

Nº de BK por caso Positivo Chile años 2000 – 2007

Proporción de Casos TBP BK+ y de BK Dg 2010/2009 12 Buscan Menos Encuentran Más 7 Buscan Más Encuentran Más 2 Buscan Más Encuentran Menos 8 Buscan Menos Encuentran Menos

Proporción de Casos TBP BK+ y de BK Dg 2010/2009

Sintomático respiratorio SR Persona con tos y expectoración El riesgo relativo de padecer una TBC es 60 veces mayor en los consultantes SR que en la población general. El 90% de los enfermos tuberculosos tienen SR y no tiene síntomas ni signos específicos. Pero sólo a 1/3 de los SR se les solicita BK.

Sintomático Respiratorio (SR) Los tosedores minimizan sus síntomas La mayoría fuman y se acostumbran a la tos No tienen claro cuanto tiempo llevan tosiendo Para los que consultan con síntomas respiratorios (y no sólo por SR) se crea el Tamizaje con la baciloscopía

Tamizaje: “Estrategia Pasiva” Busca mucho, para encontrar poco Pero ese positivo (+) se diagnostica cuando nadie lo sospecha. Incluso sin pensar en TBC. El tamizaje del SR debe ser independiente de su motivo de consulta. El tamizaje del SR debe ser una acción permanente y no una campaña de BK

Otro motivo de consulta Los fumadores no consultan por sus síntomas respiratorios (SR), lo consideran “la tos del fumador” o un “resfriado pegado” y la demora diagnóstica es de meses (45% de más de dos meses, y de ese grupo el 35% es incluso de más de 6 meses) El 50% de los bacilíferos ya estaba en control y no era la 1º vez que consultaba cuando se le diagnosticó la TBC.

2º Ejercicio ¿Cuantas consultas de morbilidad de adultos se hicieron el año pasado? ¿Cuántas BK se solicitaron en el año? Llegó a la meta de IP = 50BK/1.000 consultas 50/1.000 = 5/100 5% de los consultantes tienen tos y expectoración > 2 semanas

TBC Actualmente TBC no aumenta en número, sino que los pacientes son peligrosos, porque pueden contagiar y morir. Debe hacerse Pesquisa activa a los grupos de riesgo, según localización geográfica, poblaciones cerradas, completar siempre el estudio de los contactos… ¿Cómo es el mapa de la pobreza en mi territorio? ¿Cómo está su acceso a la salud?

Programa de Control de la Tuberculosis

Baciloscopía 1) Diag. Pesquisa en SR: 50 BK / 1000 consultas. 2) Control mensual del Tratamiento antiTBC. BK D(+): Unión covalente de derivados de la fucsina con el ácido micólico de la pared de la bacteria. Además resiste la decoloración con alcohol y con ácido. ( BAAR )

Informe de BK de la OPS Negativa (-): No se encuentra BAAR en 100 campos Positiva (+): Menos de un BAAR/ campo en promedio en 100 campos observados Positiva (++): Entre 1 a 10 BAAR por campo, en promedio, en 50 campos observados Positiva (+++): Más de 10 BAAR por campo, en 20 campos observados

Riesgo relativo de padecer una TBC RR de TBC, es 60 veces mayor entre los consultantes sintomáticos respiratorios Ese diabético infectado: ¿Bronquitis? Ese paciente con Neumonía Ese EPOC... ¿No tendrán TBC? ¡Los invito a descartar el diagnóstico!

Localización: Pesquisa TBC Baciloscopía (BK) no requiere la firma del médico Énfasis en solicitud también por Enfermera, kinesiólogos y alumnos La 1º muestra de pesquisa: Se tomaría la BK en la consulta o en la sala, el día que se solicita. La 2º muestra se toma al día siguiente

Solicitud de Cultivo de Koch En toda 1ª muestra de BK En RX sugerente de TBC En antecedente de hemoptisis En muestras de menores de 15 años En todas las muestras extra pulmonares En contactos de TBC bacilíferos En HIV (+) o SIDA En poblaciones cerradas En BK provenientes de servicios de urgencias TBC Cavitarias con BKD(+) aún al 2º mes En abandonos de tratamiento recuperados En probables fracasos. BK D(+) del 4º mes En probables recaídas

Cultivo en Medio Löwenstein-Jensen

Baciloscopía al Cultivo Más sensible y específica Aumenta el rendimiento de pesquisa en un 20% Es positiva cuando hay 500 a 1000 bacilos por cada ml de desgarro BK D y C confirman casi el 90% de las TBC El 10% de las TBC son sólo C(+) El informe se hace en Nº de colonias El 60% de los cultivos tiene entre 1 y 9 colonias

Cultivo de micobacterias Siembra de la muestra en medio de cultivo Lowenstein-Jensen:

Agregar Poblaciones de Riesgo en Órdenes de BK y en Notificaciones Si dice que es: Se le hará en Lab. Población Cerrada: Hogares o Cárceles... Baciloscopía BK D y Cultivo Contactos TBC y niños: BK D y C Inmigrantes: BK D, C y Prueba Sensibilidad (PS) Antes tratados (AT): Abandonos y recaídas: BK D, C y PS HIV(+)/SIDA: Anotar coinfección retroviral Le harán BK D,C, PS y Tipificación

La solicitud de examen

Confirmación de la TBC Las TBC Confirmadas inician tratamiento en APS Bacteriológica: Cultivo de Koch BK C (+) Baciloscopía al directo BK D (+) Histológica: Biopsia Autopsia

Más del 80% de las TBC pueden diagnosticarse y tratarse en la APS TBC Confirmadas por Cultivo de Koch o por Baciloscopías (BK D) TBC VT o AT: por abandonos o por recaídas TBC enviadas por el especialista: TBC Con biopsias (+) TBC Pulmonares con Cultivos de expectoración de menos de 10 colonias TBC Sin confirmación (sc) TBC con esquemas de fracaso de tratamiento

Exámenes que sugieren TBC Radiografía de tórax: Lo más sensible. En TBC paucibacilar (Contactos, TBC EP, Miliar, TBC Infantil...) Poca especificidad PPD Reacción de tuberculina Baja sensibilidad: ¿ Infectado o enfermo ? Baja especificidad: BCG

RX de Tórax No confirma sólo apoya al diagnóstico Sensibilidad cercana al 100% Especialmente útil en TBC con BK (-) Permite ver lesiones que no se objetivan en el examen físico Neumonitis o adenopatías hiliares Ve la magnitud de la TBC Permite control de la evolución y respuesta a tratamiento (Al inicio, al término y en caso de complicaciones)

RX Tórax en TBC No espere la RX para pensar en TBC Prácticamente siempre está alterada. (Sólo es normal en la granulia inicial y en la TBC bronquial) No es específica: ¿Está activa la TBC? Recuerde que la RX no confirma TBC

RX de Tórax en TBC 85% zonas apicales y posteriores de los LS El 10% de las veces el daño es basal (En DM, ancianos, HIV+ y embarazadas) Imágenes con persistencia en el tiempo Movilidad radiológica Cura dejando cicatriz Evalúa el curso clínico (En semanas o meses)

Lesiones más sugerentes de TBC en la RX de Tórax Localización en zonas altas de pulmones. Infiltrados acino-nodosos. Nódulos pequeños. Cavernas. Fibrosis y retracciones localizadas. Calcificaciones.

Tuberculosis Pulmonar

TBC Pulmonar Cavitaria

5 Estrategias “Stop TB” OMS Voluntad Política de las naciones Diagnosticar la TBC con Bacteriología Tratar la TBC con esquemas normados o estandarizados Tratamiento supervisados y observado, asegurado permanentemente y gratuito para todos Supervisar y Evaluar los resultados

Objetivo del Tratamiento de Tuberculosis Disminuir los focos de infección Cortar la cadena de transmisión Curar al enfermo y mejorar su calidad de vida

1. TRATAMIENTO GRATUITO para toda la población del País 2. TRATAMIENTO AMBULATORIO: Se realiza en todos los establecimientos de salud del país: Consultorios Urbanos, Rurales. Postas y Estaciones Médico Rurales Hospitales

3. - QUIMIOTERAPIA ABREVIADA 3.- QUIMIOTERAPIA ABREVIADA. Normada (Manual de Organización y Normas Técnicas). 4.- TRATAMIENTO CONTROLADO Estrategia DOTS/ TAES, Tratamiento acortado y administrado bajo control directo del personal de salud estrictamente supervisado. Desde el año 1965 en adelante.

TRATAMIENTO DE LA TBC En la Atención Primaria (APS): Predominantemente ambulatorio El buen trato al paciente asegura adhesividad Supervisado (DOTS): Con sistema de rescate del inasistente Previene el abandono y el fracaso a tratamiento, con resistencia a drogas Quimioterapia abreviada, según las Normas Gratuito para toda la población asignada, no sólo la inscrita

Tratamiento de TBC: (DOTS) Se da de acuerdo al tipo de TBC y según peso y edad. No cambiar las Normas para no perder la cohorte de ese tratamiento y para no favorecer la resistencia a drogas. VT: 1º = 2HRZE/4H2R2 (50DD y 32DB) AT: 2º = 1SHRZE/1HRPE/7H2R2E2 (25DD+25DD y 56DB) En APS de lunes a viernes Idealmente en una sola toma No exponer las BK ni medicamentos a la luz No olvide anotar correctamente en el tarjetón las dosis

Objetivos del Tratamiento en las Dos Fases Primera Fase Diaria Intensiva: (DD) - Evita la muerte - Deja de ser contagiosos Evita la resistencia y el fracaso Habitualmente permite la reincorporación al trabajo Segunda Fase o Dosis bisemanales (DB) - Fase prolongada: Impide la recaída

Historia Natural de la TBC Muere el 50 a 80% sin tratamiento La mortalidad es mayor en los hombres La mortalidad es mayor en las TBC Pulmonares Cronicidad: 20% Curación espontánea: 10 a 25%

Resultados de los casos de TBC BK Directo (+) Egreso Sin Tratamiento Con Tratamiento Tratamiento incompleto Curados 10-15% 96% Menos de 60% Crónicos Ambos 20-30% Fallecidos 70-80% 4%

METAS DEL TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO INICIAN EL 100% EL TRATAMIENTO < 3 % FALLECIDOS ABANDONOS < 5% < 1% FRACASOS 90% CURADOS TRASLADOS < 1%

Evaluación Actividad de Tratamiento Periodo 2003-2006 País / Metas OMS

Características del tratamiento Asociado Más de 3 drogas Idealmente en una sola toma diaria Prolongado Al menos 6 meses Controlado DOTS Siempre supervisado en un Centro de Salud

Tipos de antibióticos Bactericidas: Actúan sobre bacilos en rápida división SM, HIN Esterilizantes: Actúan sobre bacilos en lenta multiplicación Eliminan bacilos persistentes Rifampicina: Sólo R actúa en el casium Bacteriostáticas: Detienen la multiplicación EMB

PERFIL DEL PACIENTE CON TUBERCULOSIS Paciente muy comprometido físicamente al inicio del tratamiento Con un estigma social: son aislados, sienten temor y vergüenza, ansiedad, inseguridad, hostilidad, agresividad.

Dificultad en asumir la situación de contagio Del tratamiento no entienden: Gran cantidad de medicamentos. Largo tiempo. Precoz sensación de mejoría.

TRATAMIENTO ACORTADO Y EXTRICTAMENTE SUPERVISADO (DOTS – TAES)

Dosis y Presentación de Medicamentos antituberculosos Drogas DD DB Presentación Observaciones SM < 50a > 50 años 0.75 gr. 0.5gr. 1gr. Frascos de 1 gr. Hecha la solución inyectar de inmediato Isoniacida 5mg/kilo/día 15 mg/k Comp. Blanco ranurado de 100mg. >50k y >70k adecuar por peso PZ 25 a 30 mg/k 50 mg/k Comp. Blanco de 500mg. Rifampicina 10 mg/kilo 10 mg/k Cápsula roja de 150mg. Puede teñir orina de rojo EMB 20 a 25 mg/kilo 50mg/kilo Gragea naranja de 200mg.

Drogas antituberculosas Nombre Dosis y Dosis máx. RAM Isoniazida (H o HIN) Tabl:100mg 5mg/K: 300mg/día Tox. Hepática Neuropatía periférica Alergia Rifampicina R Cáp:150mg 10 mg/K 600mg/día Pirazinamida (Z) Tabl: 500mg 15-25 DD -50DB mg/K 2000mg/día Hiperuricemia Etambutol (E o EMB) Tabl: 200mg 2500mg/día Neuritis óptica Estreptomicina (S o SM) 0.5 – 0.75 y en DB: 1 g Nefro y ototoxicidad

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO 1 PRIMARIO : Virgen a Tratamiento (VT) Con confirmación Bacteriológica Directo (+) Pulmonar Extra pulmonar 2HRZE / 4H2R2

Esquema Primario 2HRZE/4H2R2 DROGA Fase inicial Diaria 2 Meses 50 DD Fase Intermitente 4 Meses Bisemanal 32 DB Isoniacida H o HIN 300 mg (3 tabl) 5 mg/Kilo/día 800 mg (8 tabletas) 15 mg/kilo/dosis Rifampicina R 600 mg. (4 cáp) 10 mg/kilo/día 600 mg. (4 cápsulas) 10 mg/kilo/dosis Pirazinamida Z o PZ 2 g (4 tabletas) 25 mg/Kilo/día Etambutol E o EMB 1.2 g (6 Tabl) 20 mg/kilo/día

TRAT. PRIMARIO Directo (+) Fase Diaria Fase Bisem. 50 dosis 32 dosis ISONIAZIDA 300 800 RIFAMPICINA 600 600 PIRAZINAMIDA 1.500 ---- ETAMBUTOL 1.200 ---- 40 - 60 Kg 2HRZE / 4H2R2

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO 2 PRIMARIO: Virgen a Tratamiento (VT) Sin confirmación Bacteriología Directo (-) En TBC sin cavernas, no graves Pulmonar Extra pulmonar 2HRZ / 4H2R2

TRAT. PRIMARIO simplificado en BK Directo (-) Fase Diaria Fase Bisem. 50 dosis 32 dosis 2 meses 4 meses ISONIAZIDA 300 800 RIFAMPICINA 600 600 PIRAZINAMIDA 1.500 ---- 2HRZ / 4H2R2 40 - 60 Kg

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO 3 B.- SECUNDARIOS : Antes Tratados (AT) Recaídas confirmadas C+ Abandonos recuperados Con Confirmación BK(+) Hacer Cult y estudio de Sensibilidad Derivar a Poli de Broncopulmonar No olvide la copia del tarjetón

ESQUEMA SECUNDARIO (Rec-Ab) Diaria I Diaria II Bisemanal 25 dosis 25 dosis 56 dosis 1 meses 1 meses 7 meses ISONIAZIDA 300 300 800 RIFAMPICINA 600 600 600 PIRAZINAMIDA 1.500 1.500 ---- ETAMBUTOL 1.200 1.200 2.400 (*) ESTREPTOMICINA 0,75 ---- ---- 40 - 60 Kg 1HRPES/ 1HRPE/ 7H2R2E2

Esquema Secundario para AT 1SHRZE/1HRPE/7H2R2E2 DROGA Fase inicial Diaria 1 Mes 25 DD Fase Intermitente 7 Meses Bisemanal 56 DB Estreptomicina S o SM 0.75 gr. > 50 años 0.5 g Isoniacida H o HIN 300 mg (3 tabl) 5 mg/Kilo/día 800 mg (8 tabl) 15 mg/kilo/dosis Rifampicina R 600 mg (4 cáp) 10 mg/kilo/día 600 mg. (4 cáp) 10 mg/kilo/dosis Pirazinamida Z o PZ 2 gr (4 tabletas) 25 mg/Kilo/día Etambutol E o EMB 1.2 gr (6 tabl) 20 mg/kilo/día 2,4 gr. (12 tabl) 40 a 50 mg/kilo/dosis

DOSIS DE LOS FÁRMACOS ANTI TBC Diario(DD) Bisemanal DB mg / Kg mg / Kg Estreptomicina 15 15 Isoniacida 5 15 Rifampicina 10 10 Pirazinamida 25 50 Etambutol 20 50 Ethionamida 15 No útil DB Kanamicina 15 -- Ciprofloxacino 15 No útil DB

VT, AT o CT VT: Virgen a Tratamiento antiTBC, nunca antes los ha usado por más de un mes AT por Recaída: Se Notifica (ENO) como otra TBC. Requiere Tratamiento 2º (25+25+56) más largo (9 meses), y con 3 drogas (H,R,E) en la fase bisemanal AT por abandonos: No se vuelve a Notificar, es la misma TBC. Tiene más riesgo de resistencia a drogas CT: BK de Control de tratamiento. Es la BK que se toma mes a mes durante el tratamiento que está llevando el paciente Si dice CT no deben ser rechazadas en el Laboratorio, aunque no sean de buena calidad

Tarjeta de Tratamiento

Resistencia bacilar Natural : Nunca dar menos de dos drogas Secundaria a drogas o adquirida: Siempre DOTS y Asociar al menos 3 drogas Población bacilar abundante con Tratamientos irregulares Inasistencias repetidas Abandonos… Monoterapia directa o encubierta Primaria: Control de tratamiento BK y Peso mensual estricto

¿Se considera realmente un Fracaso?: BK D(+) 4º mes Inicio 1º Trato 1º mes 2º 3º 4º mes 5º 6º BK D o C(+) tomado ese mes +++ + - ++ Peso: RX: No recupera No mejora

¿Fracaso?: BK D(+) 4º mes ¿Fue un auténtico tratamiento supervisado y observado (DOTS)? ¿No recuperó peso? La RX no mejora en estos meses de tratamiento? ¿Toleró bien el tratamiento? ¿Lo vomitó? ¿Tuvo diarrea con él? Algunas veces hemos tenido BKD+ durante o después del 4º mes de tratamiento, incluso más de una, pero con cultivos negativos y RX no progresivas, con sólo grandes cicatrices que traducen esa eliminación “esporádica” de bacilos (7%), sin constituir verdaderamente un Fracaso. ¿Bacilos muertos?

¿Fracaso o eliminación esporádica?: BK D(+) 4º mes Repetir BK: BK (D), C y PS Enviar a especialista: 5763737-6 Fax Urgente a bronco: 3948381 Manteniendo el tratamiento mientras se espera Cultivo. Sospecha de Fracaso: Obliga a confirmar Fracaso con Cultivo de Koch

Costo de tratamiento Esquema primario: VT, 6 meses $ 25.000 Esquema de Fracaso 2 años DD >$1.500.000

Recaída 1º mes 2º 3º 4º 5º 6º +++ + - Inicio 1º Trato 1º mes 2º 3º 4º 5º 6º BK D o C(+) +++ + - Después a haber completado un tratamiento y después de una latencia de semanas, meses o años Aparece otra TBC Reaparece BK D(+) Generalmente vuelve a bajar de peso PLAN: Repetir BK y Confirmar con Cultivo de Koch

Recaída Notifique como Antes Tratado (AT) Es otra TBC Trate como AT: Tratamiento 2ario por 9 m Es usualmente sensible a las drogas Bacilos durmientes no se expusieron al 1º tratamiento Esencialmente se dan las mismas drogas que el 1º tratamiento, pero más largo Se aumenta a 9 meses de tratamiento

Actividades del tratamiento Cada día se notifican en duplicado, los casos nuevos (VT) y las recaídas 1 a SEREMI MINSAL y la otra al Programa TBC Serv. Hoja de traslado en duplicado, si va a otro centro de salud (1 al paciente y otra al Programa TB) Se aplican normas de traslado para completar las cohortes. Traslados y acusos de recibo se envían con copias al Programa TBC Posibilidad de solicitud de HIV a los pacientes TB

Curso clínico del tratamiento Control con una sola BK mensual Rápida negativización de la BK A los 2 días se puede tener BK D(-) 80% es negativo a los 2 meses Siempre debería ser negativa al 4º mes Mejoría de síntomas y signos Control con BK y peso cada mes Lenta mejoría de la radiografía de tórax Habitualmente se pide sólo al inicio y al final

Control de Tratamiento TBC El control del tratamiento es con una Baciloscopía al directo (BK D) mensual y ayuda el control de peso mensual (Es prescindible la RX de tórax) Si BK al Directo del 4º mes sigue (+) y la orden dice que es del 4º mes, se le hará BK D, C y Prueba de Sensibilidad en el ISP por sospecha de fracaso Cultivo de Koch al 4º mes si es que la BK al directo fuere (+) Si la TBC es cavitaria al inicio y la BK D es (+) aún al 2º mes, se pide Cultivo de Koch. Si este llega (+) se alarga las DB de 32 a 40, o sea se dan 7 meses y no 6 meses de tratamiento en total

Coordinación entre APS y otros Niveles Cada mes, enfermería envía al Servicio de Salud el informe del Programa Cada día se informan los fracasos, fallecidos y abandonos no recuperados al Programa Tuberculosis, Durante el mes de ocurridos, se realizan y envían las auditorías de abandonos, fracasos y fallecidos… Con la fotocopia de los tarjetones Confirmación de Fracasos y Recaídas con Cultivo de Koch (Compare además los pesos y las RX) Los abandonos recuperados no se vuelven a Notificar Se aplican Normas de Traslado para completar las cohortes.

Control de tratamiento Actividades de rescate de inasistentes Llame y avise si falta un solo día Anote el peso y Tome BK de CT mes a mes Llame al Programa F: 5763737, 5763736 si algo no corresponde a la Norma Técnica, aunque venga indicado por el Hospital

Criterios de Hospitalización Hemoptisis Moderada a severa RAM no resueltas en APS Comorbilidad importante Sospecha de fracaso a tratamiento conversados con especialista Fono: 5763737, 5763736 en SSMSur Casos sociales: No se hospitalizan en HBLT. Se tramita Sanatorio directamente al Fono 5762731

Consideraciones del Aislamiento del paciente Cuando a pesar del tratamiento, continúe con Baciloscopía BK D(+): Debe estar solo en una sala, o con otros pacientes tuberculosos Debe estar con la mascarilla puesta cuando sea atendido por el personal de salud Si no hay posibilidades de esto, idealmente se enviaría a tratamiento a su Consultorio (Con indicación de Estudio de Contacto) o sino al Hospital de Infeccioso (HLC)

Enfermera Debe supervisar que el tratamiento sea controlado (DOTS) La Enfermera debe registrar el tratamiento en el Tarjetón de tratamiento Debe educar al paciente de su enfermedad, tratamiento y Estudio de Contacto.

Enfermera al Alta de la Sala Al momento del alta le explicará al paciente que en su Consultorio completará el Tratamiento y el Estudio de Contacto) Debe coordinar con el Consultorio la continuidad del tratamiento

Enfermera al Alta de la Sala Al alta, le entregará sólo una de las Hojas de Traslado La otra Hoja de Traslado se envía al Programa de TBC del Servicio de Salud, junto con la copia de la Notificación Le entregará al paciente el Tarjetón del Tratamiento La enfermera debe confirmar que la última dosis entregada en el hospital, sea la del día del alta.

Al Alta: DOTS a su Consultorio No se debe hacer receta para drogas anti-TBC para después del alta No se da Tratamiento para la casa, ni por el fin de semana. También el personal de Farmacia sabe que no debe entregar drogas para el hogar.

EMPATÍA Base del éxito del PROCET Empatía = Ponerse en el lugar del otro El buen trato al paciente asegura la adhesividad al tratamiento y evita el abandono del tratamiento El éxito del control de la tuberculosis dependerá fundamentalmente del buen servicio que se preste a los pacientes. La atención oportuna, humanitaria y eficiente permitirá efectuar diagnósticos precoces y disminuir al máximo el abandono de tratamiento y los fallecidos de TBC por diagnóstico tardío.

DEFINICIÓN DE INASISTENTE ¿MENOR A 4 SEMANAS? INASISTENTE: PACIENTE QUE FALTA A UNA DOSIS EN FASE DIARIA O BISEMANAL INASISTENCIA: PERÍODO EN EL CUAL DEBEN REALIZARSE TODAS LAS ACCIONES DE RESCATE DE INASISTENTES Plan: Recuperar y completar las dosis que le faltan

DEFINICIÓN DE ABANDONO ES LA INASISTENCIA CONTINUADA A TRATAMIENTO, EN ETAPA DIARIA O BISEMANAL, POR MÁS DE 4 SEMANAS.

Score de riesgo de abandono al Tratamiento antituberculoso Alcoholismo: 10 puntos Sin previsión: 15 puntos Vive solo: 20 puntos Drogadicción: 25 puntos Abandonos anteriores: 35 puntos Alto riesgo: 45 y más puntos Mediano: 25 a 44 puntos Bajo riesgo: Menos de 25 puntos

Conducta ante el Abandono Al Recuperar, lo 1º ES TOMAR LA BK Si la BK al Directo llega (+) Reiniciar tto desde cero, como AT 2º (Por 9 meses) Si la BKD llega (-) se maneja como inasistente recuperado; se continúa con el esquema que estaba usando y sólo se completan las dosis que le faltan Si usaba 1º (Completar las 50DD+32DB) Si estaba antes con tto 2º (Completar 25+25+56)

3º ejercicio ¿Qué porcentaje de sus pacientes completaron su tratamiento (CC) en el semestre?  85%  90% Cuántos fallecieron… ¿con o sin tratamiento? ¿El paciente se fue con su “Hoja de Traslado” y envió la copia al Programa de TBC del Servicio de Salud? ¿Recibió “acuso de recibo” de los pacientes que trasladó? Cuántos abandonaron tratamiento ¿Cuántas acciones de rescate efectuó en la fase de “inasistente” ¿Querrá hacer el tratamiento en Sanatorio?

Acuso de Recibo de Paciente TBC SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO SUR DTS. PROGRAMA DE TBC RECIBO DE PACIENTE REFERIDO DE OTRO ESTABLECIMIENTO Recibí paciente: ___________________________________________________RUT:_______________ Procedente de: ____________________________________________________ Fecha de Notificación: Lugar de Notificación: Diagnóstico o tipo de Tuberculosis (Órgano): Confirmación con: Es VT: o es AT por abandono __________ o AT por recaída:_______ Que continuará tratamiento en nuestro servicio de salud: Centro de salud o consultorio: ___________________________________ Hospital: ____________________________________________________ Fecha de recepción del paciente: _________________ Probable fecha de alta: _________________________ Envíe este recibo al Programa de TBC SSMS o al fax: 5763726 Enfermera encargada Programa TBC

Resumen Tratamiento Primario (Tto 1º) Se usa en Casos Nuevos Vírgenes a tratamiento (VT) Tto 1º: Confirmados bacteriológicamente o en casos graves aunque no estén confirmados bacteriológicamente Tratamiento Primario simplificado (Tto 1ºs) Se usa en Casos Nuevos (VT) de Tuberculosis sin confirmación bacteriológica (BKD(-) y C(-) Siempre que no sea cavitaria ni grave Tratamiento Secundario (Tto 2º) Se usa en Recaídas y Abandonos recuperados con baciloscopía (+) Retratamiento Normado Fracaso: Concepto Bacteriológico (BK sigue (+) al 4º mes de Tratamiento abreviado) Cuando se debe a MDR y la Prueba de Sensibilidad lo confirma, se deja Retratamiento Normado, con drogas de 2º línea

ITC a Bronco pulmonar Enviar con copia del tarjetón de tratamiento o fax Fechas y resultados de las BK D y C Peso de ingreso Placas de RX de tórax

Criterios de derivación Para estudio de duda diagnóstica o sospecha de TBC clínica-Radiológica con BK(-) Hospitalización en Infeccioso (HLC) debido a comorbilidad severa, para terapia de mayor complejidad o RAM grave Probable Multiresistencia o Fracaso de Tratamiento BK D (+) aún al 4º mes ¿MR? Solicitar cultivo para confirmarlo Manejo de pacientes crónicos de grado severo o avanzado. (Solicitud de jubilación) Hospitalización en Sanatorio debido a caso social. Fono 5762731

Licencia médica en TBC Patología recuperable Etapa de contagiosidad o CEG Durante las dosis diarias (DD) En caso de complicaciones u hospitalizaciones

Vale la pena completar siempre el estudio de los contactos 1 a 2% de los contactos van a tener una TBC activa 1% = 1.000/100.000 (tasa TBC Chile = 13) Pesquisa activa a este grupo tiene mayor rendimiento Una BK de 78 resulta (+) entre los contactos BK a todos los SR RX a todos Y además, PPD a los menores de 15 años

RIESGO DE INFECCION EN CONTACTOS 3:10 3:20 4:30 (“ BASES EPIDEMIOLOGICAS DEL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS”)

REGISTRO

REGISTRO ESTUDIO DE CONTACTO COMPLETO 118

4º ejercicio ¿Se censó a >90% de los contactos de TBC intradomiciliarios? De los casos índice con TBC Pulmonar bacteriología (BKD o C+) De los menores de 15 años enfermos de TBC ¿Se completó el estudio de todos los contactos con al menos BK a los SR y RX de tórax? ¿Todos los niños contactos se evaluaron con broncopulmonar infantil?

Jubilación en TBC: 3 Exámenes Secuelados de TBC o con LCFA grave CVF o VEF1 menor de 50% a pesar de haber completado tratamiento antiTBC Insuficiencia respiratoria permanente Corazón pulmonar Espirometría Saturometría o gases arteriales RX de tórax

Coordinación con el Nivel Secundario del Servicio de Salud EU Jenny Ansieta Donoso jenny.ansieta@redsalud.gov.cl QF Patricia Cantillana Laboratorio de Koch Dra. Paulina Ramonda Celedón paulina.ramonda@redsalud.gov.cl TBC: 5763737, 5763736 Fax: 5763726 FonoFax Laboratorio Koch: 5768593-3948454