Tema 18: Disfunciones fisiológicas relacionadas con factores mentales y del comportamiento. Trastornos del control de los impulsos: Anorexia y Bulimia. Clínica y tratamiento. (Modificado de: Avances en Trastornos Conducta Alimentaria. García – Camba, E; Saiz, J , 2001)

Los TCA en la actualidad Los TCA son enfermedades importantes en cuyo desarrollo intervienen: Desarrollo de la personalidad Alteraciones del entorno familiar Posible sensibilidad genética o biológica Ambiente sociocultural (abundante comida / obsesión por delgadez) Los TCA son un grave problema sanitario por: Prevalencia creciente Evolución encronizada Frecuente complicaciones médica que perpetúan la enfermedad Presentación en formas clínicas enmascaradas Requieren tratamiento multidisciplinar costoso Riesgo cierto de mortalidad alta

Definiciones de los TCA Anorexia Nerviosa Es TCA grave caracterizado por el rechazo a mantener el peso en los valores mínimos normales. + Alt. de la percepción de la forma y peso corporal. Bulimia Nerviosa Es TCA caracterizado por la aparición de episodios recurrentes de voracidad (“Atracones”), seguidos de conductas compensatorias inapropiadas (Purgantes: vómitos autoprovocados, laxantes, diuréticos. No purgantes: ayuno, ejercicio excesivo). + Alt. de la percepción de la forma y peso corporal.

La etiopatogenia de los TCA Variables genéticas: Familiares con TCA Mayor incidencia en gemelos Variables biológicas: Metabolismo de la serotonina (niveles disminuidos tanto en AN como en BN) Variables psicológicas En AN: Familias competitivas, orientadas al éxito y relaciones rígidas. Variables socioculturales En AN y BN: Elevada influencia social (familiar) y cultural. En AN: Búsqueda estereotipo social de éxito femenino. Mayor incidencia en profesiones con necesidad de peso bajo (bailarinas, modelos, deportistas).

Epidemiología y características sociodemográficas de los TCA Prevalencia: Aumentada en BN hasta 4 veces mas que AN AN = 0.5 a 1.5 % BN = 1 a 3 % Sexo: 85 % mujeres 15 % hombres Nivel educativo: En AN mas que BN las pacientes muestran un buen rendimiento intelectual Edad: AN = 15 a. BN > 20 a. Clase social: Creciente uniformidad en su distribución Muchas BN han sido antes AN

Clínica de los TCA Alteraciones de la conducta Alteraciones cognitivas Trastornos psicopatológicos Complicaciones médicas

1.- Alteraciones de la conducta ANOREXIA NERVIOSA Frecuente exceso peso en niñez o preocupación excesiva de la madre por el peso. Comenzando el cuadro por algún comentario crítico. Pérdida de peso autoinducida por conducta ingestiva anómala Pérdida peso mayor 15% para edad y talla IMC < 17.5 Se autoimpone dieta rigurosa con restricción alimentos alto contenido calórico (extendiéndose a todos). Se preocupan por determinadas partes del cuerpo (nalgas, muslos, abdomen). Preocupación constante por su peso + Alt. Ritmo comidas (comen solas o la esconden) + Conductas para adelgazar (vómitos). Tipo restrictivo = se pierde peso por dita, ayuno o ejercicio excesivo. Tipo compulsivo = atracones seguidos de vómitos, laxantes, diuréticos o enemas para controlar peso. Pueden alternarse ambos tipos El tipo compulsivo aparece en los seis primeros meses tras inicio enfermedad BULIMIA NERVIOSA Sintomatología siempre marcada por episodios recurrentes ingesta voraz (“Atracones”) / pérdida control. Estos episodios generan culpa y autodesprecio (depresión), generando mecanismos compensadores diferentes en los dos subtipos de BN: Tipo purgativo = Vómitos, laxantes, diuréticos o enemas, Tipo no purgativo = Ayuno o ejercicio extremo Miedo morboso a engordar

2.- Alteraciones cognitivas Tendencia a la generalización exagerada. “Si los hidratos de carbono me engordan no debo comerlos jamás” Dar excesiva importancia a las consecuencias negativas. “Si gano un solo Kg. Perderé todo el control sobre mi peso”. Tendencia al pensamiento polarizado o dicotómico. “Si no controlo del todo mi alimentación, no la podré controlar en absoluto”. Ideas de autorreferencia. “Cuando como todo el mundo me mira” Sentirse poco valiosa (autoestima baja). Pensamiento mágico (supersticiones, …).

3.- Trastornos psicopatológicos Mas importantes en la AN Alteraciones en percepción imagen corporal (Dismorfofobia). Vinculadas a preocupación persistente por Ingesta – Peso – Figura. Ansiedad de carácter fóbico (“Miedo morboso a engordar”): Núcleo central patogenia Anorexia. Acentuación de rasgos obsesivo – compulsivos. Alteraciones afectivas (Depresión). Insomnio Conciencia de enfermedad ausente (marcada en los comienzos evolutivos). Tendencia a manipular el entorno. Reiteración en conductas de engaño Aislamiento social. La BN se asocia más a otros Trastornos Psiquiátricos

4.- Complicaciones médicas Tanto en AN como en BN son resultado de: Perdida de peso + Desnutrición + Conductas de purga Metabólicas y endocrinas: Hipotermia y deshidratación; Hipopotasemia; Hipoglucemia; Amenorrea; Retraso en pubertad y crecimiento; Alteración de ejes HPT – HPF – Adrenal e HPT – HPF – Gonadal. Cardiovasculares: Hipotensión; Bradicardia; Arritmia. Neurológicas: Seudoatrofia cerebral; Neuritis periférica. Renales: Insuficiencia renal aguda y crónica. Hematológicas: Anemia normocrómica – normocítica o ferropénica. Gastrointestinales: Esofagitis (Vómitos); Hematemesis; Función hepática alterada. Las complicaciones médicas en la BN pueden ser menos grave al perder menos peso, y se derivan más de las conductas compensatorias

Diagnóstico y Diagnóstico diferencial AN: Diagnóstico clínico Diagnostico dif: Con cuadros somáticos caracterizados por pérdida de peso en jóvenes Linfomas Cuadros gastrointestinales T. Depresivos; T. Ansiedad; T. Dismorfico corporal; Esquizofrenia BN: Diagnóstico clínico Diagnóstico dif: Mayor dificultad por deterioro físico menor en los comienzos. T. gastrointestinales que cursan con vómitos repetidos. T. depresivos. Hiperfagia de causa orgánica neurológica (S. Kleine – Levin).

Personalidad y TCA La alteración de la Personalidad puede ser: Un factor predisponente. Una complicación. Una influencia patoplástica. Una entidad independiente del TCA.

Personalidad y TCA Relacionada con Personalidad Narcisista u Obsesiva. ANOREXIA NERVIOSA BULIMIA NERVIOSA Relacionada con Personalidad Narcisista u Obsesiva. En la AN restrictiva típica: Baja Búsqueda N. Alta Evitación Daño Alta Dependencia Recompensa Relacionada con Personalidad Límite En la BN con independencia del subtipo: Alta Búsqueda N. Baja Evitación Daño Alta Dependencia Recompensa. Todos los estudios coinciden: Alta Impulsividad. Baja Autoestima

Evolución y pronóstico AN: Del 50 al 60 % recupera peso normal. 20 % mejora pero con peso mas bajo. Otro 20 % se cronifica. Cerca del 5 % se vuelven obesas. 6 % mueren por inanición o suicidio. Mal pronóstico = Inicio tardio; Curso prolongado antes de tto; Complicación por conducta purgante (vómitos, laxantes); Pérdida de peso extrema (35% por debajo del ideal) BN: Su curso es oscilante (hay síntomas en periodos de mejoría). El pronostico es mejor que en AN, salvo en el tipo purgativo y con alta impulsividad. La gravedad se asocia a secuelas de conductas purgativas (desequilibrio electrolítico; esofagitis; amilasemia)

Tratamiento Asegurar estado nutricional adecuado y en su caso revertir amenorrea. En principio ambulatorio Alternativamente hospitalario si: Pérdida extrema de peso Complicaciones médicas graves Riesgo de suicidio Descompensación de relaciones familiares Psicoterapia (Cognitivo – Conductual) Contrato de contingencias (Aceptación compromiso de peso) Mejorar autoestima y percepción corporal Terapia familiar ISRS: Fluoxetina a altas dosis (Eficaz en BN y no en AN) Los IMAOs no deben usarse ni en BN ya que requieren dieta especial RECUPERACIÓN PONDERAL NO SINÓNIMO DE CURACIÓN

Trastornos del sueño Disfunciones sexuales

Trastornos no orgánicos del sueño Trastornos del sueño en los que las causas emocionales son un factor primario: Disomnias: trastornos primariamente psicógenos en los que la alteración predominante consiste en la afectación de la cantidad, calidad o duración del sueño, debido a causas emocionales Insomnio no org,: Conciliación; Mantenimiento; Précoz Hipersomnia no org. Trastorno no org. del ciclo sueño – vigilia. Parasomnias: trastornos episódicos durante el sueño, los cuales durante la infancia están relacionados por lo general con las fases del desarrollo del niño, mientras que en la madurez son fundamentalmente psicógenos: Sonambulismo Terrores nocturnos Pesadillas

Disfunciones sexuales no orgánicas Ausencia o perdida del deseo sexual. Rechazo sexual y ausencia de placer sexual. Fracaso de la respuesta genital. Disfunción orgásmica. Eyaculación precoz. Vaginismo. Dispareunia. Impulso sexual excesivo.

Trastornos de la inclinación sexual: PARAFILIAS