Interacciones entre los antibióticos utilizados en el tratamiento de las infecciones urinarias y la warfarina Fischer HD, Juurlink DN, Mamdani MM, Kopp A, Laupacis A. Hemorrhage During Warfarin Therapy Associated With Cotrimoxazole and Other Urinary Tract Anti- infective Agents: A Population-Based Study. Arch Intern Med 2010; 170: AP al día [ ]

AP al día [ ] Antecedentes En los últimos años ha aumentado el número de pacientes que están en tratamiento anticoagulante oral, especialmente entre las personas de edad avanzada. Uno de los problemas más importante de estos fármacos son las interacciones con otros medicamentos, especialmente para las enfermedades agudas. Tras las infecciones respiratorias, las infecciones del tracto urinario (ITU) son las más frecuentes en este grupo de edad. El tratamiento antibiótico puede alterar la flora bacteriana intestinal, con lo que se puede alterar la acción de los anticoagulantes orales.

AP al día [ ] Objetivos Estudiar el riesgo de hemorragia digestiva alta (HDA) en pacientes tratados de forma concomitante con: –warfarina y –antibióticos utilizados en el tratamiento de las UTI, prestando especial atención al cotrimoxazol.

AP al día [ ] Diseño (1) Estudio de casos y controles. El estudio se llevó a cabo utilizando las bases de datos poblacionales generadas por la atención sanitaria pública del estado de Ontario (Canadá). Se identificaron todas las personas >65 años que habían sido tratadas con warfarina >180 días. Posteriormente se identificaron y se utilizaron como casos los pacientes que habían ingresado por una HDA. Para cada uno de ellos se seleccionaron hasta 10 controles apareados por edad y sexo. Se excluyó a los casos y los controles que había sido dados de alta en los 30 días anteriores a la fecha índice.

AP al día [ ] Diseño (2) La variable de interés fue la prescripción de cotrimoxazol en los 14 días anteriores a la fecha índice. También se recogió información sobre la prescripción de otros antibióticos utilizados en el tratamiento de las ITU, como ciprofloxacino, amoxicilina, ampicilina, norfloxacino y nitrofurantoína. Se excluyó a los que se les había prescrito al mismo tiempo que otros productos para la erradicación del H. pylori. Como trazador, se recogió también información sobre la prescripción de antibióticos oculares (para los que se consideró que era imposible que se asociasen a un mayor riesgo de hemorragia).

AP al día [ ] Resultados (1) Se identificaron pacientes en tratamiento con warfarina (más de personas-año de observación). Se les prescribió alguno de los antibióticos de interés al 34% de los participantes (el 7,2%, cotrimoxazol). Se identificaron pacientes como casos que habían presentado una HDA. Un 10% de los casos fallecieron durante el ingreso. Edad media de los participantes: 80 años. Un 52% eran varones.

AP al día [ ] Resultados (2) Los casos tenían más antecedentes de hemorragias gastrointestinales y de otras localizaciones, más antecedentes de ingresos y tomaban más medicamentos que los controles. AntibióticoOR (95%) Cotrimoxazol3,84 (2,33 a 6,33) Amoxicilina o ampicilina 1,37 (0,92 a 2,05) Ciprofloxacino1,94 (1,28 a 2,95) Nitrofurantoína1,40 (0,71 a 2,75) Norfloxacino0,38 (0,12 a 1,26) AB oculares0,99 (0,50 a 1,93) Odds ratio ajustada (OR) de HDA en relación con la prescripción de antibióticos en las dos semanas previas al episodio hemorràgico.

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que la prescripción de cotrimoxazol a pacientes ancianos en tratamiento con warfarina se asocia a un mayor riesgo de HDA, por lo que, si es posible, se debe prescribir un tratamiento alternativo.

AP al día [ ] Comentario (1) La hemorragia es el principal efecto indeseable de los tratamientos anticoagulantes en general y, en particular, de los tratamientos con antagonistas de la vitamina K. Se estima que el tratamiento con anticoagulantes orales se asocia con un exceso de 3-5 casos de hemorragias graves por cada pacientes tratados durante un año. Los principales factores de riesgo son: –intensidad del tratamiento anticoagulante, –características de los pacientes (edad avanzada, polifarmacia, antecedentes de hemorragia, polimorfismos del citocromo P450 CYP2C9, y –fármacos que interactúan con los anticoagulantes.

AP al día [ ] Comentario (2) Existe la creencia de que las interacciones con los anticoagulantes orales son frecuentes y graves. Sin embargo, la literatura sobre el tema se basa en estudios de baja calidad metodológica. En una revisión sistemática se encontraron niveles de evidencia suficientes para las interacciones recogidas en la siguiente tabla.

AP al día [ ] Comentario (3) PotenciadoresInhibidoresSin efecto AntibióticosMuy probable Cotrimoxazol Eritromicina Fluconazol Isoniacida Metronidazol Miconazol Griseofulvina Nafcilina Rifampicina Enoxacino ProbableCiprofloxacino Itraconazol Tetraciclina DicloxacilinaKetoconazol AntiinflamatoriosMuy probable Fenilbutazona Piroxicam Diflunisal Ketorolaco Naproxeno ProbableParacetamol Dextropropoxifeno Ibuprofeno Ketoprofeno

AP al día [ ] Comentario (4) PotenciadoresInhibidoresSin efecto SNCMuy probable Alcohol (hepatopatía) Barbitúricos Carbamacepina Clorodiacepóxido Alcohol Fluoxetina Nitracepán ProbableHidrato de cloral Fenitoína DicloxacilinaKetoconazol CardiovascularMuy probable Amiodarona Clofibrato Propafenona Propanolol Sulfinpirazona ColestiraminaAtenolol Bumetanida Felodipino Metoprolol Moricicina ProbableQuinidina Simvastatina AAS

AP al día [ ] Comentario (5) PotenciadoresInhibidoresSin efecto DigestivoMuy probable Cimetidina Omeprazol SucralfatoAntiácidos Famotidina Nizatidina Ranitidina ProbableDisulfiram MisceláneaMuy probable Alimentos y alimentación enteral ricos en vitamina K Consumo elevado de aguacates ProbableTamoxifeno Esteroides anabólicos Vacuna antigripal

AP al día [ ] Comentario (6) Los resultados de este estudio son coincidentes con los de la revisión, por lo que parece válida la conclusión de los autores de evitar el cotrimoxazol y el ciprofloxacino en el tratamiento de las infecciones urinarias en ancianos tratados con anticoagulantes orales.