USO DE CUESTIONARIOS EN LA PRACTICA CLINICA DE “EPOC” Dr. Ricardo Sepúlveda M rsepulveda @minsal.cl Dpto Enfermedades no transmisibles DIPRECE MINISTERIO DE SALUD TALCA 2014

Enfoque de la terapia de EPOC Debe considerar: Riesgo inhalatorio en especial TABACO Comorbilidades SINTOMAS ESPECIFICOS DE CADA UNO Requerimientos de terapia PARA ELLOS Enfoque de la terapia de EPOC RESULTADOS orientados al PACIENTE PATIENT reported OUTCOMEs (PROs) TALCA 2014

EPOC Hechos de la causa…. La mayoría de los pacientes son manejados ambulatoriamente por médicos generales. Su prevalencia va en aumento, asociado al riesgo inhalatorio y envejecimiento . Continúa sub diagnosticada y sub tratada Hay una reducida utilización del espirómetro Pobre correlación entre VEF1 post BD y otros parámetros clínicos. EPOC Hechos de la causa…. TALCA 2014

Pobre correlación entre disnea y VEF1 Shortness of breath (BDI) Lung function (FEV1) 10 8 6 4 2 20 30 40 50 60 70 80 90 y=3.3 + 0.047 x R=0.36 In COPD patients with lung hyperinflation at rest, the bronchodilating action of tiotropium leads to improved airflow characteristics of the respiratory system, the beneficial consequences of which include a reduction in of hyperinflation. Although TLC was reduced as well as FRC and RV, the magnitude of the reduction was much less. Thus inspiratory capacity increased, suggesting that patients have an increased reserve for volume expansion, and therefore will be in a better position to accommodate the increased ventilatory requirements during exertional activities. TALCA 2014 Mahler D. J Chron Obstr Pulm Dis. 2004;1:165-172 4

¿Qué se utiliza para evaluar al paciente con EPOC? (PROs) Score de Disnea del MRC Indice de Disnea trasicional Scala de Borg de percepción de disnea ICFS CASA-Q Escala visual análoga Escala de Bienestar SGRQ CRQ CCQ Indice de exacerbaciones CAT Espirometría –VEF1 Test de ejercicio máximo Test de tolerancia submáxima Test de consumo de O2 BODE BODEm GOLD etapificación TALCA 2014

EL VEF 1 AISLADO,NO REPRESENTA LOS MULTIPLES COMPONENTES QUE PERCIBEN LOS PACIENTES -DISNEA -LIMITACIONES VIDA DIARIA -ESTADO DE SALUD -CAPACIDAD DE EJERCICIO -ESTADO DE ANIMO -FATIGA TALCA 2014

Distribución poblacional ECLIPSE N=2138 CLASIFICACION GOLD GOLD II GOLD III GOLD IV N 945 900 293 Edad (años) 63 +/- 7 64+/- 7 62 +/- 7 VEF post BD 63 % 40% 25% BODE 1,6 4 5,7 Enfisema% 63 82 92 Disnea>2(MRC) 59% 80% Selección de Sintomaticos tabaquicos criterio funcional La edad es igual estadio I ya tiene enfisema tac mas del 60% TALCA 2014 NEJM 2010 ;363,12, 1128

Heterogeneidad de declinación pulmonar TALCA 2014 Am J R esp Cr Car Med 2011 184; 1015-21

Estado de salud Los cuestionarios deben incluir los 16 dominios Cuestionarios pueden centrar el manejo de los pacientes en sus necesidades FUNCION FISIOLOGICA SINTOMAS DETERIORO DE LA FUNCIONALIDAD CALIDAD DE VIDA Estado de salud Los cuestionarios deben incluir los 16 dominios TALCA 2014

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Problemas con PROs NECESIDAD DE DEFINIR “ LIMITES CONCEPTUALES” Ej : No hay definición de actividad física…. TALCA 2014

LOS PACIENTES EPOC LEVES Y MODERADOS PRESENTAN UNA DECLINACIÓN FUNCIONAL Y UNA TASA DE HOSPITALIZACION DE ACUERDO A LA PRESENCIA DE SINTOMAS RESPIRATORIOS TALCA 2014

Cuestionarios orientados al paciente Destinados a mejorar y optimizar la relación médico paciente, identificando aspectos relevantes que lo afectan. Síntomas ; presencia y magnitud Estado de salud en diferentes aspectos (dominios) Calidad de Vida Diseñados originalmente para ser usados en investigación. Inicialmente muy complejos TALCA 2014

Cuestionarios orientados al paciente Permiten estudios comparativos entre poblaciones Evalúan cambios en corto y largo plazo Cuantifican impacto terapéutico TALCA 2014

Cuestionarios orientados al paciente Deben cumplir criterios de: Reproducibilidad Sensibilidad Consistencia interna Confiabilidad ( relación con standard definido) DEBEN SER VALIDADOS PARA EL IDIOMA TALCA 2014

FATIGA Sigue en frecuencia a la disnea MENTAL FISICA Se asocia con la C de V y la limitación funcional I C F S Identify Consecuences Fatige Scale Cuestionario autoaplicado TALCA 2014

I C F S Sensación de fatiga Sensación de vigor Impacto en la concentración Impacto en la energía Impacto en actividades de la vida diaria I C F S TALCA 2014

Cuestionario para evaluar TOS, EXPECTORACION y su impacto CASA-Q Correlaciona con SGRQ ; SF-36 Respir Med 2008 102 (11); 1545-55 TALCA 2014

CCQ Clinical COPD Questionaire Referido a la semana anterior ( 0=bien 6= muy mal) 10 items en 3 dominios Disnea Tos Expectoración Sentirse deprimido Sentirse preocupado por la respiración Limitación de las actividades diarias Promedio de la sumatoria de todos los items <1 pto= aceptable ; 1-<2= aceptable EPOC III y IV 2-<3 = inaceptable ; => 3 = salud muy inestable TALCA 2014

CCQ x SEGUIMIENTO A 5 AÑOS N= 1548 EPOC 34-75 años CAP y Hospitales Int Journal COPD 2012 2:7 833-842 TALCA 2014 P<0001

Score CCQ y sobrevida * p<o,oo1 <1 1-<2 2-<3 =>3- TALCA 2014

CAT COPD Assestment Test Evaluación actual entre MRCm y SGRQ DISNEA >----------- Calidad de Vida ¿cómo incorporarla a la práctica diaria? Evaluaciones compuestas ; BODE Categorías GOLD (Síntomas / VEF1/exacerbaciones) CAT COPD Assestment Test TALCA 2014

TALCA 2014

Desarrollado para ser rápido y fácil de aplicar CAT COPD Assestment Test Desarrollado para ser rápido y fácil de aplicar CUESTIONARIO DE 8 ITEMS DISEÑADO PARA EVALUAR IMPACTODE LOS SINTOMAS DE COPD EN EL ESTADO DE SALUD TALCA 2014

CAT y evaluación de exacerbaciones de EPOC Score CAT N= 161 Am J Respir Crit Care Med 2012 185 (11) TALCA 2014

Tiempo X para aplicar cuestionarios Minut. Tiempo X para aplicar cuestionarios TALCA 2014 COPD 2012; 9(1) 12-15

Pacientes que necesitan ayuda % Pacientes que necesitan ayuda TALCA 2014 COPD 2012; 9(1) 12-15

Score CAT en EPOC estable TALCA 2014

Relación entre score de CAT TALCA 2014

Aún cuestionarios simples y confiables requieren de incentivos y organización para su aplicación en la práctica diaria Se necesita de mas investigación que demuestre su impacto en estas condiciones . No hay dudas que nos han mostrado una vertiente de nuestros pacientes que no valorábamos. TALCA 2014

I’m OK but I can’t walk up the stairs without losing my breath Doctors and patients need to speak the same language to have a common understanding, and thus manage COPD optimally I’m fine, I think How are you? I’m OK but I can’t walk up the stairs without losing my breath Improving dialogue between patients and physicians, whereby both are speaking the same language, is crucial to help patients communicate the impact of their disease, facilitating a common understanding, and thus assisting in improving the management of COPD. A survey of 121 patients with asthma or COPD highlighted the need for information about diagnostic tests, prognosis and long-term use of medication. In addition, patients wanted more written information about their disease, and one-third of patients wanted more participation in decisions about their treatment.1 1. Koning et al. J Asthma 1995;32(5):355–363. TALCA 2014

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Que …NO ES CAT NO es una herramienta diagnóstica Puede ser utilizado junto a otros métodos de evaluación FP Historia de exacerbaciones Tolerancia a la terapia Evaluación del tabaquismo Un marcador de severidad de la enfermedad “ per se” Un marcador del ‘control’ de EPOC Una guia para que los médicos tomen en forma específica, decisiones e indiquen terapia The CAT will not be used to diagnose COPD, it is not intended to replace spirometry and will not measure disease control or severity. It will help to optimise the management of COPD by facilitating fact-based dialogue between physician and patient, to ensure they gain an understanding of disease impact. The CAT should be used in conjunction with other clinical assessments, such as lung function tests, exacerbation history, tolerance of therapy and smoking assessment. TALCA 2014

Uso de CAT en la práctica… Rápido y simple de contestar Completado por el paciente – no determina un trabajo adicional para el médico Puede completarse: En la casa En la sala de espera Durante la consulta Pero NO después de ella The CAT is a quick and simple questionnaire that should be completed by the patient either at home, in the waiting room or during consultation. There is no additional work required by the physician. TALCA 2014

Muchas gracias por su atención Ricardol.sepulveda@yahoo.com TALCA 2014