REANIMACION Y TRANSPORTE NEONATAL Andrea Parra Buitrago Residente de pediatría

Epidemiología 10% requerirán algún tipo de apoyo en el momento del nacimiento -1% requerirán medidas avanzadas de reanimación Problemas respiratorios  principal etiología de paro neonatal 19% de muertes neonatales a nivel mundial En el mundo 300.000 nacimientos al día < del 10% de los neonatos requieren reanimación. 1% requiere soporte ventilatorio y reanimación avanzada. Principalmente RN < 1500 g. 98% de las muertes ocurren en países en vías de desarrollo. Mayor riesgo es el primer día de vida. Neonatal Resuscitation, AHA -Pediatrics 2010

Generalidades Periodo critico de transición entre vida intrauterina y extrauterina

Fundamental Anticipación Preparación Antecedentes prenatales y perinatales Antecedentes maternos Hallazgos en ecografía gestacional Preparación Personal y el equipo adecuado La cesárea realizada con anestesia regional entre la semana 37 y 39 sin factores de riesgo antenatales demostrados no aumenta el riesgo de requerir intubación al compararlo con el parto vaginal

Reanimación neonatal Al evaluar un recién nacido debemos tener en cuenta 3 aspectos esenciales: Embarazo a término ? Llanto o respiración espontánea? Buen tono muscular? NO = INTERVENCION Neonatal Resuscitation, AHA -Pediatrics 2010

El Minuto de Oro = Tiempo para completar los primeros pasos Si la respuesta es “No” Realizar una o mas de las siguientes categorías de acción: Primeros pasos de estabilización Ventilación Compresiones torácicas Administración de Epinefrina y/o expansores de volúmen. El Minuto de Oro = Tiempo para completar los primeros pasos

Reanimación neonatal Minuto de ORO Evaluación cada 30 segundos Frecuencia cardíaca Frecuencia respiratoria Estado de oxigenación (pulso-oximetría/color) Pulsooximetria MSD (peductal) nivel de saturacion Evaluar 2 características vitales: Respiraciones Apneas, jadeo o respiración no elaborada. Frecuencia Cardiaca < 100 latidos por minuto. Medir por auscultación del pulso precordial. Pulso umbilical = solo si es palpable. Una vez se establece la ventilación con presión positiva u O2 suplementario: Pulso-oximetría: permite medición continua. Intervención Evaluación Neonatal Resuscitation, AHA -Pediatrics 2010

Reanimación neonatal PASO INICIAL PARA TODOS Posicionar Secar Estimular Suministrar calor Neonatal Resuscitation, AHA -Pediatrics 2010

Reanimación neonatal EVALUO FC -100 Jadeo o apnea VPP Neonatal Resuscitation, AHA -Pediatrics 2010

Reanimación neonatal EVALUO FC -60 Etiología claramente cardiaca= 15:2 COMPRESIONES Relación 3:1 Neonatal Resuscitation, AHA -Pediatrics 2010

Reanimación neonatal EVALUO FC -60 Acceso vascular Adrenalina bolo 0.1 – (0.3) ml/k Sln 1- 10.000 cada 3 – (5) min Expansor de volumen: 10cc/k Medicamento Neonatal Resuscitation, AHA -Pediatrics 2010

Cateterismo umbilical

No llora, está flácido y cianótico Intubación No llora, está flácido y cianótico Indicaciones: Aspiración endotraqueal en recién nacido meconiado no vigoroso Si la ventilación con bolsa y mascarilla es ineficaz o prolongada Secuencias de reanimación avanzada Circunstancias especiales: hernia diafragmática Intubación y succión directa de la tráquea en neonatos vigorosos. No ha demostrado disminución de la mortalidad o de la incidencia del SAM. Neonatal Resuscitation, AHA -Pediatrics 2010

Introducir el TOT = Peso en Kg + 6 Intubación Introducir el TOT = Peso en Kg + 6 Uso de máscara en +2.000 g o +34 semanas de EG No dispositivo disponible o intubación fallida Peso TOT No. -1000 gr 2.5 1000 – 2000gr 3 2000 – 3000 gr 3.5 +3000 gr 3.5 - 4 Considerar su uso cuando la máscara facial no logre las metas oximétricas y no sea posible la intubación. No utilizar en: Neonatos con líquido meconiado. Durante las compresiones cardiacas Durante la administración de medicaciones intratraqueales. Neonatal Resuscitation, AHA -Pediatrics 2010

Intubación

Están indicadas si la FC es < 60, a pesar de una adecuada ventilación por 30 segundos. Siempre asegurar primero una adecuada ventilación antes de iniciar las compresiones cardiacas. Se realizan en el 1/3 inferior del esternon con una profundidad de 1/3 parte del diámetro AP. PIP 20 PEEP 5

Detener maniobras Edad gestacional -23 semanas o -400gr (Limite de viabilidad) Anencefalia Algunas anomalías cromosómicas incompatibles con la vida como trisomía 13 En recién nacido sin una frecuencia cardíaca detectable, a pesar de adecuada secuencia de reanimación por 10 minutos Neonatal Resuscitation, AHA -Pediatrics 2010

Cuidados post reanimación Traslado a UCIN Monitorización completa y continua Determinar O2 Suplementario de acuerdo a saturación y gases (caliente y humidificado) Sonda orogástrica Requerimientos basales cubiertos ºPA y estado ácido base Normoglicemia Hipotermia inducida (33,5 ° C a 34.5 ° C) en RN con EHI mayores de 36 semanas Neonatal Resuscitation, AHA -Pediatrics 2010

Limpiar la Vía Aérea Liquido amniótico Claro Meconio La succión inmediatamente al momento del parto debe ser reservada solo para (Evidencia IIb): Neonatos con obstrucción obvia para la respiración espontánea Neonato que requiera ventilación con presión positiva La aspiración de la nasofaringe induce Bradicardia Recomendación Actual (Falta de Evidencia): Intubación y aspiración traqueal directa en neonatos no vigorosos con líquido amniótico teñido de meconio

Medición de la Necesidad de Oxígeno Evidencia: Los niveles de oxigeno en sangre de los neonatos sin compromiso no alcanzan los valores normales extrauterinos hasta aprox. 10 minutos después del nacimiento. Oxihemoglobina permanece en un rango de 70-80% en los primeros minutos = Apariencia de Cianosis. La Oxigenación es un punto clave en la Reanimación La hipo o la hiperoxigenación es peligrosa para el neonato

Saturación O2 Objetivo luego del Nacimiento Utilidad actual de los PO Pulso-Oximetria Saturación O2 Objetivo luego del Nacimiento Utilidad actual de los PO Solo son útiles luego de 1er a 2do minuto de vida. Requieren un buen gasto cardiaco y piel seca. Se recomienda (Evidencia I): Cuando de supone necesidad de reanimación antes del parto. Ventilación con Presión Positiva. Cianosis persistente. Suministra O2 complementario Tiempo SaO2 1 min 60-65% 2 min 65-70% 3 min 70-75% 4 min 75-80% 5 min 80-85% 10 min 85-95% 2 metanálisis demostraron que. Es mejor iniciar la reanimación con O2 ambiente (aire) que con O2 al 100%. Iniciar administración de O2 si la oximetría es menor del rango establecido para el percentil de tiempo. Se inicia con una mezcla de Oxigeno. Se titula hasta alcanzar las metas. Si no esta disponible la mezcla de O2 se inicia con aire. Si la FR < 60 luego de 90 segundos de reanimación con bajas concentraciones de O2, se debe aumentar la concentración a 100%

Comprobación de la Intubación Método preferido: Detectores de C02 exhalado. Falsos negativos (no se detecta CO2 a pesar de estar adecuadamente intubado): Flujo pulmonar pobre o ausente.

Técnicas de Compresión Cardiaca Rodeando al paciente Con 2 dedos La tecnica de los 2 dedos es preferible cuando se requiere acceso al cordón umbilical. Relación Compresión/Ventilación: 3:1 Equivale a 90 compresiones y 30 ventilaciones en un minuto. Un evento cada medio segundo La relación se puede aumentar si el resucitador considera que el origen del paro es cardico (Relación 15:2) Se realizan compresiones hasta obtener una FC espontánea > 60. Recomenda: > pico sistólico y perfusión coronaria

Conclusión Un equipo entrenado y capacitado en reanimación, genera una mayor efectividad en la respuesta ante una situación crítica y una menor tasa de morbimortalidad secundaria

TRANSPORTE NEONATAL

Transporte neonatal Desplazamiento de un paciente desde el centro emisor al receptor Debe garantizar la estabilidad del recién nacido, evitar noxas secundarias. Cada vez hay mayores y mejores recursos para garantizar un optimo transporte

Transporte neonatal Se basa en: Patología de base Estabilidad clínica Posibilidades de tratamiento en institución Aceptación familiar entre otros Es responsabilidad del personal que remite: Elección del centro receptor Tipo de transporte Momento más oportuno Transporte neonatal. BOL PEDIATR 2004 -2006

Transporte neonatal El transporte in UTERO es el medio de trasporte ideal. Este es el mejor sistema de transporte para el recién nacido y deberá ser facilitado siempre que sea posible. Transporte neonatal. BOL PEDIATR 2004 -2006

Clasificación de riesgo Alto riesgo Estabilidad hemodinámica : tto volumen y/o drogas vasoactivas.  Inestabilidad respiratoria  TOT Alt. Conciencia: coma + 3 vías venosas. Oxígeno + 50% Cirugía de urgencia Traslado > 8 hrs Moderado riesgo Estabilidad hemodinámica tto con volumen. Dificultad respiratoria creciente, polipnea. Alt. conciencia: somnolencia -3 vías venosas. Oxigeno entre 30 - 50% Patología quirúrgica electiva. Traslado 2 - 8 hrs Bajo riesgo Estabilidad hemodinámica, sin apoyo. Conciencia: alerta No vía venosa central Oxígeno< 30% Patología no quirúrgica. Traslado < 2 hrs. El traslado de alto y mediano riesgo, requiere de personal médico y paramédico entrenado en paciente crítico, con equipo de reanimación completo. El traslado una vez estabilizado el paciente es urgente. Transporte neonatal. BOL PEDIATR 2004 -2006

STABLE SUGAR - AZUCAR TEMPERATURA VIA AEREA PRESIÓN ARTERIAL Transporte neonatal SUGAR - AZUCAR TEMPERATURA VIA AEREA PRESIÓN ARTERIAL LABORATORIO APOYO EMOCIONAL STABLE Detalles de la situación clínica del paciente Verificar signos vitales y estabilidad clínica Control metabólico Verificar VA segura / suficiente aporte de oxigeno Sondas en posición y funcionantes Adecuado acceso vascular e infusiones Optimising neonatal transfer. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2004

Glicemia Normoglicemia (+50mg/dl -150mg/dl) Líquidos basales con adecuado flujo metabólico 4 -6mg/k/min Hipoglicemia Bolo 200 mg/k DAD 10 % = 2cc/k

Temperatura Temperatura (36.5 -37)  lograr un mínimo consumo de oxígeno y gasto metabólico Hay diferentes métodos de pérdida de calor: CLINICA SDR Bradicardia Acidosis Mal llenado capilar Hipoglicemia Letargia. radiación, en que básicamente participa el aire, pues al exponer al paciente, la piel pierde calor hacia el ambiente; convección, en que la menor temperatura del aire, al estar en contacto con la piel, causa enfriamiento; evaporación o pérdida de pequeñas cantidades de calor, debido a los gases respiratorios que se eliminan; conducción, o pérdida de temperatura corporal por contacto del cuerpo con superficies o instrumentos fríos;

Temperatura Cubrir con algodón laminado – plástico Gorro Bajo una lámpara vigilando signos vitales Optimising neonatal transfer. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2004

Control de la Temperatura Neonatos < 1500 g tiene mayor riesgo de hipotermia si se emplean las técnicas tradicionales de calentamiento. Cuarto de parto precalentado a 26ºC Cubrir con envoltura plástica (Evidencia I) Colchón exotérmico (Evidencia IIb) Lámpara de calor radiante (Evidencia IIb) Secado y colocación piel a piel con la madre (Evidencia IIb) Neonatos nacidos de madres febriles tienen mayor riesgo de: Depresión respiratoria Convulsiones neonatales Parálisis cerebral Mayor mortalidad Evitar la Hipertermia Iatrogénica

Vía Aérea Algunos aspectos: Objetivos de saturación: Adecuada fijación Aspiración de secreciones SOG abierta manejo de sedoanalgesia Objetivos de saturación: RNT: 92-95% RNPT 88- 92% RNT + Hipertensión pulmonar +95% RN cardiopatías cianosantes entre 75 -85%

Buena Circulación Adecuada perfusión y acceso vascular garantizado Los objetivos: Gasto urinario 1-2 cc/k/hora Llenado capilar menor de 3 segundos PA >-2 DE (PAM > EG) Catéter Umbilical Bolo de cristaloides Inotrópicos Optimising neonatal transfer. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2004

Verificación Lista de Chequeo Víaaérea: Respiración: Circulación: Es la vía aérea adecuada? Estáasegurada? Respiración: El esfuerzo respiratorio es suficiente? Si el esfuerzo respiratorio es insuficiente la ventilación artificial es adecuada? Circulación: Los organosestán perfundidos adecuadamente? Requiee soporte con medicamentos? Metabólico: El dextrometeres normal? El balance ácido base es aceptable? Ionograma normal ? Control de temperatura: Está el bebé en un ambiente térmico neutro? Comfort: Está expuesto el bebé a algún factor dañino o incómodo? Requiere sedación?   La familia entiende y acepta? Optimising neonatal transfer. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2004

Situaciones especiales Hernia diafragmática Decúbito lateral sobre el lado de la hernia. SOG abierta Intubación temprana Atresia esofágica Aspiración orofaríngea frecuente o continua Mantener la cabeza en alto y evitar el llanto. Onfalocele- Gastrosquisis LEV Cubrir con una bolsa de polietileno estéril

Situaciones especiales Defectos tubo neural Cubrir con polietileno estéril especialmente las lumbosacra En decúbito prono Cardiopatía congénita Evitar oxígeno a Fi02 > 40%. Prostanglandina: 0,03 mcg/k/minuto Vigilar apneas e hipotensión. Saturación (75 -85% )

Conclusión El transporte neonatal debe ser una herramienta segura, garantizando la estabilidad del paciente, que requiere manejo en un nivel superior de complejidad, buscando el mayor bienestar de este y de su familia

GRACIAS !!!

¿A quien son aplicables las guias? Neonatos con transición de la vida intra a extrauterina. Neonatos que requieren reanimación durante las primeras semanas de vida.

Las 3 preguntas claves sobre el bebé ¿Es producto de una gestación a término? ¿Llora o respira? ¿Tiene buen tono muscular? Si la respuesta a las 3 preguntas es “Si” = No requiere reanimación