Conflictos de intereses Ayudas asistencia congresos y reuniones de múltiples laboratorios. Ayudas organización reuniones (Boehringer- Ingelheim, Almirall) Cursos, charlas, debates (Sanofi-Aventis, Almirall, Boehringer-Ingelheim) Ensayos clínicos (Uriach) Visión propia (“bando”)

FA: Objetivos principales ttº 1.Ttº apropiado de la enfermedad de base 2.Control de síntomas 3.Prevención embolismo La decisión sobre control del Ritmo (R) vs control de Frecuencia Cardiaca (FC) no es lo más importante

No todas las FA son iguales “Individualizar” Edad pte (joven vs anciano) Síntomas (Grado Funcional, Palpitaciones) Enfermedad de base (repercusión en ella de la FA, probabilidad de mantener RS) Clasificación FA según duración

El Concepto “RS es mejor”: Sí, pero… Antiarrímicos (AA) eficacia limitada (recurrencia al año del 20-65%) AA problemas de seguridad: proarritmia, efectos extracardiacos… Ablación FA menos eficaz que otras ablaciones Ablación FA más riesgo de complicaciones que otras ablaciones No evita la necesidad de Anticoagular

Razones teóricas para Control Ritmo 1.Reducción del R. Embólico. NO ES CIERTO (ACO) Alta recurrencia de FA, con frecuencia asintomática Otros FR embólico (FA como marcador de riesgo)

Razones teóricas para Control Ritmo 2. Mejoría Hemodinámica. NO CLARO

28% vs 31%

El desarrollo de insuficiencia cardiaca no fue diferente entre los grupos de tratamiento de control de la frecuencia y control del ritmo en los estudios AFFIRM, RACE o AF-CHF

En la mayoría de IC, estrategia de Control de FC, especialmente si: El control de FC es factible y no es complejo Si logramos buen control sintomático de su FA Si la probabilidad de mantener el RS es baja A veces Control del Ritmo: Correlación FA con deterioro de la IC (estado hemodinámico) Síntomas mal controlados Mal control de FC

Razones teóricas para Control Ritmo 3.Síntomas y calidad de vida. NO UTIL (Sí en RS) Eficacia limitada en mantener RS Efectos adversos de los AA Aumento de las hospitalizaciones

Razones teóricas para Control Ritmo 4. Reducción de la mortalidad. NO ES CIERTO (AA) Tendencia a aumento de la mortalidad

AFFIRM 1.Mortalidad: Tendencia a mejor con Control-FC (21,3 vs 23,8%) (AA) Signif. Mejor con C-FC si >= 65 a ó si no Hª de I. Card. 2. GF y Calidad vida = (si RS mejor) 3. R. Embólico: Tendencia a más ACV en Control-R (7,5 vs 5,5%) (ACO) 4. En Control-R: Más hospitalización Más caro NEJM 2002;347:1825

AFFIRM 1. ACO se asocia a mejoría en la supervivencia 2. El permanecer en RS es un determinante de mejor supervivencia o un marcador de otros factores asociados a la supervivencia 3. Los AA no mejoran la supervivencia 4. Control del ritmo no mejora la mortalidad cardiaca o vascular y puede aumentar la mortalidad no cardiovascular 5. Un método capaz de ser efectivo en mantener RS con menos efectos adversos podría ser beneficioso 6. Ptes >= 65 a y Ptes sin I. Cardiaca, mejor supervivencia con Control FC Circulation. 2004;109:1509 Circulation. 2004;109:1973 Am Heart J. 2005;149: 645

PIAF Lancet 2000, 356: AFFIRM N Engl J Med 2002, 347:1825 RACE N Engl J Med 2002, 347:1834 STAF J Am Coll Cardiol 2003, 41:1690 HOT CAFE) Study. Chest 2004, 126:476 META-ANALISIS Eur Heart J 2005, 26:2000 Meta-análisis Br J Clin Pharmacol. 2005;60:347 Control FC: Reduce EP combinado de Muerte o ACVA (NNT 50) Tabla superior Tendencia a reducir la Mortalidad y a reducir los ACVA Igual riesgo de Hemorragia mayor. Control de FC: Menos hospitalizaciones, Igual calidad de vida, Menos efectos adversos

Ninguno de los estudios clínicos sobre control de la frecuencia frente a control del ritmo ha demostrado el beneficio del tratamiento de control del ritmo en la mortalidad que se esperaba de estos ensayos. Un análisis post-hoc de la base de datos AFFIRM indica que los efectos deletéreos de los fármacos antiarrítmicos (un aumento de la mortalidad del 49%) pueden haber contrarrestado los beneficios del ritmo sinusal (que se ha asociado a una reducción de la mortalidad del 53%) Mientras que un análisis de la base de datos RACE señala que la cardiopatía subyacente tiene mayor impacto en el pronóstico que la propia FA.

ATHENA (Dronedarona) N Engl J Med 2009;360:668

LIMITACIONES 1. Pocos jóvenes incluidos 2. Poca representación de I. Cardiaca (AF-CHF) 3. No pacientes con FAP frecuente sintomática

POR QUÉ FRACASA EL CONTROL-R 1. Poca eficacia en lograr RS permanente Alta frecuencia de FA, no siempre sintomática AFFIRM 60 vs 30%. AF-CHF 60 vs 25% 2. Efectos adversos de los AA 3. No acción sobre enfermedad de base 4. Retirada de ACO Sería necesario: Medidas más eficaces en mantener RS Con menos efectos adversos Actuar sobre la enfermedad de base No retirar ACO

FAP bien tolerada FA PERSISTENTE ya conocida o primera detección En la mayoría CONTROL-FC y ACO Pero cualquiera de las estrategias no es excluyente de la otra

Cuándo plantear CONTROL-RITMO 1. “Síntomas persistentes” a pesar de Control-FC 2. Incapacidad Control-FC (Taquicardiomiopatía) 3. Preferencia “fuerte” del paciente 4. Ptes. Jóvenes (¿edad?) 5. FA reciente con riesgo de recurrencia bajo (?)

Podemos identificar bajo riesgo de recurrencia (?) 1. FA reciente 2. No HTA 3. No I. Cardiaca 4. AI normal o ligeramente dilatada 5. FA secundaria

Selección para CONTROL-RITMO 1. Control Síntomas 2. Edad 3. Tiempo de evolución FA 4. Probabilidad de recurrencias 5. Seguridad

>=2 Guías Europeas FA. Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1483.e1-e83

En general, la ablación con catéter se debe reservar para los pacientes con FA que permanecen sintomáticos a pesar del tratamiento médico óptimo, con control de la frecuencia y el ritmo. Tener en cuenta: 1. La fase de la enfermedad auricular (es decir, tipo de FA, tamaño de aurícula izquierda, historia de FA). 2. La presencia y la gravedad de la enfermedad cardiovascular subyacente. 3. Potenciales alternativas terapéuticas (fármacos antiarrítmicos, control de la frecuencia). 4. Las preferencias del paciente.

EHS European Heart Journal (2005) 26, 2422 Control del Ritmo en: 67% de los sintomáticos 44% de los nunca sintomáticos

Encuesta 2009 Cardiólogos 21% Internistas 54% 7 de cada 10 no reconocen que Control-FC = Control-Ritmo

No es este el problema primordial, sino: 1.Control Síntomas 2.Prevención embolismo 3.Ttº enfermedad de base