Sindromes Coronarios Agudos Epidemiología Fisiopatología Historia Natural Clasificación clínica Estrategias terapéuticas

Epidemiologia. Bases El Síndrome coronario agudo, SCA, conjunto de lo que tambien conocemos como Infarto de Miocardio/angina inestable, es el estadio más critico de una enfermedad, la aterosclerosis coronaria que es responsable de la muerte de mucha gente en el mundo occidental La enfermedad aparece asociada a factores de riesgo como: El tabaco, la Hipertensión Arterial, la hipercolesterolemia y la Diabetes Mellitus y por tanto ligada a algunos habitos de vida como alimentación inadecuada y obesidad. La existencia de estos factores de riesgo no explica por si sola la presencia de la enfermedad y hay otos componentes (genéticos, infecciones,respuesta inflamatoria o autoinmune), no muy bien conocidos.

La cardiopatía isquémica es la causa de muerte más frecuente en el mundo (7,4 millones de muertes/año), lo que supone el 13,7% de las muertes Una reducción de un 1% en la mortalidad por cardiopatía isquémica supondría > 73.000 vidas salvadas al año

Mortalidad y Morbilidad por cardiopatía isquémica en España Mientras la mortalidad por enfermedad coronaria ajustada por edad va reduciéndose los últimos años, el número de ingresos hospitalarios por esta causa tiende a aumentar debido al aumento en la esperanza de vida Varones Mujeres Mortalidad y Morbilidad por cardiopatía isquémica en España

SCA 1993-2003 (3595 pacientes) DISTRIBUCION POR EDADES Pacientes Mortalidad Hombres Mujeres < 21 1( 0.03%) 0( 0.0%) 1(100.0%) 0( 0.0%) 21-30 10( 0.28%) 0( 0.0%) 10(100.0%) 0( 0.0%) 31-40 120( 3.34%) 2( 1.7%) 105( 87.5%) 15(12.5%) 41-50 443(12.32%) 5( 1.1%) 405( 91.4%) 38( 8.6%) 51-60 703(19.55%) 9( 1.3%) 596( 84.8%) 107(15.2%) 61-70 963(26.79%) 24( 2.5%) 762( 79.1%) 201(20.9%) 71-80 1066(29.65%) 51( 4.8%) 675( 63.3%) 391(36.7%) > 80 289( 8.04%) 43(14.9%) 151( 52.2%) 138(47.8%) DISTRIBUCION POR SEXOS Pacientes Mortalidad Edad media Hombres 2705(75.2%) 70(2.6%) 62.53 ± 12.45 Mujeres 890(24.8%) 64(7.2%) 70.41 ± 10.95

Epidemiología Resumen La enfermedad coronaria es determinante gran proporcion de mortalidad en los paises occidentales Tiene una desigual distribución geográfica A pesar de que estamos en una zona epidemiológicamente favorable es causante también aquí de una parte importante de las muertes. Tiene una distribución desigual por edad y sexo. Las mujeres no tienen casi enfermedad coronaria hasta la menopausia. La mortalidad por enfermedad coronaria está disminuyendo en los últimos 25 años. Paradójicamente siguen aumentando los casos y es mayor la proporción de mujeres que mueren por enfermedades cardiovasculares que de hombres

Fisiopatología: ATEROTROMBOSIS Un proceso de lesión mecánica, inflamación, reparación y cicatrización, desequilibrada por factores de riesgo. Ese proceso tiene lugar en un territorio delicado: ese desequilibrio tiene importantes consecuencias

Factores de riesgo de la aterosclerosis coronaria Factores de riesgo Clásicos Tabaco Hipertensión Colesterol Diabetes Otros: Genéticos, Inflamatorios Trombogénicos

El Arbol Coronario

Personajes El Endotelio: El endotelio sano produce sustancias antiagregantes plaquetarias y vasodilatadoras El colesterol: circula en la sangre englobado en lipoproteinas de baja densidad (LDL). Las de alta (HDL) lo transportan al higado para metabolizarse Las plaquetas: Se adhieren al colágeno, Se agregan utilizando fibrinogeno. Cuando se agregan producen vasoconstricción e inducen la generación de trombina La trombina: Hace que el fibrinógeno se haga fibrina, englobando hematies y mas plaquetas Los leucocitos, los macrófagos: Acuden movidos por los estímulos del sistema inmunitario y la inflamacion El factor tisular: Contenido en los macrofagos y otras células, es un poderosísimo estímulo para el sistema de coagulación

Daño en el endotelio PLACA VULNERABLE Entrada de LDL bajo endotelio. Atraccion de leucocitos Deposito de una capa de plaquetas Suficiente HDL Poco HDL o mucho LDL Los leucocitos sacan LDL a la circulación Los leucocitos se cargan de lipidos (celulas espumosas). Incapaces de ir captando todo el colesterol, se hinchan y se necrosan . El LDL se oxida desencadenando una compleja respuesta inflamatoria. PLACA VULNERABLE REPARACION con mas o menos cicatriz REGRESION Evolucion a PLACA ESTABLE con cápsula gruesa y colesterol cristalizado

Daño en la Cápsula de PLACA VULNERABLE (mecánico, inflamatorio) Contacto de factor tisular con la sangre Gran daño en la cápsula o factores trombogenicos Capa de plaquetas, mínimo trombo TROMBO MURAL O LABIL. Isquemia. Gran crecimiento de la placa, TROMBO OCLUSIVO Plaquetas+ trombina+fibrina y hematies Progresión de la lesion REPARACION (cicatrización) o PLACA ESTABLE Posible isquemia continuada. Puede seguir vulnerable, Puede embolizar

PLACA COMPLICADA

O´Doherty BMJ 1983;286:1405 Newby JACC 1996;27:1646 En el periodo siguiente a la oclusión coronaria es frecuente la aparición de fibrilación ventricular responsable de la alta mortalidad pre-hospitalaria

La oclusión coronaria completa determina daño miocárdico irreversible de un modo tiempo-dependiente

El modo en el que podemos establecer que se ha producido necrosis miocárdica es la determinación de los niveles en plasma de distinto marcadores biológicos de daño miocárdico

Desde los años 80, el arma fundamental de tratamiento del IAM ha sido la reperfusión con fibrinolíticos y antiagregacion. O la reperfusion con angioplastia percutanea. Este tratamiento ha determinado una importante reducción de la mortalidad tras IAM

Tras el IAM, sobre todo cuando fracasa la reperfusión y es extenso se produce un dañino proceso de remodelado ventricular, determinante de disfunción ventricular

Una parte importante de los supervivientes a la fase aguda del IAM quedan con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo El deterioro de la función ventricular es el mayor predictor de mortalidad a largo plazo tras IAM, determinada por el desarrollo de insuficiencia cardiaca congestiva y arritmias malignas

Una gran cicatriz del IAM, sobre todo sin reperfusión es el sustrato propicio para el desarrollo de arritmias ventriculares malignas EMIAT Dentro de los pacientes con arritmias, que son un grupo de alta mortalidad, también el severo deterioro de la función ventricular es el principal predictor de muerte.

CONSECUENCIAS DEL IAM. LETALIDAD 25% dentro de las primeras 6h. 2/3, antes de llegar al hospital (muerte arrítmica por FV). Más del 10% de los IAM han fallecido de muerte arrítmica en la primera hora. De los ingresados en el hospital 10-15% han fallecido en los primeros 30 días (Fallo de bomba agudo/rotura) De los dados de alta 5-10% fallece en el primer año y 2% anual los años siguientes (Disfunción ventricular: desarrollo de insuficiencia cardiaca y muerte súbita arrítmica) A partir de los 5 años, vuelve a ser mayor la mortalidad por progresión de la enfermedad coronaria

419 pts post IAM Colest<240 Seguimiento 5 años NEJM 1996;335:1001 Tras un primer IAM, la OR de muerte a 5 años para los pacientes que siguen fumando respecto a los que dejan de fumar es 3,07 (IC 95% 1,13-8,33) Serrano Rev Esp Cardiol 2003;56:445 La prevención secundaria es la mejor estrategia para reducir la mortalidad tardía tras el IAM determinada por la progresión de la enfermedad aterosclerosa Lorgeril Circulation 1999;99:779

Fisiopatología Resumen El Sindrome Coronario Agudo es la consecuencia de la complicación trombótica de una placa de Ateroma, habitualmente del tipo “vulnerable” La lesión aterosclerótica, en sus distinas fases de evolución está originada por un proceso de lesión endotelial, reparación, inflamación, cicatrización, interferido por la presencia de circunstancias derivadas de los factores de riesgo La consecuencia extrema de la complicación trombótica de la placa es la obstrucción completa de la arteria con el consiguiente daño miocardico (infarto de miocardio) La oclusión coronaria determina un riesgo importante de morir en los días siguientes, sobre todo en los momentos inmediatos a la obstrucción, antes de llegar al hospital. Las consecuencias del daño miocárdico condicionan el desarrollo de complicaciones como arritmias e insuficiencia cardiaca y mortalidad, a medio y largo plazo, sobre todo en los pacientes en que fracasa el tratamiento de reperfusión y más si los factores de riesgo no se mantienen bajo control

SCA: las consecuencias de la complicación trombótica de una placa de ateroma Muerte súbita Angina inestable Infarto de miocardio

No hay tanta diferencia desde el punto de vista causal entre un tipo y otro de SCA (IAM con q, sin q, angina inestable) La oclusión coronaria no es un hecho puntual y estable sino discontinuo, muchas veces con revascularización espontánea Mientras que diagnostico diferencial entre IAM y Angina inestable se basa en la evolución de marcadores biológicos y por tanto es “a posteriori”, la conducta terapéutica inmediata hay que basarla, sin embargo, en la presunción de oclusión coronaria completa y esa solo nos la da el ECG

Nueva definición (2000) del IAM: Elevación y descenso de marcadores biológicos de necrosis miocárdica con al menos alguna de las siguientes condiciones: Síntomas isquémicos, Desarrollo de ondas Q en el ECG, Cambios ECG indicativos de isquemia (Elevación o depresión del segmento ST) o Intervención coronaria (por ejemplo ACTP)

Carácter opresivo

Paciente con dolor torácico sospechoso de isquemia miocárdica ECG Elevacion persistente del segmento ST Descenso del segmento ST u otros cambios inequívocos Sin cambios ECG o alteraciones no específicas Estrategia dirigida a la reperfusión óptima. Ingreso en UCIC Tto antitrombotico óptimo. Tto anti isquémico. Ingreso según estratificación UDT: Diagnóstico. Estratificación. Decisión Ingreso

La oclusión coronaria completa determina daño miocárdico irreversible tiempo-dependiente

O´Doherty BMJ 1983;286:1405 Newby JACC 1996;27:1646 En el periodo siguiente a la oclusión coronaria es frecuente la aparición de fibrilación ventricular responsable de la alta mortalidad pre-hospitalaria

Fibrinolisis en el IAM Vidas salvadas /1000 pacientes tratados Bl Rama ElevST/Ant ElevST/Inf Desc ST 49 37 8 -14 FTT. Lancet 1994;343:311 El tratamiento fibrinolítico ha demostrado asociarse a un incremento de la supervivencia tras IAM cuando se administra pronto tras el comienzo de los síntomas Reducción de mortalidad del orden de 25 vidas/1000 pac tratados si el IAM es con Elev. del ST o BRI, mucho mayor, sobre 45 vidas/1000 pac tratados dentro de las 3 primeras horas. N = 50.246 1h 3h 6h 12h 24h 65 37 26 13 9 Boersma. Lancet 1996;348:771 Es aceptado sin discusión que el tratamiento fibrinolítico ha demostrado asociarse a un incremento de la supervivencia tras el infarto agudo de miocardio cuando se administra pronto tras el comienzo de los síntomas. Estas dos imágenes, ya clásicas, procedentes del metaanálisis de ensayos clínicos que reúnen más de 50000 pacientes nos muestran una reducción de la mortalidad que es del orden de 25 vidas salvadas por cada 1000 pacientes tratados cuando nos referimos a pacientes con Elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda y mucho mayor, del orden de 45 vidas por cada 1000 pacientes tratados cuando los administramos dentro de las tres primeras horas.

ESTRATEGIAS DE REPERFUSIÓN EN EL IAM # Trombolisis farmacológica Estreptoquinasa, r-tPA, rPA, TNK # Angioplastia percutánea - Primaria - De rescate - FACILITADA # Revascularizacion quirurgica

A pesar de su eficacia, la reperfusión sigue sin ofrecerse al 30% de los pacientes en los que estaría indicado. Rev Esp Cardiol; 1999;52:767-75 Lancet 2002; 359:373-77 JACC 2000; 36:2056-63 Los retos asistenciales son fundamentalmente de tiempo, organización, eficiencia y coordinación 2004

Paciente con dolor torácico sospechoso de isquemia miocárdica ECG Elevación persistente del segmento ST Descenso del segmento ST u otros cambios inequívocos Sin cambios ECG o alteraciones no específicas Estrategia dirigida a la reperfusión óptima. Ingreso en UCIC Tto antitrombotico óptimo. Tto anti isquémico. Ingreso según estratificación UDT: Diagnostico. Estratificación. Decisión Ingreso

El Objetivo del Tratamiento en el SCASEST es reducir la isquemia y contribuir a la estabilización de la placa evitando la evolución a IAM por oclusión coronaria completa Tto antitrombotico óptimo. Tto anti isquémico. Ingreso según estratificación

El SCA sin elev ST es una entidad grave: Mientras la mortalidad hospitalaria del SCASEST es inferior a la del SCA con elev. ST, al cabo de 6 meses, las cifras se igualan o incluso son superiores para el primero. Esto es consecuencia de la alta tasa de nuevos eventos coronarios, incluido IAM, en el periodo siguiente.

Es posible estimar con datos clínicos iniciales la probabilidad de esa evolución desfavorable y la necesidad de vigilancia y tratamiento intensivos Muerte IAM o revasc Urgente y Num. crisis < 3 crisis (117) 3 o mas crisis (43) 82,4% P=0,008 65,2% 20 40 60 80 90 70 50 La severidad de los síntomas, las alteraciones ECG y los signos de daño miocárdico son los principales

ESTRATEGIAS DE MANEJO DEL SCASEST Estrategia conservadora: Intento de estabilización de la placa con tratamiento médico (antitrombótico anti-isquémico). Evaluación angiográfica y revascularización solamente si la isquemia es refractaria o se demuestra isquemia residual posteriormente. Estrategia invasiva: Tratamiento antitrombótico y anti-isquémico y evaluación angiográfica precoz en todo caso con revascularización del vaso responsable por el procedimiento técnicamente más adecuado. Los estudios publicados hasta 1998 no mostraban ventajas de la realización sistemática de CNG y ACTP de la arteria culpable en los pacientes con SCASEST

Las técnicas de la angioplastia percutánea han progresado en los últimos años, mejorando sus resultados. En 3 estudios publicados entre 1999 y 2002 incluyendo más de 7000 pacientes con SCASEST la estrategia invasiva resulta superior a la conservadora en reducción de muerte y nuevos sucesos coronarios a largo plazo. Se identifican subgrupos de pacientes de alto riesgo (cambios en ECG inicial/elevación de marcadores de daño miocárdico) en los que el beneficio de estrategia Invasiva es más marcado y en los que dicha estrategia ésta estaría más justificada Lancet 1999;354:708 Cannon NEJM 2001;344:1879 Fox Lancet 2002;360:743

En el propio estudio TACTICS se muestra cómo el beneficio de la estrategia invasiva se circunscribe a los pacientes con troponina positiva o puntuaciones más altas en la estratificación Cannon NEJM 2001;344:1879

SCA SIN Elevación del segmento ST Tto antitrombotico óptimo. Tto anti isquémico. Ingreso y estrategia según estratificación SCA SIN Elevación del segmento ST Nitratos Betabloqueantes Calcioantagonistas Tratamiento anti isquémico Heparina (no fraccionada o BPM) Antiplaquetarios: - Aspirina - Tienopiridinas (Clopidogrel) - Inhibidores GP IIb/IIIa Tratamiento anti trombótico

Tratamiento médico del SCASEST. TRATAMIENTO ANTI-ISQUEMICO PROTOCOLO TXAGORRITXU 2003 NTG iv: NITROGLICERINA 50mg solinitrina forte en 250mlSG. Empezar 10mcg/min (3 ml/h) Ajustar a rta/PA Betabloqueantes: Salvo contraindicaciones: ATENOLOL (Tenormin): 50 mg oral c/12h (NO si Pas<100 o FC<50). Antagonistas del Ca: AMLODIPINO (Norvas): 5 mg oral cada 12 horas (Siempre asociado a Beta-bloqueante o a los otros Ant Ca). En sustitucion de Betabloqueante en algunas contraindicaciones: DILTIAZEM (Masdil retard) o VERAPAMIL (Manidon) Tto Antiisquémico: Util para controlar los síntomas, ninguno ha demostrado influir significativamente en la historia natural (mortalidad o evolución a IAM)

Tratamiento médico del SCASEST Tratamiento médico del SCASEST. TRATAMIENTO ANTI-TROMBOTICO ANTI PLAQUETARIOS. Aspirina: Salvo contraindicación absoluta. 300 mg vo al ingreso, cuanto antes mejor, seguidos de 100 mg/24h. CONTRAINDICA-CIONES para AAS: Alergia documentada, Antecedentes de HDA inducida por AINEs, ulcus péptico activo Antithrombotic trialists BMJ 2002;324:71

Oler JAMA 1996;276:811 Tratamiento antitrombótico. Heparina no fraccionada, Heparina de bajo peso molecular ESSENCE/TIMI11B (7000 pacientes) El uso de Heparina asociada a AAS reduce la tasa de muerte o IAM en los pacientes con SCASEST. Se ha demostrado ventaja adicional en el uso enoxaparina en lugar de heparina no fraccionada Circulation 1999;100:1593

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Aspirina Clopidogrel Inhibidores de la Glicoproteina IIb/IIIa: Tirofiban (Agrastat) Eptifibatido (Integrilin) abciximab (reopro)

En un estudio que incluyó 12562 pacientes con SCASEST, los que recibieron CLOPIDOGREL+AAS presentaron una reducción del 20% de eventos isquémicos a lo largo del seguimiento respecto al grupo de AAS sola. Ese beneficio se distribuyó uniformemente por todos los estratos de riesgo

Inhibidores de la Glicoproteina IIb/IIIa.: En el SCASEST Han demostrado reducir significativamente el riesgo de nuevos eventos isquemicos. Su efecto es más evidente en los pacientes de “alto riesgo” y en particular, cuando su uso está relacionado con el intervencionismo percutáneo.

Si recurrencia o isquemia provocada RIESGO ALTO INTERM BAJO UCIC estricto Prefer. Planta SI NO CNG recurre * Si isquemia provocada Si recurrencia o isquemia provocada Fija # 3 dias Si recurre, 24 h IIb/IIIa Clop AAS+ ING. ( ) HBPM SI (*): Obligado si Inest Hemodinámica o Recurrencia. Facultativo resto.

Rev Esp Cardiol 2002; 55:631-42 SEC 2002

Paciente con dolor torácico sospechoso de isquemia miocárdica ECG Elevacion persistente del segmento ST Descenso del segmento ST u otros cambios inequívocos Sin cambios ECG o alteraciones no específicas Estrategia dirigida a la reperfusión óptima. Ingreso en UCIC Tto antitrombotico óptimo. Tto anti isquémico. Ingreso según estratificación UDT: Diagnostico. Estratificación. Decisión Ingreso

Conducta ante dolor torácico en el área de urgencias hospitalaria Unidades de dolor torácico (UDT) El objetivo principal de estas unidades es la rápida clasificación de los enfermos en grupos de diferente riesgo, que debe completarse en 30 minutos seguida de una evaluación Diagnostica inicial en 6-9 horas. En los enfermos en que no queda clara una opción diagnostica se mantendrán en observación 9-24 horas Conducta ante dolor torácico en el área de urgencias hospitalaria

SCASEST Resumen El objetivo fundamental es evitar la oclusión completa (evolución a IAM y o muerte) y contribuir a la estabilización de la placa Para elegir el método (estrategia) más adecuado es muy útil una adecuada estratificación del riesgo. Los únicos medicamentos que han demostrado mejorar la Historia Natural son los antitrombóticos, particularmente los modernos antiplaquetarios. La actitud frente a la revascularización y el uso de Inhibidores IIb/IIIa es cada vez más activa sobre todo en los pacientes de alto riesgo