IAM.Complicaciones.Prevención Objetivos docentes 1. Complicaciones mecánicas 2. Tromboembolismo 3. Arritmias 4. Insuficiencia cardíaca/shock 5. Estratificación de riesgo al alta 6. Prevención secundaria

Infarto agudo miocardio Complicaciones agudas - Mecánicas - Tromboembólicas - Arrítmicas - ICC - Shock

Complicaciones mecánicas Complicación Tratamiento Rotura parietal aguda Cirugía emergencia Rotura parietal Pericardiocentesis subaguda Cirugía Rotura septal Cirugía Inotrópicos, VD Contrapulsación IM aguda Cirugía Tto. médico

Complic. tromboembólicas Complicación Tratamiento Trombosis intracavitaria Heparina i.v. TAO x 3 m Embolia pulmonar Heparina i.v. Fibrinolisis Embolismo cerebral Criterios varios Hemorragia cerebral Id.

IAM. Alto riesgo trombosis Pauta ACO Situación INR Duración Fibrilación auricular 2-3 Indefinida ACO previa Previa Indefinida FE < 0,30 2-3 3-6 m(mínimo) Trombo VI 2-3 1-3 m TVP/TEP 2-3 6 m Síndrome antifosf. 2,5-3,5 Indefinida

Arritmias ventriculares Cardioversión: FV TV sostenida sint. Lido/Amio: TV FV reanimada EV compleja Otros fármacos: Sólo en fase aguda Otros métodos: Ver estratificación riesgo

Taquiarritmias SV Digital: FA rápida Otros fármacos: Según casos Cardioversión: Deterioro hemodinámico

Bradiarritmias Atropina: Hipertonía vagal Marcapasos profiláctico: - Asistolia - IAM anterior: BAV 3º y 2º grado Bloqueo trifascicular Bloqueo bifasc. nuevo - IAM inferior: BAV 3º y 2º g sintomático BAV 3º g persistente FC< 40 sin rta. atropina

Situación hemodinámica Parámetros Estado Actuación PA FC Perf. Otros Normal = = = -- Estandar Hiperdinamia =  = -- -bloq. S.vagal    IAM inf., MP morfina Hipovolemia     PVC Líquidos IAM VD     PVC Específico ICC     O2, EAP Específico Shock cardio    EAP ACTP 1ª

Shock cardiogénico Criterios diagnósticos Hipotensión (o caída > 30 mm Hg de la PA media) Hipoperfusión Elevación de las presiones de llenado

Shock cardiogénico Causa (%) Mediana (h) Mortalidad (estudio SHOCK, 2000) desde inicio (%) Fallo VI 75 6 60 IM severa 7 13 55 Rotura septal 5 16 87 Infarto de VD 3 3 55 Rotura VI/ 2 12 55 taponamiento Otras 8 -- 65 Total 60

Shock cardiogénico Insuficiencia mitral aguda Comunicación interventricular operados 100 100 No operados 80 80 60 60 Mortalidad (%) Mortalidad (%) 40 40 20 20 n=43 n=55 n=43 n=55 Estudio SHOCK, 2000

Shock cardiogénico. Tto 1. Medidas generales . Valoración de las presiones de llenado - catéter arterial pulmonar . Tratar las arritmias sostenidas - bradiarritmias o taquiarritmias . Ventilación mecánica, si se precisa - corregir la acidosis - corregir la hipoxemia . Apoyo inotrópico/vasopresor - reducir al mínimo la dosis . Aspirina . Heparina

2. Reperfusión . Trombolisis . ACTP . CDC 3. Soporte mecánico circulatorio . BCIAo . Otros dispositivos - asist. ventricular izda o biventricular - circulación extracorpórea percutánea - oxigenación extracorpórea

Shock cardiogénico * * Revascularización Conservador 60 53 50 46 50 44 37 40 33 Supervivencia (%) 30 20 10 1 mes 6 meses 12 meses Estudio SHOCK, 2000

Estratificación de riesgo Factor pronóstico Datos Daño miocárdico Signos ICC FE< 0,40 IAM previo No trombolisis Isquemia residual Angor post-IAM PE anormal Persistencia ST Oclusión ARI Inestabilidad eléctrica EV- g3 Lown Postpotenciales tardíos No variabilidad FC

IAM Valoración clínica (7-10 días) Indicadores de riesgo Holter/EAR Ninguno Infarto previo Arritmias Angina Insf. cardíaca ventriculares Persistencia No trombolisis lesión Holter/EAR Normal Anormal Eco (o VIE)

Coronariografía PE submáxima PE (+Tl-201) FE>0,40 FE<0,40 Alta Normal Anormal PE (+Tl-201) Normal Anormal Coronariografía Seguimiento

Tratamiento post-IAM Rehabilitación Prevención secundaria Tratamiento antitabáquico Alimentación Ejercicio físico AAS (+Clopidogrel) Betabloqueante Estatina IECA (FE <0,40)

Rehabilitación Fase I: Ingreso: Movilización precoz Actuación psicológica Fase II: 2 a 3 meses: Ejercicio supervisado Intervención psicológica Prevención secundaria Aspectos socio-laborales Fase III: Resto vida: Clubes coronarios Centros de Salud Gimnasio Domicilio

Prescripción ejercicio Riesgo Supervisión Bajo PE previa Ejercicio no supervisado (paseo) Medio Supervisión intermitente ECG transtelefónico Alto Estudio completo previo Rehabilitación supervisada

Determinación intensidad EF Parámetro Mét. Intensidad Cálculo FC PE 70-85% máx (FCmáx-FC rep) x (0,6 a 0,8) + FC rep VO2 CFA 60-80% máx FCUA - 10 lat/min MET CFA 60% (0,6 + METmáx/100) x METmáx PE (0,6 + cargamáx/100) x cargamáx Percepción Escala moderado (60%) 12-13 subjetiva Borg intenso (70-85%) 13-15

Contraindicaciones Rehabilitación Absolutas Relativas Angina post-IAM Sd. Dressler ICC severa HTA (> 180/110) HTA (> 200/120) Isquemia moderada EP reciente FC > 120 en reposo Arritmias severas Isquemia severa

Estratificación riesgo EF Riesgo del EF Parámetro Bajo Moderado Alto Isquemia Angina g.0-1 con tto. Angina g.2 con tto. Angina g.3 a pesar tto. PE con tto normal PE con tto.anormal leve PE con tto. muy anormal No isquemia silente Isquemia silente leve Isquemia silente tipos 2 y 3 Revasc. completa Revasc. satisfactoria Revasc. inadecuada Función VI No ICC ICC g. 1-2 ICC g. 3 FE >0,40 FE= 0,30-0,40 FE < 0,30 No aneurisma Disquinesia marcada Aneurisma anterior Arritmias No FA Ventriculares Co-patolgs. No HTA controlada HTA mal controlada Diabetes Neumopatía severa Edad avanzada

Riesgos del EF Riesgos Intensidad (VO2máx.%) % FC máx. 50 70 85 100 Nivel óptimo de intensidad Riesgos Intensidad (VO2máx.%) Riesgo de complicaciones cardiovas- culares % FC máx. 50 70 85 100 % VO2máx. 30 60 80 100

Riesgos del EF. Mecanismos Ejercicio físico >trombosis >catecolaminas >cambios Espasmo dimensión sobre zona sist./diast. de placa >agregación >PA plaquetar >fuerzas Torsión coron. cizallamiento epicárdicas Trombosis Rotura placa

Prescripción EF FC objetivo: 60-75% FMT Plan: - Fase calentamiento: 5 a 10 min - Fase aeróbica: . 20 a 30 min si 4-5/sem . 45 a 60 min si 2-3/sem - Fase enfriamiento: 5 a 10 min