ESTUDIOS de FUNCIÓN RENAL Simples y no costosos. Función glomerular: FILTRACIÓN Paso de agua con solutos (productos de deshecho..) sin paso de proteínas y/o células sanguíneas. Función tubular: REABSORBER, SECRETAR, CONCENTRAR-DILUIR Y ACIDIFICAR la orina para mantener homeostasis medio interno.

FUNCIÓN GLOMERULAR (I) 1. Urea sangre (15-40 mg/dl ó 0,1-0,5 g/L) Limitación: variabilidad dependiente de: ingesta y catabolismo proteico (dieta, fármacos..) hidratación o volemia 2. Creatinina sangre (0,7-1,3 mg/dL, 1,2 en mujer) masa muscular función renal: 90% filtrada y 10% secretada (pero en insuf renal secreción hasta del 20%). Enfermedad renal:  las dos.

FUNCIÓN GLOMERULAR (II) 3. Filtrado glomerular (FG) Medición indirecta por cálculo de Aclaramiento (C): V de sangre “aclarado” de una sustancia por unidad de tiempo (mL/min). Exacto: sustancia se filtra libremente y no reabsorbe ni secreta Varía con cambios en flujo sanguíneo renal (1 L/min): circadianos, ingesta proteica y cambios posicionales. Evitable en parte, con orina de 24 h (U). C de Creatinina: Valor aprox porque se secreta en el túbulo y puede supravalorarse su valor plasmático por las técnicas de medición.

CrU (mg/dL) x VolU*(mL/min) Fórmulas C Creatinina C de creatinina endógena CrU (mg/dL) x VolU*(mL/min) Cr sangre (mg/dL) *(VolU >1500 mL/24 h) Limitaciónes: Vo 24 h <1500 mL y sobrestima en fases avanzadas IRC, donde aumenta secreción tubular Cockroft y Gault. Evita el error de la secreción tubular en IRC (140-edad) x peso (kg)(*) 72 x Cr s (mg/dL) *(x 0,85 en la mujer) Limitación: Sobrestima en obesos

Correlación entre valor de creatinina sérica y filtrado glomerular Creatinina (mg/dL) 1 2 4 8 16 FG (mL/min) 100 50 25 12.5 6.25 ¡Ojo!: Relación entre FG y valor Creatinina sérica Ej  FG de 120 a 80 mL/min sólo  de 0,9 a 1,2 mg/dL

CrP <1,2 mg/dL y CrU: 1-1,5 g/24h Caso Clínico Mujer de 27 años de edad que acude a revisión de empresa, en los antecedentes señala toma continuada de AINES los 3 últimos meses por tendinitis. En el estudio analítico se encuentra: CrPlasma:*1,1 mg/dL, CrU:*70 mg/dL y VolU: 1500 mL. 1. ¿Cuál es su CCr teniendo en cuenta estos datos? 2. ¿Es su FG normal? 3. ¿Cuál es el FG por la fórm de Cockroft (Peso:53 kg)? (*) valores normales: CrP <1,2 mg/dL y CrU: 1-1,5 g/24h

Caso Clínico (Respuesta) 1. 66,3 mL/min 2. NO 3. 64,3 mL/min

CrP <1,2 mg/dL y CrU: 1-1,5 g/24h Caso Clínico Varón de 58 años de edad con historia de HTA de más de 12 años de evolución mal controlada. (Peso: 80 kg y Talla: 1,65 m). Analítica: CrPlasma: 1,5 mg/dL, CrU: 69 mg/dL y VolU:1600 mL. ¿Cuál es su CCr teniendo en cuenta estos datos? ¿Es su FG normal? ¿Cuál es el FG por la fórmula de Cockroft? (*) valores normales: CrP <1,2 mg/dL y CrU: 1-1,5 g/24h

Caso Clínico (Respuesta) 1. 51,1 mL/min 2. NO 3. 60,7 mL/min

FUNCIÓN TUBULAR Electrolitos en orina: Sodio Urinario Capacidad de concentración y dilución Capacidad de acidificación

Utilidad. Diagnóstico diferencial: REABSORCIÓN DE SODIO Indices: Sodio urinario (NaU): 40-220 mEq/L (equivale ingesta) Excreción fraccional de Na [FeNa (%)]: sodio excretado (NaUxVolU) respecto al total filtrado (NaPxCCr) y multiplicado por 100. Utilidad. Diagnóstico diferencial: Fallo renal agudo (FRA) prerenal o renal (NTA). Hiponatremia en hipovolemia o hiponatremia por SIADH o insuficiencia suprarenal.

Sodio urinario (NaU) FeNa = [NaU x CrP] / [NaP x Cr U] por 100

1. Mujer de 76 años de edad que acude a urgencias por cuadro de vómitos y febrícula desde hacía cuatro días. Ha bebido líquidos (té y agua). En la anamnesis refiere calambres musculares en EEII. ¿qué valores urinarios serán los más probables? Na/K: 30/60 Na/K: 60/20 Na/K: 3/30 ¿Cuál de los siguientes es el trastorno electrolítico más probable de la paciente? Hiponatremia Hiperpotasemia Acidosis hiperclorémica

Paciente que está perdiendo contenido gástrico: sodio, cloro y ácido y repone con agua libre (sin sales). Por el vómito no consigue reponer la pérdida de líquidos con la ingesta y la hipovolemia secundaria estimula la ADH: retiene agua libre en riñón concentrando la orina. el eje renina-Ag-aldosterona que en TD retiene Na y elimina K y/o protones. Resumen: Pérdida de sodio y clorhídrico, pérdida de potasio a nivel Tdistal y retención agua libre: HIPONATREMIA (a pesar de hipovolemia), ALCALOSIS e HIPOPOTASEMIA

Los resultados analíticos son: 2. Varón de 65 años de edad con antecedentes de cardiopatía isquémica y episodios de insuficiencia cardiaca. Ingresa por urgencias con cuadro de 48 h de evolución de oliguria, edemas en EEII y ortopnea. Los resultados analíticos son: Na: 132 mEq/L K: 5,6 mEq/L CO2-:19 Creat: 2 mg/dL (previa 1,2 ) Urea: 0,9 g/L Na/K orina: 8/30 mEq; Creat orina: 30 mg/dL Vo: 400 mL Anormales y sedimento: Densidad: 1018; pH: 5,1; proteínas: indicios; Hematíes: 2-3/campo Calcular FG (peso 78 kg y talla 1,63 m2) Comentar los datos analíticos y orientación diagnóstica renal

FG por Cockroft y Gault: 40,6 mL/min Probable descompensación de Insuf cardiaca Na orina <20 mEq FeNa (%): 0,4% FR agudo (Creat previa aparentemente normal) pre-renal

3. Mujer de 44 años de edad diagnosticada de carcinoma de mama en tratamiento quimioterápico con Taxol y cisplatino. Durante el ingreso para 5º ciclo de tto presenta un episodio febril con sospecha de foco neumónico. Se inicia tratamiento antibiótico iv sin respuesta y en 48 h requiere ingreso en UCI por insuficiencia respiratoria severa. Se realiza intubación y se obtiene muestra mediante lavado bronquioalveolar para cultivo donde crecen abundantes levaduras. Desarrolla aplasia y se inicia tto con Tazocel, amikacina y anfotericina liposomal. Evolución: Insuficiencia renal progresiva oligúrica.

Resultados analíticos: Na: 136 mEq/L K: 4,9 mEq/L CO2-:20 Creat: 2,2 mg/dL (basal 1,4 ) Urea: 1 g/L Na/K orina: 42/10 mEq; Creat orina: 32 mg/dL Vo: 300 mL Anormales y sedimento: Densidad: 1011; pH: 5,3; Proteínas: +; cilindros hialinos: 2 Calcular FG (peso 63 kg y talla 1,57 m2) Comentar los datos analíticos y orientación diagnóstica renal

Afectación renal crónica (Creat basal 1,4 mg/dL) en probable relación con ciclos de quimioterapia previos (cisplatino) FRA en el contexto de cuadro febril, insuficiencia respiratoria (hipoxemia) (FRA pre-renal) y admon de nefrotóxicos (cisplatino, aminoglucósidos y anfotericina). FG por Cockroft y Gault: 32,45 mL/min Na orina >20 mEq; FeNa (%): 2,1%; C hialinos FR agudo sobre FRC que aunque inicialmente pudo ser pre-renal, ya se ha establecido un daño (Necrosis Tubular Aguda) por nefrotóxicos.

Capacidad de Concentración de la orina Riñón normal capaz excretar orina máximamente: diluida (40 mOsm/kg) cuando sobrecarga acuosa. concentrada (1200 mOsm/kg) en deprivación acuosa. Prueba de concentración urinaria: Explora capacidad de concentración urinaria tubular (depende de ADH) con máxima restricción acuosa: 12 h sin líquidos o <12 h (perdido 3-5% peso) Normal: aumentará ADH y la OsmU >800 mOsm/kg 20 microg de desmopresina intranasal y recoger la orina en tres períodos de 90 min. Normal: OsmU >800 mOsm/kg en una de las muestras

Prueba de Concentración de la orina Diagnóstico diferencial de poliurias: Diabetes insípida central (deficit de ADH) Diabetes insípida nefrogénica (túbulo insensible a la ADH) Polidipsia psicógena (excesiva ingesta agua)

Varón de 19 años de edad bajo estudio por poliuria y polidipsia con los siguientes datos de laboratorio: Electrólitos séricos (mEq/L): Na+ 144; K+ 4.0; Cl- 107; HCO3- 25 Nitrógeno ureico sanguíneo: 18 mg/dl Glucemia: 102 mg/dl Orina (mEq/L): Na+ 28; K+ 32 Osmolalidad urinaria: 195 mOsmol/kg ¿Qué pruebas diagnósticas plantearías?

Diagnóstico diferencial de poliuria: Prueba de concentración urinaria Tras 12 horas de deprivación de líquidos y peso corporal disminuido 5 %: Osmolalidad urinaria: 200 mOsmol/kg (<300 mOsm/kg) Electrólitos séricos (mEq/L): Na+ 150; K+ 4.1; Cl- 109; HCO3- 25 Nitrógeno ureico sanguíneo: 49 mg/dl Glucemia: 98 mg/dl Electrólitos urinarios (mEq/L): Na+ 24; K+ 35;

Diagnóstico diferencial de poliuria: Prueba de concentración urinaria A los 90 min de administrar 20 mcg desmopresina: Osmolalidad urinaria: 199 mosmol/kg (<300 mOsm/kg) Electrólitos urinarios (mEq/L): Na+ 30; K+ 30 El diagnóstico más probable es: Diabetes insípida nefrógena. Diuresis osmótica Nefropatía perdedora de sal. Polidipsia psicógena Ninguna de las anteriores

La incapacidad para concentrar orina a pesar de una deshidratación hipertónica sustancial sugiere diabetes insípida. Parece nefrogénica puesto que no hay respuesta en la concentración de la orina a la vasopresina exógena. La única forma de tratamiento útil es una dieta hiposódica y el uso de un diurético tiacídico. La disminución resultante de volumen quizá aumenta la reabsorción proximal y, así, reduce la diuresis.

Prueba de Dilución de la orina Administrar unos 1200 mL de agua (20 cm3 /kg peso) en ayunas en 15-30 min. Controlar cada hora en las 4 h siguientes la Osm. Normal: Caída de OsmU a 80 mOsm/kg. Utilidad clínica muy limitada. Poco uso. Capacidad dilución alterada: Secreción inadecuada de ADH Insuficiencia renal crónica avanzada (CCr <20 ml/min) Situaciones de hipovolemia (absoluta o relativa)

CASO CLÍNICO Varón de 65 años de edad con diagnóstico de carcinoma pulmonar microcítico sin aparente afectación metastásica que ingresa por cuadro de confusión. No antecedentes de vómitos, fiebre o toma de fármacos. A la exploración obnubilación sin síntomas focales. No signos de deshidratación. Análisis de laboratorio: Sangre:Urea: 10 mg/dL; Creat: 0,7 mg/dL Na: 108 mEq/L; K: 4,4 mEq/L; Cl: 82 mEq/L; CO2- 20mEq/L Orina: pH: 5; Na/K: 50/12 mEq/L y Osm 860 mOsm/kg

CUESTIONES ¿Cuál es la acusa más probable de la hiponatremia de este paciente? Nefropatía pierde sal Error del laboratorio Ingesta inadecuada de sal Alteración en el manejo de agua libre a nivel tubular ¿Estaría indicada una prueba de la capacidad de dilución urinaria?

HipoNa con gran OsmU sin contracción de volemia. Valores bajos de urea y creatinina orientan, con la hiponatremia, a que exista una expansión intravascular (efecto dilucional). El paciente sigue reteniendo agua libre a pesar de la hiponatremia, sólo posible por la presencia de ADH. Conclusión: Alteración en el manejo de agua libre a nivel tubular. Los datos clínicos y analíticos orientan a un síndrome de secreción inadecuada de ADH, frecuente en este tumor. Dada la alta seguridad diagnóstica de estos casos no estaría indicada una prueba de dilución, que agravaría la hiponatremia.

Acidificación Urinaria (I) El pH sanguíneo se mantiene normal (7,35-7,42) por eliminar los ácidos generados: Pulmón: gaseosos Riñón: no volátiles: El pH urinario varía en un rango entre 4,5-7,9, de forma que en estados de acidosis, si el riñón funciona bién, el pHorina es <6 y en alcalosis >6,5. La acidificación urinaria permite normalizar el bicarbonato en sangre (consumido en amortiguar los ácidos no volátiles) manteniendo el pH fisiológico.

Acidificación Urinaria (II) Mecanismo: Secreción tubular de H+ acoplada a dos procesos: Túbulo proximal: Reabsorción del 80% del bicarbonato filtrado. (H+: 4500 mEq/dia) Túbulo distal: Generación de bicarbonato y reabsorción del 15% restante. La cantidad de bicarbonato generada es equivalente a la cantidad de secreción de H+ secretados (50 mEq/día) en forma de acidez titulable (AT) y amonio (NH4-)

Acidificación Urinaria (III) AT: cantidad de H+ eliminados en orina en combinación con sustancias amortiguadoras filtradas (fosfato monobásico: H2PO4-). Normal: 10-30 mEq/día. Amonio urinario: cantidad de H+ eliminados en orina en forma de amonio (a partir de amoniaco procedente del metabolismo glutamina que difunde desde la célula). Normal: 40-50 mEq/día. En acidosis intensa la producción de amonio puede aumentar hasta 10 veces más (pero la AT no tanto).

Prueba de acidificación Indicaciones: Diagnóstico diferencial ATR por explorar capacidad de acidificación distal. No indicada cuando pH sangre <7,32 con descenso de bicarbonato y pH orina >6 o insuficiencia renal Clásica Sobrecarga oral de ácido (0,1 g/kg de cloruro amónico en adultos) y entre las 4 y 6 h siguientes se recogen muestras de orina cada 60 min. Interpretación: Si pH orina <5,4 probablemente normal Determinar en la de menor pH AT y amonio. Normal: AT >37 mEq/min y amonio >50 mEq/min

Para diagnosticar una acidosis tubular distal es suficiente demostrar que tras una sobrecarga ácida (0,1 g/kg/día de cloruro amónico), el pH urinario no desciende por debajo de: pH 7 pH 4 pH 5,7 El diagnóstico precisa pruebas más elaboradas. La acidosis distal se caracteriza por gran pérdida de HCO3-

Explicación: En la acidosis tubular distal el riñón no es capaz de acidificar la orina, ni siquiera en presencia de acidemia severa. Por tanto, la demostración de un pH urinario alto (mayor de 5,5-5,7) pese a una acidemia basal o provocada es diagnóstica de acidosis tubular renal tipo I o distal