PATIENT SAFETY Componente crítico de calidad Dr. Enrique Víctor Mora

PATIENT SAFETY Componente crítico de calidad La máxima seguridad para el paciente se consigue con:  Un adecuado conocimiento de los riesgos.  Eliminación de los riesgos innecesarios.  Prevención de los riesgos que hay que asumir de forma inevitable. “Seguridad en medicamentos no es igual a ausencia de riesgo”.

PATIENT SAFETY Componente crítico de calidad “El medicamento es el gran paliativo del dolor y de la muerte” Se deriva de la palabra Griega “pharmakon”, que significa a la vez el veneno y su antídoto. FÁRMACO: La farmacoterapia… Objetivo: Mejorar la calidad de vida del paciente garantizándole un riesgo mínimo.

PATIENT SAFETY Componente crítico de calidad La paradoja de los medicamentos “curan y pueden causar un gran daño”, exige que se conozcan sus propiedades y que se utilicen con seguridad. ( Henri R. Manasse, 2001). Es ilusorio pretender eliminar por completo el riesgo del riesgo que conlleva el desarrollo y consumo de medicamentos.

PATIENT SAFETY Componente crítico de calidad …PODEMOS PRODUCIR DAÑO EN VEZ DE BENEFICIO YA SEA POR ACCIÓN U OMISIÓN…..

PATIENT SAFETY Componente crítico de calidad SUCESOS ADVERSOS RELACIONADOS CON FÁRMACOS Incluyen dos tipos de sucesos que tienen connotaciones y características distintas:  Reacciones adversas a medicamentos (RAM), referidas a alteraciones y/o lesiones producidas cuando los medicamentos se utilizan de manera apropiada, las cuales son difícilmente evitables.  Errores de medicación (EM): Incluye errores que se producen en el proceso de utilización de medicamentos y son potencialmente prevenibles.

PATIENT SAFETY Componente crítico de calidad El Harvard Medical Practice Study, encontró que: Un 45% de los casos detectados se consideraron potencialmente prevenibles. De los pacientes hospitalizados un 3,7% habían sufrido un efecto adverso. Un 19,4% (grupo de mayor peso) fueron por medicamentos.

PATIENT SAFETY Componente crítico de calidad El Prevention Study Llevado a cabo en los hospitales Brigham Women´s y Massachusets General Hospital de Boston mostró que: pacientes hospitalizados 6,5% de los pacientes hospitalizados habían sufrido un Efecto Adverso relacionado con el uso de Medicamentos durante su ingreso. y un tercio de ellos (28%) eran consecuencia de Errores de Medicación dólares La estancia media adicional fue de 4,6 días en el caso de EAM prevenibles, y exceso del costo se estimó en dólares; Los Eventos adversos motivados por errores representaban un costo anual de 2,8 millones de dólares para un hospital de 700 camas.

PATIENT SAFETY Componente crítico de calidad cuarta y sexta causa más común de muerte. En un meta-análisis de estudios en los hospitales USA, los EAM se han posicionado entre la cuarta y sexta causa más común de muerte.  776 EAM (2,25%) en pacientes atendidos en el servicio de urgencias de un hospital universitario.  De ellos, 178 (22,9%) requirieron ingreso.  Un 43,3% se clasificaron como prevenibles.  Un 27,4% se consideraron graves y,  Un 3% fueron mortales. Un estudio realizado en España detectó: SIGUE

PATIENT SAFETY Componente crítico de calidad  Los anticoagulantes orales  Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)  Digoxina  Diuréticos  Insulina Causaron eventos adversos prevenibles en más de un 50% de los casos. Falta de seguimiento del tratamiento (22,5%), Dosis elevadas en medicamentos con margen terapéutico estrecho (22,3%), Falta de tratamiento preventivo (14,3%), Dosis excesiva en función de las características del paciente (13,4%), Automedicación inapropiada (10%) Los principales errores que provocaron EAM prevenibles, segun el Estudio de España fueron:

PATIENT SAFETY Componente crítico de calidad Un efecto que puede evitarse y que es causado por una utilización inadecuada de un medicamento, produciendo lesión a un paciente, mientras la medicación está bajo control del personal de salud o del paciente. El National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention de EE UU, define el error de medicación como:

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PATIENT SAFETY Componente crítico de calidad Proceso del sistema de utilización de medicamentos en un hospital

PATIENT SAFETY Componente crítico de calidad 12 diferentes clases de errores: La American Society of Health-System Pharmacist estableció en 1993 hasta 12 diferentes clases de errores: 1.- Error de prescripción: Selección errónea del medicamento, dosificación, cantidad, vía de administración, concentración, frecuencia de administración, o instrucciones de uso de un medicamento no ordenado o autorizado por el médico (u otro prescriptor autorizado); prescripciones ilegibles u órdenes de medicación que conducen a errores que llegan al paciente. 2.- Error de omisión: No administrar una dosis pautada al paciente antes de la siguiente dosis, si la hay. 3.- Error de tiempo de administración: Administración del medicamento fuera del intervalo de tiempo predefinido para su esquema horario; generalmente se considera una hora antes y hasta una hora después de la hora pautada).

PATIENT SAFETY Componente crítico de calidad 4.- Medicación no prescrita al paciente: Administración de medicación al paciente no autorizada por un médico legítimo para dicho paciente. 5.- Error de dosificación: Administración al paciente de una dosis que es mayor o menor que la dosis pautada por el médico, o administración de una dosis duplicada al paciente. 6.- Forma farmacéutica equivocada: Administración al paciente de un medicamento en una forma farmacéutica diferente de la ordenada por el médico. 7.- Preparación errónea de un medicamento: Medicamento formulado o manipulado en forma incorrecta antes de su administración. 8.- Error de técnica de administración: Procedimiento inapropiado o técnica errónea en la administración de un fármaco.

PATIENT SAFETY Componente crítico de calidad 12.- Otros errores de medicación: no contemplados en los apartados anteriores. 9.- Medicamento deteriorado: Administración de un medicamento caducado o que su integridad física o química ha sido alterada Error de monitorización: Fallo al revisar una pauta en cuanto a idoneidad y detección de problemas, o fallo de utilización de datos clínicos o de laboratorio apropiados para controlar de forma adecuada la respuesta del paciente a la terapia pautada Error de cumplimiento del paciente: Conducta inapropiada por parte del paciente en cuanto a cumplimiento de la medicación pautada.

PATIENT SAFETY Componente crítico de calidad Niveles de Severidad de los Errores de Medicación: Error producido, con muerte I: Produjo la muerte del paciente. Error Potencial A: Circunstancias o acontecimientos con capacidad de causar error Error producido sin lesión B: No llegó al paciente C: Llegó al paciente sin lesionarlo D: Llegó al paciente sin lesionarlo pero precisó monitorización Error producido, con lesión E: Precisó tratamiento o intervención y causó lesión temporal F: Precisó hospitalización inicial o prolongada y causó lesión temporal G: Produjo una lesión permanente H: Produjo una situación cercana a la muerte (ejemplo: Anafilaxis, paro cardiaco)

PATIENT SAFETY Componente crítico de calidad CAUSAS MAS FRECUENTES DE ERRORES EN MEDICACIÓN American Society of Health-System Pharmacist (ASHP) Etiquetado ambiguo Etiquetado erróneo Denominación semejante de medicamentos Fallo de los equipos biomédicos Escritura ilegible Trascripción incorrecta Errores de cálculo Insuficiente entrenamiento del personal Utilización inadecuada de abreviaturas Excesiva carga de trabajo Fallos inconscientes en la ejecución de la tarea Medicación no disponible

PATIENT SAFETY Componente crítico de calidad Sociedad Canadiense de Farmacia Hospitalaria clasificación de las causas 1. Relacionadas con la prescripción  Escritura ilegible  Prescripción ambigua  Error en el registro de una orden verbal/telefónica  Orden escrita en la historia de un paciente erróneo  Procedimiento inadecuado (p.ej: modificar una orden después de enviada a farmacia)  Otros

PATIENT SAFETY Componente crítico de calidad 2. Relacionadas con el procesado de la receta o Identificación errónea o Fallo al registrar la receta o Error de transcripción o Fallo o retraso al enviar la receta a la farmacia o Otros

PATIENT SAFETY Componente crítico de calidad 3. Relacionadas con la dispensación  Receta mal interpretada  Error de cálculo  Fallo de clarificación de una receta  Fallo de comprobación de la fecha de caducidad  Etiquetado incorrecto  Medicación no recibida en la unidad de hospitalización  Retraso en la dispensación  Otros

PATIENT SAFETY Componente crítico de calidad 4. Relacionadas con la administración  Identificación inadecuada del paciente  Retraso o fallo en el registro de la administración  Fallo al leer una etiqueta  Medicamento dejado en la cabecera del paciente  Medicación mal colocada en la unidad de hospitalización  Infracción de la política de administración de medicamentos (no aplicación de los correctos)  Avería de los equipos de administración  Otros

PATIENT SAFETY Componente crítico de calidad 5. Relacionadas con el fabricante Medicamentos con nombre similar (registrado) Medicamentos con envases parecidos Parecido nombre genérico Problemas de etiquetado Otros

PATIENT SAFETY Componente crítico de calidad 6. Relacionadas con el entorno  Conflictos en la asignación de tareas  Interrupciones en la administración  Cambios de turno  Entrenamiento insuficiente del personal para administrar medicamentos de alto riesgo y alta alerta.  Otros

PATIENT SAFETY Componente crítico de calidad Factores de Riesgo (Propician los errores de medicación)  Turno de trabajo (mayor tasa durante el turno de día)  Personal con escaso entrenamiento y experiencia  Grupos especiales de pacientes (Geriatría, Pediatría Oncología)  Elevado número de medicamentos en un paciente  Factores ambientales adversos (iluminación escasa, ruido, interrupciones frecuentes, etc.)  Sobrecarga de trabajo y fatiga  Escasa comunicación entre personal asistencial

PATIENT SAFETY Componente crítico de calidad Factores de Riesgo (Propician los errores de medicación)  Forma farmacéutica (mayor riesgo para los inyectables)  Sistema de distribución de medicamentos (menor riesgo para unidosis)  Almacenamiento inadecuado de los medicamentos  Realización de cálculos complicados  Denominación etiquetado o envasado confuso  Grupo farmacológico (bloqueantes, neuromusculares, opioides, antibióticos, etc.)  Caligrafía poco clara

PATIENT SAFETY Componente crítico de calidad Factores de Riesgo (Propician los errores de medicación)  Órdenes verbales  Falta de protocolos y manuales de procedimientos  Grupos o equipos de trabajo poco funcionales y descuidados

PATIENT SAFETY Componente crítico de calidad No tomar la medicación Tomar un medicamento erróneo Errores relacionados con la preparación y administración de la medicación: (tomar dosis incorrectas, intervalos entre dosis erróneos, vía inadecuada, tomar la medicación incorrectamente en relación con los alimentos) Omitir dosis Actuar equivocadamente en caso de olvidarse de tomar una o mas dosis Error de actuación ante la presencia de algún efecto adverso Incumplir el tratamiento antes de finalizar el periodo prescrito Alargar el periodo de tratamiento No cumplir las recomendaciones higiénico-dietéticas Tomar medicación caducada o en mal estado. Errores cometidos por el paciente:

PATIENT SAFETY Componente crítico de calidad Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM), incluyen: RAM EA EM

PATIENT SAFETY Componente crítico de calidad Se define como una desviación de la orden médica escrita en la Historia Clínica del paciente. Error de Medicación (EM) - Medication Error (ME): “Cualquier suceso evitable que puede causar o conduce a un uso inapropiado del medicamento o al daño del paciente, y que sucede mientras la medicación está bajo el control del profesional de salud o del paciente. Una definición más precisa publicada por United States Pharmacopeial Convention en 1997 :

PATIENT SAFETY Componente crítico de calidad Todo efecto nocivo y no intencionado que aparece con las dosis utilizadas en el ser humano para el diagnóstico, la profilaxis o la terapéutica. Reacción Adversa al Medicamento (RAM) – Adverse Drug Reaction (ADR):

PATIENT SAFETY Componente crítico de calidad Efectos Adversos (EA) Adverse Drug Event Daño producido por un medicamento (o falta de un medicamento prescrito).

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PATIENT SAFETY Componente crítico de calidad ERROR MEDICO Un recién nacido muere al administrársele por vía parenteral penicilina benzatínica en una dosis 10 veces superior a la correspondiente según su peso. ¿Sólo los malos se equivocan?, ¿…o no es así ?

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