ENFERMEDADES OCUPACIONALES Hugo Sánchez Cerna Médico Neumólogo Hospital II EsSalud Huánuco

Introducción La vía aérea desde la nariz hasta los alvéolos entran en contacto con 14000 litros de aire en el ambiente de trabajo durante un promedio de 40 horas semanales. La actividad física puede incrementar la ventilación y exposición a contaminantes hasta 12 veces comparado en descanso La localización de las partículas en la vía aérea depende de la concentración y tamaño de estas. Partículas que son 10um o más en diámetro son depositados en la nariz y faringe, mientras que partículas de 5um o menor pueden penetrar el alveolo.

Depósito de aerosoles en pulmón Se define como el conjunto de partículas disueltas en la atmósfera. Muchos contaminantes están bajo esta forma y la manera como se depositó en el pulmón depende de su TAMAÑO Se reconocen tres mecanismos de depósito: IMPACTACION SEDIMENTACION DIFUSION

Impactación Consiste en que las partículas inspiradas en reposo de más de 5 micras quedan atrapadas en la mucosa de la nariz y faringe debido ha que se impactan en la superficie de dichas mucosas. Una vez que la partícula choca con la superficie húmeda estas quedan atrapadas. 100% de las partículas de más de 20 micras son atrapadas. 95% de las partículas de mas de 5 micras son atrapadas.

Sedimentación Consiste en el depósito gradual de las partículas debido a su peso. Son partículas de mediano tamaño, entre 1 a 5 micras La sedimentación ocurre a nivel de las vías aéreas pequeñas , incluyendo los bronquiolos terminales y respiratorios La retención de estas partículas depende del equilibrio entre la frecuencia de depósito y la capacidad de depuración.

Difusión Es el movimiento al azar de las partículas como consecuencia de su continuo bombardeo por las moléculas del gas. Esto sucede con las partículas muy pequeñas de menos de 0.1 micras. El depósito por difusión sucede principalmente en las vías aéreas pequeñas y alvéolos. Sin embargo también se produce algunos depósitos por este mecanismo en las vías aéreas mayores.

Nejm 2000;342:406-413

Enfermedades respiratorias de origen laboral Asma relacionada al trabajo Bronquitis crónica Enfermedades respiratorias altas Enfermedades intersticiales Neumoconiosis de polvo inorgánicos Alveolitis alérgica extrínseca (N. hipersensibilidad) Daño alveolar aguda Proteinosis alveolar Neumonitis lipoidea Neoplasias Cáncer de pulmón Mesotelioma

Enfermedades 1990 - 8 1996 - 8 % % n Asma 29 29 2989 Enfermedad pleural benigna 20 21 2178 Mesotelioma 19 21 2175 Neumoconiosis 10 9 925 Accidentes por Inhalación 9 6 621 Cáncer pulmonar 3 3 343 Infección 2 2 257 Bronquitis/enfisema 2 2 185 Alveolitis alérgica 1 155 Otros 6 6 649 Total 100 100 10477 Casos reportados de enfermedades pulmonares ocupacionales. Vigilancia de enfermedades ocupacionales y relacionadas al trabajo en 9 años UK.

Enfermedades profesionales Neumoconiosis Clasificación etiológica de las enfermedades profesionales: Por polvos inorgánicos Por polvos orgánicos Por vapores y emanaciones

Enfermedades profesionales Neumoconiosis Por polvos inorgánicos Mineral Inorgánicos Sílice Silicosis Carbón Antracosis Asbesto Asbestosis o Amiantosis Hierro Siderosis Berilio Beriliosis Calcio Calcinosis Estaño Estañosis Talco Talcosis o Esteatosis Aluminio Aluminosis Duros: Diamante, Cobalto, Titanio, Tungsteno, (son los más duros) Mercurio, Oro, Plata, Mica

Enfermedades profesionales Neumoconiosis Polvos orgánicos Bisinosis Bagasosis Pulmón del granjero Vapores y emanaciones Ácido sulfúrico Anhídrido sulfúrico Amoniaco

Neumoconiosis Las neumoconiosis son enfermedades intersticiales producidas por acumulación de polvo en el pulmón y la reacción patológica (fibrosa) ante su presencia. El tipo, cantidad, tamaño y plasticidad de las partículas inhaladas así como la duración de la exposición y la resistencia individual determinan el tipo de sintomatología, así como el curso de la enfermedad.

Silicosis Es la neumoconiosis producida por inhalación de dióxido de silicio (SiO2) o sílice libre en forma cristalina. Se caracteriza por radiopacidades nodulares pequeñas que son usualmente de 2 – 5mm en diámetro, pero puede variar de 1 – 10mm. y compromete generalmente zonas superiores y medias, que tienden a coalecer y formar lesiones fibróticas masivas

Silicosis Trabajos con exposición: Minería Explotación de canteras Trabajos en piedra y túneles Uso de abrasivos (chorro de arena, pulido, etc.) Elaboración de moldes en fundición. Cerámicas Cemento Polvo de limpieza Industria del vidrio

Exposición laboral de sílice

Exposición laboral de sílice                                                                                                      Exposición laboral de sílice

Silicosis Se presenta en varias formas: S. Crónica: Generalmente exposición > 20 años, incluso cesada exposición. Tiene 2 formas: simple y complicada (FMP). S. Aguda: Sigue a la exposición masiva. Ocasiona síntomas pocas semanas o años de iniciada la exposición S. Acelerada: Es un intermedio entre la aguda y crónica Clínicamente se parece a la aguda y A-P crónica

Enfermedades asociadas con exposición al polvo de sílice Silicosis Chronic silicosis Accelerated silicosis Acute silicosis (silicoproteinosis) Progressive massive fibrosis Chronic Obstructive Pulmonary Disease Emphysema Chronic bronchitis Mineral dust-induced small airway disease Lung Cancer Mycobacterial Infection Mycobacterium tuberculosis Nontuberculous Mycobacteria Immune-Related Diseases Progressive systemic sclerosis Rheumatoid arthritis Chronic renal disease Systemic lupus erythematosus Enfermedades asociadas con exposición al polvo de sílice

Micro partículas de sílice

Silicosis. (A) Rx. de tórax muestra múltiples pequeños nódulos en ambos pulmonares predominantemente en lóbulos superiores y medios (B) TACAR muestra múltiples nódulos bien definidos con una distribución peri linfática.

Nódulos silicóticos confluentes

Silicosis complicada. Fibrosis masiva progresiva

Silicoproteinosis

Nódulo silicótico consistente de colágeno hialina

Silicosis simple

Bisinosis También conocida como "Fiebre del lunes", es una enfermedad pulmonar ocupacional causada por la inhalación de polvos de fibras textiles en trabajadores de algodón y, en menor grado lino, y yute. Ocurre en trabajadores de la industria textil especialmente que trabajan en ambientes cerrados y pobremente ventilados. Los síntomas por lo general solo aparecen durante el primer día del trabajo después de varios días de descanso.

Asbestosis La asbestosis es una enfermedad pulmonar causada por la inhalación de fibras de asbesto. Es una neumoconiosis considerada como enfermedad profesional y caracterizada por una fibrosis pulmonar. La asbestosis también es conocida como Fibrosis pulmonar por exposición al asbesto o neumonitis intersticial idiopática por exposición al asbesto. Su exposición está relacionada a mesotelioma y cáncer pulmonar.

Asbestosis Materiales de construcción (tejas para techado, baldosas y azulejos, productos de papel y productos de cemento con asbesto) Productos de fricción (embrague de automóviles, frenos, componentes de la transmisión) Materias textiles termo resistentes, envases, empaquetaduras, y revestimientos Algunos productos de vermiculita o de talco pueden contener asbesto.

Placas pleurales. Rx. de tórax muestra placas pleurales calcificadas

Engrosamiento pleural bilateral con obturación seno costo diafragmático

Mesotelioma pleural que forma una masa nodular de tumor que encierra el pulmón

Mesotelioma pleural que consiste en tumor blanco denso que encierra el pulmón y esparce por las fisuras interlobares.

CANCER PULMONAR Al menos 12 sustancias han sido encontrados ser carcinógenos pulmonares humanos. La exposición ocupacional es estimada acontecer por 5% de cánceres pulmonares en USA. La mayoría de estos canceres son producidos por asbesto, seguido por radón, sílice, cromo, cadmio, níquel arsénico y berilio.

Asma Relacionada al Trabajo Es una enfermedad caracterizada por limitación al flujo aéreo variable y/o hiperreactividad y/o inflamación debido a causas y condiciones atribuibles a un ambiente particular ocupacional y no a un estímulo encontrado fuera del trabajo.

Asma Relacionada al Trabajo Asma de Inicio reciente Asma agravada por el trabajo Síndrome Disfunción reactiva vía aérea Asma ocupacional

Período de latencia (alérgico) Asma Ocupacional Período de latencia (alérgico) Sin período de latencia (no alérgico) IgE ¿ ? Asma Ocupacional según peso molecular del agente Asma Ocupacional inducido por agentes ocupacionales específicos Síndrome disfunción reactiva de la vía aérea

Agentes de alto peso molecular causan Asma Ocupación Químico Trabajan con animales (laboratorios, veterinarias, granjas) Proteínas de animales Enzimas (extracto pancreático, tripsina) Trabajadores en industrias de comidas, detergentes y farmacéuticas Trabajadores con madera (aserraderos, carpinteros, ebanista) Madera (cedro rojo occidental) Trabajadores con productos marinos Proteínas de pescado, cangrejo, langosta Industrias de producción comida (panadero, agricultura) Proteínas de las plantas (trigo, café, granos Trabajadores textiles Tintes, algodón Trabajadores salud, fabricantes de guantes Látex Trabajadores con tintes (textil, peluquero) Tintes (antraquinona, carmin, alheña) Trabajadores eléctricos y soldadores Fundentes (colofonia)

Trabajadores de madera

Veterinario Soldadura

Artículos de limpieza Exposición a hongos

Agentes de bajo peso molecular causan Asma Ocupación Químico Pintores, techadores, aisladores, trabajadores de poliuretano Isocianato Trabajadores en industria farmacéutica Productos farmacéuticos Soldadores, trabajadores en metal Metales (platino, sulfato niquel Cromo) Trabajadores con pintura, plástico Anhídridos (trimetálico) Trabajadores de salud y laboratorio Formaldehído, glutaraldehido

Características de agentes de alto y bajo peso molecular como causa de asma ocupacional

Trabajos asociados con exposición a más de un agente Industria Agentes Asistencia médica Productos de limpieza Agentes esterilizantes Productos farmacéuticos Metal en aliaciones dentales Medicaciones aerosolizadas Uso de químicos: ác. acético Látex Peluquería Tintes Decolorantes Látex Agrícola Herbicidas, insecticidas, fungicidas Endotoxinas Alergenos de animales, artrópodos, plantas, hongos Pastelería Reparación autopartes Cereales, enzimas Isocianatos, aminas

Diagnóstico diferencial Disfunción cuerda vocal Irritación tracto respiratorio alto Neumonitis por hipersensibilidad Rinosinusitis Bisinosis Trabajadores de palomitas de maíz

Tratamiento Prevención Cambio de ambiente de trabajo Inmunoterapia Tratamiento médico Asistencia económica

EPOC o Limitación crónica flujo aéreo El tabaco es la principal causa pero muchos polvos ocupacionales pueden causar o contribuir a limitación crónica de la vía aérea o enfisema. Cuando limitación crónica al flujo de la vía aérea es causada por sílice o berilio ello puede ser acompañado de evidencia radiográfica de neumoconiosis. Cadmio causa enfisema luego de larga exposición pero menor que otros polvos ocupacionales.

Neumonitis por Hipersensibilidad Es una enfermedad caracterizada por una reacción inflamatoria mediada inmunológicamente en los alvéolos y bronquiolos respiratorios a partículas inhaladas orgánicas e inorgánicas. En su forma aguda y subaguda puede producir neumonitis recurrente, en su forma crónica insidiosamente puede llevar a EPID, esto va a depender del grado de exposición, tiempo de exposición y susceptibilidad del paciente.

Factores de riesgo: Proteínas séricas y excrementos: excrementos de aves, proteínas de la orina de ratas, abonos para setas (Termoactinomyces, bacterias y protozoos). Paja y cereales: caña de azúcar, corcho, serrín y heno enmohecidos, esparto, cebada y malta enmohecidos, trigo y otros cereales, polvo de grano de café, techos de paja (todos ellos contaminados por hongos). Maderas: pulpa de madera enmohecida (Alternaria), corteza de arce húmeda. Alimentos y pieles: mohos de queso, harina de pescado, polvo de las pieles de astracán y zorro. Enzimas industriales, sistemas de aire acondicionado e isocianatos (1-5): detergentes enzimáticos (Bacillus subtilis), polvo de pimentón (Mucor), aerosoles de agua contaminada (hongos), partículas de acondicionadores y humidificadores (Actinomyces), espuma, adhesivos y pinturas (isocianatos), sulfato de cobre.

Cuadro clínico Los pacientes comienzan presentando fiebre alta con escalofríos, tos seca, disnea, malestar general y progresivamente según avanza la enfermedad, por la exposición continuada, se asocian pérdida de peso, anorexia, mialgias y disnea severa

A B Pulmón de granjero en un varón de 52 años con episodios recurrentes de exacerbación de sintomatología respiratoria. A) disnea, tos, hipoxemia B) recuperación cesada exposición C) Admitido 4 meses después de recaída por reexposición. C

Prevención Sintomáticos Corticoterapia Tratamiento Prevención Sintomáticos Corticoterapia

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