José Manuel Acosta Sánchez 13-0809/1058264 Mycobacterium leprae José Manuel Acosta Sánchez 13-0809/1058264

Historia La lepra tiene una historia prolífica Levitico 13: 45-46 Y el leproso en quien hubiere llaga llevará vestidos rasgados y su cabeza descubierta, y embozado pregonará: !!Inmundo! !!Inmundo! Todo el tiempo que la llaga estuviere en él, será inmundo; estará impuro, y habitará solo; fuera del campamento será su morada.

Historia continuación A través de la historia de ha conocido como: Elefantiasis Leontiasis Lepra leonina Mal rojo de cayena Enfermedad de Crimea Mal de lázaro

Historia continuación Un medico Noruego Gerhard Hansen descubrió el bacilo productor de Lepra en el 1873 Mycobacterium leprae  bacilo de Hansen

Generalidades Bacilos Ácidos-alcohol resistente Aerobio No motil Catalasa + Oxidasa – No formador de esporas Patógeno oportunista Reino Bacteria Filo Actinobacteria Orden Actinomycetales Familia Mycobacteriaceae Genero Mycobacterium Especie M. leprae

Generalidades cont. Armadillos 9 bandas y Humanos No cultivable in vitro Parásitos intracelulares estrictos 1-8 μm Pared celular rica en lípidos Agrupación en empalizada (caja de cigarrillos) No capsulado Multiplicación lenta

Virulencia Ácido micólico Lipoarabinomanano (LAM) Glucolipido fenolico I (PGL-1)

Enfermedad de Hansen Griego  leprus  descamación infecciosa crónica No muy contagiosa Curable No fatal PI  9m-20a

Patogénesis M. Leprae invade las células de Schwann prolifera infecta otras células desmieliniza y remieliniza segmentariamente Destruye los axones Patogénesis

Manifestaciones clínicas Lesiones cutáneas Perdida de sensibilidad Anhidrosis Alopecia Engrosamiento de los nervios Pie equino* Queratitis* Rinitis crónica con epistaxis* Facies leonias* Orejas en bandajo de campana* Madarosis* Anosmia*

Manifestaciones clínicas Mano en garra: afectación del N. mediano Mano de predicador: Afectación del N. radial Dedos en martillo: afectación del N. ciático poplíteo ext. Pie equino: afectación del N. tibial post.

Clasificación Según OMS:  paucibacilar  multibacilar Ridley-Jopling (LL) lepra lepromatosa (BL) borderline lepromatosa (BB) borderline (BT) borderline tuberculoide (TT) tuberculoide

Paucibacilar 5 o menos lesiones cutáneas Frotis BAAR –

Multibacilar mas de 5 lesiones cutáneas Frotis BAAR +

Indeterminada (LI) Puede evolucionar a LL o TT Las características clínicas no son suficientemente claras para su clasificación definitiva Presentan disestesia y anhidrosis en las maculas Maculas hipopigmentadas, debilmente eritematosas, con bordes mal definidos Maculas hipocromías Alopecia

Tuberculoide (TT) Estable Afecta piel y nervios periféricos Ningún o pocos bacilos Tres a cinco lesiones; máculas o placas asimétricas perfectamente delimitadas con tendencia a hipopigmentación central y con bordes elevados Lesiones cutáneas que muestran anestesia temprana; a veces hay engrosamiento de los nervios cerca de las lesiones Trastornos de sensibilidad y parálisis muscular

Borderline Tuberculoide (BT) 5-25 lesiones cutáneas Lesiones anulares con definición de bordes interiores y exteriores los bordes no son tan altos como los de TT Disminución de la sensibilidad Bordes elevados (menos que en TT)

Borderline (BB) Lesiones cutáneas superan las 25 Las lesiones pueden ser pápulas o placas Bordes irregulares Tamaño, forma y distribution variable

Borderline Lepromatosa (BL) Placas indefinidas que a veces tienen borde definido Son escasas en número Tienen aspecto lustroso Lesiones cutáneas por lo común hipoestésicas, pueden llegar a la anestesia

Lepra lepromatosa (LL) Mas grave Maculas mal definidas Aparición de nódulos Manchas eritematosas, lesiones foliculares Manifestaciones tardías Pápulas similares a dermatofibromas Perdida de cejas y pestañas Piel seca y escamosa en los pies Caso avanzado, los nódulos se ulceran y aparece la Facies Leonina. Infección por M. leprae en un paciente con lepra lepromatosa; hay abundantes bacilos ácido-alcohol resistentes que proliferan en el interior de los macrófagos

Reacción tipo I (reducción y reversión) Ocurre en pacientes con formas limítrofe Aparición de nuevas lesiones cutáneas Dolor o sensibilidad al contacto o presión en el codo Puede causar lesión nerviosa irreversible en 24h Pie equino

Reacción tipo II (eritema nodular) (ENL) Ocurre en la LL Puede aparecer antes del diagnostico y tratamiento Pero en el 90% de los casos aparece tras iniciar el tratamiento brotes de pápulas eritematosas y dolorosas que desaparecen espontáneamente en pocos días o semanas pero que pueden recidivar malestar general y fiebre, que puede ser intensa Neuritis, linfadenitis, uveítis, orquitis y glomerulonefritis, y a veces hay anemia y leucocitosis Lesiones cutáneas moderadamente graves de eritema nodular leproso (ENL), algunas con formación de pústulas y ulceración

Fenómeno de Lucio Rara Pacientes con LL Vasculitis necrotizante lesiones ulcerosas de bordes muy bien delimitados, situados particularmente en los miembros inferiores Pueden causar la muerte debido a las infecciones secundarias y de la bacteriemia séptica subsiguiente Fenómeno de Lucio

Epidemiología Global Prevalencia registrada por la OMS a finales del 2012 fue 189, 018 Incidencia 2012 fue 232,857 Incidencia 2011 fue 226,626 El 95% de los casos nuevos provenían de 16 países y el 5% restante procedía del resto del mundo 1- Angola 9- Madagascar 2- Bangladesh 10- Mozambique 3- Brasil 11- Myanmar 4- China 12- Nepal 5- Etiopia 13- Nigeria 6- Filipinas 14- Congo 7- India 15- Tanzania 8- Indonesia 16- Sri Lanka

Epidemiología EE.UU. En el 2006 habían 6,500 casos reportados y se reportaron 137 casos nuevos Nueva York, California, Texas, Massachusetts, Florida y Luisiana reportaban un 63% de los casos según el reporte de vigilancia del 2006 36% de los afectados en EE.UU. eran de origen asiático o del pacifico seguido de caucásicos, hispanos y afroamericanos con un 35% 75% eran de genero masculino Y los afectados se encontraban en edades entre 7-83 años

Epidemiología RD R.D. 2009 R.D. 2010 Casos Registrados 319 321 Casos Nuevos 167 144 Nuevos MB 64 59 Nuevos Femenino 43 47 Nuevos Niños 8 7

Distribución por tipo de Lepra Distribución por región Epidemiología RD Distribución por tipo de Lepra LL  47 (31%) LT  46 (30%) BT  33 (21%) BB  18 (12%) BL  7 (5%) LI  3 (2%) Distribución por región D.N. 54 (35%) Cibao 35 (23%) Este 33 (21%) SO 32 (21%)

Casos nuevos de Lepra RD 2011 Epidemiología RD Casos nuevos de Lepra RD 2011 MB 101 (66%) PB 53 (44%) Masc. 82 (53%) Fem. 72 (47%) Total: 154 Mayor 15 años 135 (88%) Menores 15 años 19 (12%)

Diagnóstico “gold standar”  histopatología El diagnóstico de la lepra es clínico y se basa en 3 signos cardinales que fueron propuestos por el Comité́ Experto en Lepra de la OMS en 1997. “gold standar”  histopatología

Examen físico Palpación de algunas zonas Perdida de sensibilidad en algunas zonas por afectación de los nervios

Baciloscopía Especificidad 100% Sensibilidad 50% Mucosa nasal Lóbulo de la oreja Lesiones cutáneas

Biopsia cutánea se buscan granulomas característicamente con afectación neural. La biopsia de piel se obtiene de una lesión cutánea

Pruebas serológicas determinación de anticuerpos anti- glucolípido fenólico 1 reacción en cadena de la polimerasa (PCR)

Prueba con lepromina La respuesta se interpreta de dos maneras: una reacción temprana reacción de Fernández una reacción tardía reacción de Mitsuda

Tratamiento Adultos con lepra multibacilar Una combinación de los siguientes por 12 meses:  Rifampicina 600mg una vez al mes  Dapsona 100mg una vez al día  Clofazimina 50mg una vez al día y 300mg una vez al mes Adultos con lepra paubacilar Una combinación de los siguientes por 6 meses:  Rifampicina 600mg una vez al mes  Dapsona 100mg una vez al día

Tratamiento Reacción I  glucocorticoides como prednisona de 40 a 60mg/día clofazimina (200 a 300 mg/día)* Reacción II  talidomida (100 a 300mg por las noches) disminución progresiva Después de ser controlada la reacción son eficaces dosis menores de talidomida (50 a 200 mg por la noche) para evitar recidivas de ENL Fenómeno de Lucio Los glucocorticoides y la talidomida no son eficaces contra dicho síndrome. Conviene el cuidado optimo de las heridas y el tratamiento contra la bacteriemia. Las úlceras tienden a volverse crónicas y cicatrizan con enorme lentitud. En casos graves ha sido útil la exanguinotransfusión.

Tratamiento En niños el tratamiento es el mismo que en los adultos pero con dosis reducidas proporcionalmente

Prevención Diagnostico y tratamiento temprano Quimioprofilaxis  rifampicina Educar a la población Vacuna BCG

José Manuel Acosta Sánchez 13-0809/1058264 Gracias José Manuel Acosta Sánchez 13-0809/1058264