Monitorización Invasiva HOSPITAL EXEQUIEL GONZALEZ CORTES Monitorización Invasiva Elizabeth Betanzo EU Supervisora Unidad Paciente Critico Hospital Exequiel Gonzalez Cortes

HOSPITAL EXEQUIEL GONZALEZ CORTES Introducción La monitorización hemodinámica del paciente crítico tiene tres propósitos básicos: Alertar: Según la condición del paciente y el nivel de monitorización, avisa cualquier deterioro en la función medida. Diagnóstico Continuo: Permite observar el comportamiento y cambios del paciente en una condición determinada. Guía terapéutica: Facilita la evaluación y corrección de las medidas terapéuticas implementadas.

Es importante comprender que el monitoreo no es terapéutico y debe ir acompañado de un razonamiento clínico

Su elección depende de: Monitorización Invasiva No invasiva Patología Factores de riesgo Antecedentes patológicos

INDICACIONES DE MONITORIZACION INVASIVA Hipovolemia: deshidratación que no responde a volumen, hemorragia, quemaduras, trauma. Shock: Séptico, cardiogénico, neurogénico, distributivo o anafiláctico. Alteraciones de la función cardíaca: Insuficiencia Cardíaca Congestiva, miocardiopatías o Infarto Miocárdico. TEC Grave. Cirugía mayor que requiera monitorización intrapabellon.

MONITORIZACION INVASIVA PRESION ARTERIAL INVASIVA PRESION VENOSA CENTRAL GASTO CARDIACO PRESION INTRACRANEAL PIA Capnografia

PRESION ARTERIAL INVASIVA Objetivo Control de la presión arterial continua (Toma de examen en repetidas ocasiones sin necesidad de puncionar) Que paciente Paciente en shock Paciente con requerimientos de drogas vasoactivas

MATERIALES Unidad con monitor con modulo PI Cable interfase transductor. Teflón o catéter arterial adecuado a la edad del paciente. Suero fisiológico Apurador o bomba de suero

Cuidados de Enfermería Técnica de instalación Según norma local (seldinger técnica estéril), asepsia de piel. Selección de arteria a puncionar. Realizar cebado del circuito y punto cero, ubicación tranductor. Programar alarmas según edad. Vigilar sitio punción. Vigilar extremidad puncionada Curación y toma de exámenes según norma local. Mantención de flujo 2-3 cc/hr por bic o apurador Evitar administración de volumen > de 3 cc en bolo rápido

Curva de presión en monitorización

Complicaciones PAI Varían entre un 15% y un 40%, pero las relevantes ocurren en < 5% de los pacientes: Trombosis e isquemia distal Embolizacion Hematoma Infección Pseudo aneurisma Injuria nerviosa

Dumping (aplanamiento de la curva) Pérdida de hermeticidad del sistema. Oclusión por coágulo Desplazamiento del catéter Punta del teflón adherida a pared de arteria Burbujas de aire o coágulos en alargadores. Alargadores o líneas distensibles Ausencia de curva en la pantalla Teflón tapado o acodado Escala de presión inadecuada Pérdida de hermeticidad en coneccion Falla eléctrica Transductor mal conectado

Falsa lectura (alta o baja) Incorrecta posición del transductor Maniobra de valsalva, niño llorando, tosiendo o defecando (alta) Presión positiva en la ventilación mecánica (alta) Oclusión parcial del catéter (baja) Aire en el sistema de monitoreo (alta) Pérdida hermeticidad sistema de monitoreo (baja) Obstrucción por coágulo en extremo distal del catéter (baja) Falta calibración del monitor DRIFTING (forma de la onda con turbulencia) Cable transductor acodado ARTEFACTO (interferencia o trazado errático) Falta de aislamiento eléctrico Niño agitado con movimientos bruscos y repentino

Cambio significativo en lectura y curva de presión Niño hipotenso Inflamación o dolor en el sitio de inserción Infección local Irritación por teflón Sangramiento en sitio de inserción Dilatación excesiva de la línea arterial en el momento de instalación Problemas de coagulación del paciente Compromiso de la circulación distal de la extremidad cateterizada Espasmo arterial

GASTO CARDIACO (GC) VOLUMEN DE EYECCION (Ve)x FRECUENCIA CARDIACA (FC) (ltsxmin) El GC varia dependiendo del grado de actividad, metabolismo, edad; siendo en promedio 5 lts/min Regulación del GC: intrínsecos: contractilidad , precarga, postcarga Extrínsecos: sistema nervioso autónomo o vegetativo.

INDICACION MEDICION GASTO CARDIACO Diagnosticas Shock cardiogenico Shock refractario PCR con falla cardiaca Paciente pos quirúrgico de alto riesgo.

METODO DE MEDICION DEL GC Termodilucion: Mide el flujo sanguíneo mediante la administración de un indicador. Se basa en la premisa de que la tasa de flujo sanguíneo es inversamente proporcional al cambio de concentración del indicador en un período de tiempo determinado. De este modo, y tras la administración del indicador, se genera una curva temperatura-tiempo donde el área bajo la curva es inversamente proporcional a la tasa del flujo sanguíneo.

Cateter de arteria pulmonar (Swan-Ganz) Sistema PiCCO Sistema Vigileo Sistema Nico

Medir en tiempo real el gasto cardiaco Objetivos monitoreo sistema Picco Cuantificar los volumenes de las distintas cavidades y compartimentos intratoracicos Medir en tiempo real el gasto cardiaco Medir la permeabilidad vascular pulmonar Estimar la posible respuesta a la administracion de volumenes Parametros puntuales (calibracion por termodilucion) Gasto cardiaco Volumen diastolico final Volumen sanguineo intratoracico Agua pulmonar extravascular Indice de resistencia vascular pulmonar Indice de funcion cardiaca Fraccion de eyeccion global Analisis continuo de la onda d pulso: Presion arterial Gasto cardiaco continuo Frecuencia cardiaca Volumne latido Variacion de la presion de pulso Resistencia vascular sistemica Indice de contractilidad izquierda

Materiales Monitor con modulo de GC o monitor especifico para GC Cables interfase Catéter Picco de calibre adecuado, termistor Suero fisiológico frio

SISTEMA PiCCO Utiliza la termodilución transpulmonar y el análisis del contorno de la onda de pulso para calcular el gasto cardíaco y estimar el volumen intratorácico. Mediante una formula y datos de calibración derivados de la termodilución se consigue de manera continua una serie de datos por el análisis de la onda de pulso de la arteria.

HOSPITAL EXEQUIEL GONZALEZ CORTES PiCCO Module setup configuration CCO/C.O PRESS Central venous catheter Injectate temperature sensor housing PV4046 (included in PV8115) C.O. Start PRESS PICCO® PICCO® PULSION PMK-206 Injectate temperature sensor cable M1646A (Philips)* PC80109 (PULSION)* Temperature interface cable M1643A PULSION Disposable pressure transducer DPT Monitoring Kit PV8115 Arterial thermodilution catheter e.g. PV2015L20 * Cables are identical and only intended for use with the injectate temperatur sensor housing PV4046 for room tempered and iced injectate

Ventajas del sistema Picco Dinamico. Mide flujos, precarga, postcarga, contractilidad Cuantifica agua extrapulmonar No se ve influenciado por presiones intratoracicas Permitido en pediatria

Indicaciones: Inestabilidad hemodinámica Shock Sepsis Lesión pulmonar Edema pulmonar Daño orgánico múltiple Contraindicaciones: Acceso arterial restringido Shunt intracardiaco Aneurisma aórtico Bypass femoral Estenosis aortica Quemadura en zona de inserción Complicaciones de la arteria Hemorragia Fistula arteriovenosa Trombosis de la arteria Hematoma retroperitoneal Complicaciones del CVC: Sepis Neumotorax trombosis

Presión Venosa Central (PVC) HOSPITAL EXEQUIEL GONZALEZ CORTES Presión Venosa Central (PVC) Ha tratado de ser un reflejo de la pre carga del corazón homologandolo a una presión. Pero en la practica no es un buen indicador de precarga. Aunque la medición aislada puede no tener ningún valor, las mediciones seriadas en pacientes con buena función ventricular izquierda pueden guiar la reposición de volumen. (Otra utilidad es con CVC alto es la medición de la saturación venosa mixta)

Objetivo de la PVC Evaluar el estado hemodinámico Observar alteraciones en la volemia Indicaciones: Monitorización hemodinámica invasiva en paciente inestable, junto a otros parámetros.

Materiales Las ondas corresponden a la contracción auricular (a), contracción ventricular (c) y el llenado de la aurícula (v).

Complicaciones: Hemotorax en relación a la inserción del catéter Infección del catéter Sepsis Salida del catéter por tracción mecánica Trombosis y necrosis del tejido local

Cuidados de la PVC

MONITOREO PRESION INTRACRANEAL PIC: Presión al interior de la cavidad craneal. Es el resultado entre el continente (cráneo) y contenido ( encéfalo, LCR y sangre) - Valores normales de la PIC en pediatría es de 3 a 7 mm de Hg

METODOS MONITORIZACION DE LA PIC El método ideal para determinar hipertensión intracraneana es el monitoreo de la PIC. La indicación para medición de la PIC es entre otros el TEC grave, falla hepática fulminante, pos op. Neurquirurgico. No solo se mide un numero absoluto, sino también morfología de la onda de pulso y tendencias.

- El objetivo del monitoreo de la PIC es detectar la elevación de la presión intracraneal sobre limites fisiológicos una vez que los mecanismos de regulación son ineficientes.

MONITOREO DE LA PIC: Los sistemas de monitoreo tipo de transductor, sistemas con líquidos y catéteres de fibra óptica Los sistemas según ubicación: epidural, intraparenquimatoso, subdural y el mas util el intraventricular .

El transductor es conectado a un equipo que proyecta en forma continua la curva de la PIC. Las ondas de pulso del LCR se deben primariamente a la contracción del ventrículo izquierdo (onda de pulso inicial que corresponde a la sistole cardiaca, seguida por una caída diastólica y una hendidura dicrotica.

Cuidados del Paciente con cateter intraventricular Posición fowler, cabeza línea media. Cerrar drenaje ante cualquier movimiento Mantener el cero del transductor a la altura del pabellón auricular Evitar manipulaciones innecesarias Manejar con técnica aséptica Estar alerta de la ausencia de liquido drenado Vigilar diariamente inserción del punto del catéter Evitar estímulos ambientales excesivos

Presión intraabdominal (PIA) - La PIA es la presión en estado pasivo de la cavidad abdominal, con cambios al momento de la respiración. - El valor normal de la PIA es de de 0 a 5 cms de H2O. - Hipertension intraabdominal es el aumento de la presión dentro de la cavidad abdominal sobre 10 cms de H2O.

PIA - La medición de la PIA esta indicada en pacientes con cirugías intraabdominales complejas, tercer espacio. - La hipertensión intraabdominal puede causar hipoperfusion esplacnica e isquemia intestinal y renal y esta asociada a una aumento de la morbimortalidad del paciente - La monitorización de la PIA se puede hacer por métodos directos (punción abdominal) o indirectos a través de la sonda vesical.

Cuidados de Enfermería Técnica aséptica para instalación de Sonda Foley y manejo de PIA Instalación de equipo para medir PIA (patentado o branula 18 G) Realizar punto O de transductor en zona sínfisis púbica Medición, con una jeringa se administran 1 o 2 cc de SF por kg de peso, dejando cerrada la luz de salida de la sonda vesical, y luego comunicar el transductor. Luego abrir llave 3 pasos dejar salir s. fisiológico hacia la bolsa recolectora.

HOSPITAL EXEQUIEL GONZALEZ CORTES La medición debe hacerse cada 4 a 6 horas, según necesidad

Preguntas