Tratamiento de la crisis asmática Actualización Mª. Cristina Pradillo Martín Javier Perez Frías UMA. H. Regional Universitario de Málaga Enero 2015

Índice Nomenclatura Introducción Desencadenantes Diagnóstico Tratamiento Objetivos 1. Oxígeno 2. Broncodilatadores a) SABA b) Bromuto de ipratropio c) Formoterol 3. Corticoides a) Sistémicos b) Inhalados Algoritmo de actuación en crisis leve/moderada/grave Plan terapeútico escrito Después de la crisis Comentarios Bibliografía Nomenclatura Introducción Desencadenantes Diagnóstico Valoración 1. Score clínico 2. Flujo espiratorio 3. Saturación de oxígeno 4. Valoración global 5. Pruebas complementarias Derivación a Urgencias Criterios de ingreso en Planta Criterios de ingreso en UCIP

Nomenclatura Beta-2 agonistas de acción corta = SABA (Short Acting Beta-2 Agonists). Beta-2 agonistas de acción prolongada = LABA (Long Acting Beta-2 Agonists). Corticoides sistémicos = SCS (Systemic CorticoSteroids). Corticoides inhalados = ICS (Inhaled CorticoSteroids).

Introducción Crisis asmática: episodio agudo o progresivo de tos, opresión torácica, sibilancias y/o dificultad respiratoria que obedece a la presencia de una obstrucción al flujo aéreo. 4,5% de la población pediátrica. Se puede caracterizar por: Descenso en la saturación de O2. Retención de CO2. Acidosis respiratoria. Intercambio aéreo pobre. Retracciones por el uso de musculatura respiratoria accesoria. Crisis o exacerbación asmática a un episodio agudo o progresivo de tos, opresión torácica, sibilancias y dificultad respiratoria, o a cualquier combinación de los síntomas anteriores, que obedece a la presencia de una obstrucción al flujo aéreo. La exacerbación asmática es una de las primeras causas de consulta en los centros de salud o en los servicios de urgencia hospitalaria. La elevada morbimortalidad se explica por la infravaloración de la gravedad de las crisis y por un insuficiente control del asma crónica.

Desencadenantes Virus: VRS, rinovirus, influenza, parainfluenza, adenovirus… Alérgenos (ácaros, animales, polen…). Incumplimiento del tratamiento de mantenimiento. Ejercicio. Temperatura/humedad. Humo de tabaco. Los virus son los agentes que con más frecuencia provocan exacerbaciones asmáticas en la infancia (rinovirus, virus respiratorio sincitial, influenza, parainfluenza, adenovirus, metapneumovirus, bocavirus...), sin olvidar que la exposición de un paciente a un alérgeno para el que está sensibilizado, o el deterioro progresivo de la función pulmonar por incumplimiento del tratamiento de mantenimiento.

Diagnóstico Clínica + Empeoramiento de la función respiratoria. Determinación de la disminución del flujo espiratorio: FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo). FEM (flujo espiratorio máximo) = PEF (Peak-Flow). Fisiológicamente, se caracteriza por la disminución del flujo espiratorio que puede determinarse mediante el FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo) o el FEM (flujo espiratorio máximo) = PEF (Peak-Flow). Comparados con la función pulmonar previa del paciente o valores estimados para la edad. El grado de disminución se correlaciona bien con la clínica, salvo al inicio de la crisis, en que los síntomas preceden a la caída de la función respiratoria.

Valoración Objetivo: tratamiento domiciliario vs. hospitalización vs. riesgo vital. Factores de riesgo de crisis grave: Antecedentes de crisis graves que requirieron ingreso en UCIP. ≥ 2 hospitalizaciones o ≥ 3 visitas a urgencias en el año previo. Aumento del uso de broncodilatadores en el último mes. Visitas a urgencias en el mes previo. Uso reciente de corticoides sistémicos. Inadecuado seguimiento, incumplimiento del tratamiento. Problemas psicosociales. Otra patología asociada, especialmente neumológica o cardíaca. El objetivo fundamental ante una crisis asmática es intentar definir qué pacientes se beneficiarán de un tratamiento domiciliario, qué pacientes deben ser hospitalizados y cuáles presentan riesgo vital. La historia clínica debe recoger la evolución reciente del asma del paciente, para lo que es imprescindible investigar la existencia de uno o más factores de riesgo de crisis asmática grave: TAMBIÉN EN GINA!!!

Valoración 1. Score clínico 2. Flujo espiratorio (PEF) 3. Saturación de oxígeno 4. Valoración global 5. Pruebas complementarias Además de estos antecedentes, según la mayoria de las guías, disponemos de tres parámetros fundamentales en la valoración del episodio asmático: score clínico, peak flow (PEF) y saturación de O2 (SO).

Uso de músculos accesorios (ECM) 1. Score clínico Pulmonary score (0-9) Puntuación FR <6 a >6 a Sibilancias Uso de músculos accesorios (ECM) <30 <20 No 1 31-45 21-35 Teleespiratorias Incremento leve 2 46-60 36-50 Holoespiratorias Aumentado 3 >60 >50 Bifásicas, sin fonendoscopio Máximo Pulmonary Score (PS), recoge como variables clínicas: la frecuencia respiratoria, la presencia de sibilancias, el uso de la musculatura accesoria y la existencia de retracciones (tabla I). La valoración conjunta de la saturación de oxígeno (SpO2) contribuye de manera esencial a completar la estima­ción de la gravedad del episodio. DE 0 A 9. SÓLO MÚSCULO ECM. SI NO HAY SIBILANCIAS Y HAY USO DEL ECM, PUNTUAR SIBILANCIAS CON UN 3.

1. Score clínico Escala de Wood-Downes modificada por Ferres (1-14) > 60

2. Flujo espiratorio (PEF) Mayor flujo que se alcanza durante una maniobra de espiración forzada. Litros/minuto. Limitación: colaboración (PEF inferior al real). Crisis grave: PEF inicial < 40% Crisis moderada: PEF inicial 40-70% Crisis leve: PEF > 70% Peakflowmetros: tubos que en su interior presentan un mecanismo de pistón, muelle o de aspa que se mueve al aplicar un flujo de aire durante una maniobra de espiración forzada. Portátiles electrónicos, caros. 2. Medición del pico de flujo espiratorio,Peak flow (PEF) Útil para valorar el grado de obstrucción de la vía aérea y la respuesta al tratamiento.Según este parámetro, las crisis se clasifican en: Crisis grave: PEF inicial < 40%, que se acompaña, en general, de signos clínicos de gravedad (disnea, retracciones importantes, intolerancia al decúbito, voz entrecortada…) y SO2<93%. En este caso valorar posible ingreso en UCIP. Crisis moderada: PEF inicial 40-70%.Será criterio de traslado al hospital o de permanencia en el Área de Observación de Urgencias. Crisis leve:PEF > 70%, que permite, en general, el alta domiciliaria del enfermo. Sus limitación principal es el requerir la colaboración del paciente, con lo que los niños más pequeños y los que presenten una dificultad respiratoria importante, pueden ser incapaces de realizar una inhalación completa previa a la espiración forzada, dando valores de PEF inferiores al real.

3. Saturación de oxígeno Crisis grave: SatO2 inicial < 91% (hospitalización). Crisis moderada: SatO2 inicial 91-94% (evaluar otros parámetros). Crisis leve: SatO2 inicial > 94% (tratamiento ambulatorio). Excelente parámetro para la valoración evolutiva de la eficacia del tratamiento. Su determinación debe ser establecida en los casos de asma moderada o grave. Crisis grave: SO2 inicial <90%. Debe hospitalizarse al paciente, independientemente de la respuesta inicial al tratamiento. Crisis moderada: SO inicial 91-94%. Este valor es menos definitorio y habrá que evaluar otros parámetros. Crisis leve:SO2 inicial >94%. Puede tratarse al paciente de forma ambulatoria.

4. Valoración global Valoración global combinada. Crisis leves(score ≤ 2, SO ≥ 94% y PEF > 70%). Crisis graves (score ≥ 4, SO ≤ 90% y PEF < 40%). >> Aunque en crisis leves y graves podemos encontrar una buena correlación inicial entre la SO, la clínica y el PEF, en los casos intermedios en muchas ocasiones existe discordancia entre ellos.

5. Pruebas complementarias Monitorización cardiorrespiratoria (pulsioximetría continua). Radiografía de tórax (sospecha de aire extrapulmonar, fiebre elevada, mala evolución). Hemograma + RFA (sospecha de sobreinfección). Gasometría (crisis graves). Gasometría: crisis graves, previo a ingreso en UCIP.

Derivación a urgencias Crisis grave. Sospecha de complicaciones. Antecedentes de crisis de alto riesgo. Niños que, tras el tratamiento inicial, presenten: SatO2 < 94%. PEF < 50%. Ausencia de mejoría clínica. Crisis grave. Sospecha de complicaciones. Antecedentes de crisis de alto riesgo. Falta de respuesta al tratamiento tras más de 10/12 inhalaciones de SABA, SatO2 < 94%, PEF < 50% y/o ausencia de mejoría clínica.

Criterios de ingreso en planta Niños que, tras el tratamiento en Urgencias, presenten: Inestabilidad clínica. PEF < 75%. SatO2 < 94%. Complicaciones. Imposibilidad de seguimiento adecuado. De alta: Los niños que tras el tratamiento permanezcan estables 3-4 horas, con PEF > 75% y SO2 > 93%, pueden continuar el tratamiento en régimen domiciliario, recomendando b-2 adrenérgicos inhalados,administrados a demanda.

Criterios de ingreso en UCIP Pacientes con obstrucción severa que no manifiesten mejoría o presenten deterioro. Alteración del nivel de conciencia. SatO2< 90% a pesar del uso de O2 suplementario. Presencia de hipercapnia. Haber requerido intubación traqueal y ventilación mecánica con presión positiva con anterioridad. Pacientes con obstrucción severa que no manifiesten mejoría o presenten deterioro Paro respiratorio. Alteración de la conciencia. SpO2<90% a pesar del uso de O2 suplementario. Considerar la posibilidad si persiste SpO2 <92% en aire ambiente tras tratamiento broncodilatador inicial. Presencia de hipercapnia. Haber requerido intubación traqueal y ventilación mecánica con presión positiva.

Tratamiento Objetivos Corrección de la hipoxemia (O2). Revertir la obstrucción al flujo aéreo (SABA). 3) Evitar la progresión del cuadro (corticoides). 4) Al alta, instaurar y/o revisar el plan terapeútico para evitar recaídas. 1) Revertir la obstrucción al flujo aéreo mediante el uso de broncodilatadores de corta acción a dosis eficaces y repetidas 2) Corrección de la hipoxemia mediante el uso de O2 3) Evitar la progresión del cuadro con la administración precoz de corticoides, especialmente en caso de existencia de factores de riesgo o criterios de gravedad, o que se constate una falta de respuesta a los betadrenergicos. 4) Al alta, instaurar y/o revisar el plan terapeútico para evitar recaídas.

Tratamiento 1. OXÍGENO

1. Oxígeno Mecanismo de hipoxemia: alteración V/Q e hipoventilación alveolar. Objetivo del tratamiento: mantener la SatO2 94-98%. Mediante cánulas nasales o mascarilla. Indicaciones: SatO2 < 94% tras la administración de SABA. Crisis moderada/grave si no es posible determinar la SatO2 (score). - Mecanismo de hipoxemia en crisis asmática: alteración V/Q e hipoventilación alveolar. - Indicaciones: crisis que cursen con SO < 93% tras la administración de broncodilatadores,o en aquellas moderadas – graves si no esposible determinar la SO. - Objetivo del tratamiento: mantener la SpO2 > 92% en el adulto y > 95% en el niño.Los β2a empeoran la hipoxemia en algunos niños, por aumentar bruscamente la ventilación de áreas pulmonares que siguen manteniendo una perfusión inadecuada. Por ello se recomienda administrar los β2a nebulizados con oxígeno con flujos altos 6-8 lpm, en pacientes con asma grave.

Tratamiento 2. BRONCODILATADORES

a) SABA Indicación: TODAS las crisis asmáticas (Evidencia A). Vías de administración: Vía inhalatoria: ¡¡de elección!! Mayor efectividad y menores efectos secundarios (Evidencia A). Vía oral: escasa eficacia. Vías subcutánea e intravenosa: no utilizadas. GINA 2014. a)β2-adrenérgicos de acción corta - Indicaciones: constituyen la primera línea de tratamiento. Deben administrarse incluso antes de llegar a un centro sanitario. Por ello es importante que los pacientes asmáticos dispongan de órdenes escritas para iniciar el tratamiento en domicilio. - Vías de administración: vía in­halatoria: de elección por su mayor efectividad y menores efectos secundarios (Evidencia A). vía oral: escasa eficacia. vía subcutánea e intravenosa: reservadas para las crisis graves con riesgos de parada cardiorrespiratoria o escasa eficacia de la vía inhalatoria (dosis de 0,01 mg/kg, máximo 0,3 mg). Según la GINA de 2014, NO se debe utilizar la vía IV.

a) SABA Fármacos: Salbutamol: Terbutalina: El más utilizado. Solución para nebulizar e inhalador presurizado. Terbutalina: Polvo seco. Niños mayores (sistema Turbuhaler). Fármacos: Salbutamol: el más utilizado, disponible en solución para nebulizar e inhalador presurizado, pero no en polvo seco EN ESPAÑA. Terbutalina: disponible en polvo seco. Utilizado para el tratamiento de la crisis en niños mayores que utilicen correctamente el sistema Turbuhaler.

a) SABA Dosis de salbutamol: MDI con cámara espaciadora (100 µg/inhalación): 1ª Hora: 4-10/12 inhalaciones cada 20 minutos (Evidencia A). Posteriormente: 4-10/12 inhalaciones cada 3-4 horas hasta 6-10 cada 1-2 horas. Nebulización (5 mg/mL [20 mL] o 2,5 mg/2,5 mL [1 ampolla]): 1ª Hora: 0,15 mg/kg cada 20 minutos (mínimo: 2,5 mg (0,5 o 2,5 mL)). Posteriormente: 0,15 mg/kg cada 3-4 horas. GINA 2014 (Gina 10 puffs de salbutamol, Australian 12 puffs) Nebulización (decir: si precisa oxígeno suplementario para normalizar su Sat02): 1ª Hora: 0,15 mg/kg cada 20 minutos (mínimo: 2,5 mg (0,5 mL) EN FICHA TÉCNICA). Posteriormente: 0,15 mL/kg cada 3-4 horas.

a) SABA ¿MDI con cámara o nebulización? El sistema de inhalador presurizado con cámara espaciadora es el método de elección: es igual o más efectivo que los nebulizadores en pacientes sin hipoxemia (Evidencia A). Cuanto más grave es la crisis, menos evidencia a favor de MDI. ¿Nebulización continua o discontinua? La nebulización intermitente es igual de efectiva que la nebulización continua. El sistema de inhalador presurizado con cámara espaciadora es tan efectivo, si no más, que los nebulizadores en el tratamiento del episodio agudo de asma (Evidencia A) y debiera ser el preferido (ref. 308). La nebulización continua no ofrece grandes ventajas respecto a la nebulización intermitente, en iguales dosis totales administradas (SIGN, ICSI).

b) Bromuro de ipratropio Aumenta el efecto broncodilatador de los SABA. Primeras 24-48 horas. Junto a SABA, disminuyen las hospitalizaciones y mejoran más FEV1 y PEF que SABA en monoterapia. Indicaciones: Crisis moderadas/graves asociadas a SABA. Crisis leves con escasa respuesta a SABA. Aumenta el efecto broncodilatador de los SABA. Indicación: Crisis moderadas-graves asociados a SABA. Crisis leves con escasa respuesta a SABA. Primeras 24-48 horas. Más eficaz en > 5 años. Junto a SABA, disminuyen las hospitalizaciones y mejoran más FEV1 y PEF que SABA en monoterapia (ref 340 GINA, SIGN). No hay diferencias en niños hospitalizados.

b) Bromuro de ipratropio Dosis: MDI con cámara espaciadora (20 µg/inhalación): tandas de 2/4 - 4/8 inhalaciones (no existe dosis máxima). Nebulización (500 μg/2 mL, ampollas de 2 mL): 1ª Hora, cada 20 minutos: 250 μg (1 mL) en < 30 kg/6 años. 500 μg (2 mL) en > 30 kg/6 años. Posteriormente, cada 2/3-4 horas (como SABA). >> A la pregunta sobre la eficacia del BI en la crisis, decir que hace unos años parecía ser más efectivo en las edades extremas de la vida; sin embargo, en los últimos estudios se ha visto que es igual de efectivo en todas las franjas de edad si se administran junto con los SABA. - Dosis recomendada: Nebulización: 250 μg en < 30 kg; 500 μg en > 30 kg (30 kg en GEMA 2009; 6 años en Australian; 250 mcg siempre en ICSI y Cochrane’14; 500 mcg siempre en británica). MDI con cámara espaciadora: 40-80 µg, 2-4 pulsaciones

c) Formoterol (LABA) Formoterol es el único LABA de inicio rápido y efecto prolongado. Siempre en inhalador único combinado con corticoides: Polvo seco: formoterol /budesonida (4,5/80, 4,5/160, 9/320 µg/inhalación). MDI: formoterol/beclometasona (6/100 µg/inhalación). Formoterol es el único LABA de inicio rápido y efecto prolongado, es decir, tiene un tiempo de decalaje corto. Siempre en inhalador combinado con corticoides inhalados. Dosis de Formoterol: 4,5-9 µg/inhalación a demanda hasta un máximo de 72 μg/día (GINA 2014), 16-8 inhalaciones/día

Formoterol + ICS Dosis de formoterol: 4,5-9 µg/inhalación a demanda hasta un máximo de 72 μg/día (16-8 inhalaciones/día). Si formoterol/ICS mantenimiento y rescate: continuar con mantenimiento y rescate a demanda hasta el máximo (72 μg/día) (Evidencia A). GINA 2014 todo!!! + Symbicort Australian y Nueva Zelanda Symbicort/Foster

Formoterol + ICS Combinados son efectivos para el tratamiento de la crisis de asma y, en pacientes de riesgo, reducen la necesidad de SCS en la crisis y hospitalizaciones (Evidencia A). Mayor beneficio cuanto más precoces. Evidencia para > 12 años. Entre 4-11 años, también parece mejorar la crisis (Evidencia B). GINA 2014 todo!!! Combinados son efectivos para el tratamiento de la crisis de asma y, en pacientes de riesgo, reducen la necesidad de CT orales en la crisis y hospitalizaciones (Evidencia A) (GINA, Cochrane Dic’13, Austr). Mayor beneficio cuanto más precoces. >12 años?? Entre 4-11 años, también mejora la crisis (Evidencia B).

Cochrane Database Syst Rev . 2013 Dec 16;12:CD009019 Falta NUEVA ZELANDA!!! Referencia bien de Australian (2014)!!! + GINA 2014 + Cochrane Dic’2013 + Canadian 2012 + Nueva Zelanda (¿año?). Canadian resumen: Desde 2010, guía para el diagnóstico y tratamiento del asma en niños de 6 o más años. Intenta también responder a preguntas que se van haciendo los profesionales y, en general, a controversias que surgen al respecto de los mismos. 2 Guías, 4 revisiones y 4 EC. Una de las preguntas es sobre el PAPEL DE UN INHALADOR ÚNICO CI/LABA COMO RESCATE Y COMO MANTENIMIENTO Y RESCATE. ¿Eficacia de usar inhalador único CI/LABA como rescate en la crisis de asma comparado con FABA? - Budesonida/formoterol superior a terbutalina en > 12 años: mayor reducción de crisis que requieran CS (OR: 0,54). NO influye en la hospitalización ni en niños 4-11 años. ¿Eficacia de usar CI/LABA como rescate y como mantenimiento comparado con CI o CI/LABA como mantenimiento con FABA como rescate??????? PONER????? Conclusión: En niños > 12 años y con asma moderada/grave y/o mal controlada (CI/LABA de mantenimiento), se puede considerar usar CI/LABA como rescate

Tratamiento 3. CORTICOIDES

a) Corticoides sistémicos Mejoría de la crisis y disminución de recaídas (Evidencia A). Utilización precoz (1ª hora si es posible). Indicaciones: Crisis moderada/grave. Crisis leves que no mejoran en 48 horas con SABA. Antecedentes de crisis graves/que han requerido SCS. Cambio las indicaciones de Elo (GINA 2014)!!! Crisis leves si no se consigue una mejoría mantenida (ϐ2-adrenérgicos de acción corta cada < 4 h) POR que no mejoran en 48 horas.

a) Corticoides sistémicos Vía de elección: oral. Efecto a partir de 4 horas. Fármacos: prednisona y prednisolona. Dosis: Bolo inicial de 1-2 mg/kg (máximo 40 mg). Posteriormente, mantener esa misma dosis a diario, repartida en 1-2 tomas, durante 3-5 días. Corticoides sistémicos: Vía de elección: oral. Efecto a partir de 4 horas. Fármacos: prednisona y prednisolona. Dosis: bolo inicial de 1-2 mg/kg de prednisona (máximo 40 (GINA 2014) mg) o equivalente, manteniendo esa misma dosis diariamente, repartida en 1-2 tomas, durante 3-5 (GINA 2014) días. No es preciso reducir la dosis progresivamente cuando estos ciclos duran menos de 2 semanas (GINA 2014). Adultos: 5-7 días. No se suelen usar por otras vías. La vía IM e IV están reservadas para situaciones en las que no se puedan administrar por vía oral. Lo del los CTI está en la GEMA 2009 (ref 219). - Corticoides intravenosos: en pacientes hospitalizados cuando precise administración de líquidos u otras medicaciones parenterales.

b) Corticoides inhalados URGENCIAS Dosis altas de ICS en la primera hora de crisis reduce el riesgo de hospitalización en pacientes que no toman SCS (Evidencia A). Si ICS + SCS, podrían reducirlos (Evidencia B). No hay evidencia suficiente para afirmar que clínicamente haya grandes cambios en la FEV1/PEF o scores clínicos. Un corticoide inhalado no sustituye a un corticoide sistémico. Corticoides inhalados (GINA 2014): ¿ALGO DE ACCIÓN NO GENÓMICA? En urgencias (tb ref 330 Cochrane): Dosis altas de CT inhalados en la primera hora de crisis reduce el riesgo de hospitalización en pacientes que no toman CT orales (Evidenica A, GINA + ref 330 Cochrane). Si CT inhalados+orales, podrían reducirlos (Evidencia B). No hay evidencia suficiente para afirmar que clínicamente hay grandes cambios en la FEV1/PEF (función pulmonar) o scores clínicos. Un corticoide inhalado nunca va a sustituir a un corticoide sistémico (sí cubrir decalaje).

b) Corticoides inhalados DOMICILIO Todos los pacientes con una crisis de asma deberían recibir ICS inhalados en su domicilio, ya que tener una crisis de asma es FR para presentar otra crisis (Evidencia B). Los ICS reducen el riesgo de muerte y hospitalización en mayores de 12 años (Evidencia A). No basta con duplicar la dosis de ICS, sino administrar una dosis muy superior (máximo: 2000 µg/día) (Evidencia B)  menos síntomas y menos demanda asistencial. Pacientes en los que se cuatriplicó la dosis de ICS tuvieron significativamente menos necesidad de SCS. Corticoides inhalados (GINA Pocket2014): En domicilio: Todos los pacientes con una crisis de asma deberían recibir CT inhalados en su domicilio, ya que tener una crisis de asma es FR para presentar otra crisis (Evidencia B). Los CI reducen el riesgo de muerte y hospitalización (Evidencia A, ref 144). No basta con duplicar la dosis de ICS, sino administrar una dosis muy superior (máximo: 2000 µg/día) (Evidencia B)  menos síntomas y menos demanda asistencial.

b) Corticoides inhalados Dosis de budesonida: MDI con cámara espaciadora: 50 µg/inhalación: 2 inhalaciones con cada tanda de salbutamol. 200 µg/inhalación: 1 inhalación con cada tanda de salbutamol. Nebulización (0,25 o 0,5 mg/mL, ampollas de 2 mL): ampolla completa con cada nebulización de salbutamol. NO poner máximo

Añadir corticoides inhalados al tratamiento habitual de la crisis asmática podría disminuir la hospitalización Gimeno Díaz de Atauri A, Rivas Juesas C Evid Pediatr 2013;9:11 Revisión sistemática con metaanálisis. EC aleatorizados o casi aleatorizados en niños/adultos que acudieron a urgencias por crisis de asma. 20 ICS vs. placebo (7: ICS+SCS vs. placebo+SCS). Disminución de las hospitalizaciones en: ICS vs. placebo (OR: 0,27), ICS+SCS vs. placebo+SCS (OR: 0,54). RAR: 12%, NNT: 7. 12 años?? - Revisión sistemática con metaanálisis. - Estudios de la Cochrane (2012), publicaciones en revistas y congresos. - Se seleccionaron EC aleatorizados o casi aleatorizados en niños (o adultos) que acudieron a urgencias por crisis de asma. Se comparó CI con placebo o CI con CS. 34 estudios: 20 CI con placebo (7 de ellos: CI+CS con placebo+CS), 14 CI con CS. Disminución de las hospitalizaciones en: 7 CI con placebo (OR: 0,27), 5 CI+CS con placebo+CS (OR: 0,54). No diferencia significativa en cuanto a hospitalizaciones: 10 CI con CS. Conclusión: LOS CI REDUCEN LOS INGRESOS HOSPITALARIOS EN PACIENTES CON ASMA AGUDA QUE NO SON TRATADOS CON CS. NO HAY EVIDENCIA PARA AFIRMAR QUE LOS CI PUEDAN SUSTITUIR A LOS CS. No hay suficientes datos para justificar sustituir el tratamiento con CS por CI en la exacerbación asmática. RAM CI: pocas, posible afectación de la talla adulta. Conclusión: Los ICS reducen los ingresos hospitalarios en pacientes con asma aguda, sobre todos, en aquéllos que no son tratados con SCS.

Edmons ML, Milan SJ, Camargo Jr CA, Pollack CV, Rowe BH. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD002308 EC aleatorizados o casi aleatorizados en niños/adultos con crisis de asma en urgencias o equivalente. ICS vs. placebo: ICS menos hospitalizaciones (OR: 0,44). ICS+placebo vs. ICS+SCS: menos hospitalizaciones (OR: 0,54). En grupos con ICS: PEF escasa mejoría (7%) y en FEV1 (6%, 1 s). Conclusiones: Los ICS reducen los ingresos hospitalarios en pacientes con crisis de asma no tratados con SCS. Los ICS pueden reducir las hospitalizaciones junto con SCS. No hay evidencias para afirmar que los ICS mejoren la función pulmonar o los scores clínicos. Referencia GINA 330

Conclusión: 118 Niños con crisis de asma moderada/grave Nebulización con salbutamol (0,15 mg/kg) y bromuro de ipratropio (250 μg), cada 20 min, 1 hora (3 dosis) Añadir a las 3 nebulizaciones 0,1 mg de budesonida (2 mL) Añadir a las 3 nebulizaciones 2 mL de SSF ESTOS 2 ESTUDIOS SON POSTERIORES A LA REVISIÓN DE LA COCHRANE y sí son de NIÑOS!!! Remisión completa: 84.7% vs 46%. Necesidad de hospitalización: 16.9% vs 46.3%. Conclusión: Los tratados con ICS: mayor FEV1 a la 1ª y 2ª hora (p<0,01-0,001), más remisión completa de la crisis y menor hospitalizaciones.

Effects of nebulized budesonide as adjunct to standard treatment of asthma exacerbations: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial Akhtaruzzaman M, Ahmed SU, Hoque MA, Choudhury AM, Hossain MA, Islam MN, et al. Mymensingh Med J.2014;23(3):418-25. 66 Niños con crisis de asma moderada/grave Prednisolona a 1 mg/kg + Nebulización con salbutamol (0,15 mg/kg) y bromuro de ipratropio (500 μg) en 4 mL, cada 20 min, 1 hora (3 dosis) Nebulización posterior a la 1ª nebulización de 2 mg de budesonida (4 mL) Nebulización posterior a la 1ª nebulización de 4 mL de SSF. Último!!! De 5 a 15 años!!! La pongo? Conclusión: A las 1ª, 2ª y 3ª hora, los tratados con ICS: mejor PEF, FR, FC, SatO2 y score (p<0,01).

Salbutamol con cámara: 4-8 inhalaciones o CRISIS LEVE Salbutamol con cámara: 4-8 inhalaciones o Formoterol/ICS en inhalador de polvo seco/con cámara: a demanda (hasta 6 inhalaciones) Nebulización de salbutamol: 0,15 mg/kg1 Reevaluar en 15 minutos ¿Responde? Sí No Alta Si alta, decir: “dentro de un plan escrito”. Tratar como crisis moderada Salbutamol2 cada 6 h o Formoterol/ICS3 hasta 6 inhalaciones/día (mínimo 4 días) 1 Dosis mínima: 2,5 mg (0,5 o 2,5 mL) 2 2 Inhalaciones con cámara 3 1 Inhalación de polvo seco/con cámara

Dosis de prednisolona a 1 mg/kg CRISIS MODERADA Salbutamol con cámara (8-12 inhalaciones) + budesonida con cámara (2 inhalaciones de 50 µg) o Formoterol/ICS en inhalador de polvo seco/con cámara: a demanda (hasta 8-16 inhalaciones) Nebulización de salbutamol (0,15 mg/kg1) + budesonida (1 ampolla) +/- bromuro de ipratropio (250-500 µg) Cada 20 minutos (1 hora) + Dosis de prednisolona a 1 mg/kg Reevaluar a los 15 minutos del último ¿Responde? Sí No ¿Máxima dosis de ICS: 2000 mcg/día? Alta Tratar como crisis grave Salbutamol + budesonida2 cada 6 h o Formoterol/ICS3 hasta 16 inhalaciones/día (mínimo 4 días) Prednisolona a 1 mg/kg/día cada 12 h (4 días) 1 Dosis mínima: 2,5 mg (0,5 o 2,5 mL) 2 2 Inhalaciones de salbutamol + 2 inhalaciones de budesonida de 50 µg con cámara

Dosis de prednisolona/metilprednisolona a 2 mg/kg CRISIS GRAVE Cada 20 minutos (1 hora) Oxígeno (siempre) + Nebulización de salbutamol (0,15 mg/kg1) + budesonida (1 ampolla de 1 mg) + bromuro de ipratropio (500 µg) Dosis de prednisolona/metilprednisolona a 2 mg/kg Ingreso en Observación/Planta/UCIP 1 Dosis mínima: 2,5 mg (0,5 o 2,5 mL)

Plan terapeútico escrito Agent plan (GEMA 2009)

Después de la crisis Fuente foto: ICSI.

Comentarios La crisis asmática es una urgencia médica que requiere un reconocimiento temprano de los síntomas para un inicio inmediato del tratamiento. Los SABA a altas dosis y administrados precozmente constituyen la primera línea de tratamiento para la crisis asmática, ya que revierten la obstrucción al flujo aéreo. En las crisis moderadas/graves, se recomienda emplear SCS de forma precoz. Los ICS, utilizados precozmente en la crisis, reducen el riesgo de hospitalización en mayores de 12 años. El paciente asmático debe disponer de un plan terapéutico escrito para poder iniciar el tratamiento de la crisis asmática en su domicilio y saber cuándo y dónde dirigirse si no presenta una buena evolución.

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