Estado actual de la salud mental en España Dr. J.L. Pedreira Massa Hospital Universitario Príncipe de Asturias

Nancy Rothwell (Nature, 2000) El apetito de los humanos por la ciencia no debe ser despertado con una dieta de sólo hechos

Niveles de Atención en Salud Prevención 1ª: Promoción de Salud Prevención 2ª: Diagnóstico y tratamiento precoces Prevención 3ª Vulnerabilidad y riesgo Asintomática Consecuencias del enfermar Medicina clínica Línea salud Educación Medidas socio-políticas Medidas económicas Vigilancia epidemiológica Tratamiento adecuado Fuente: V. Navarro (1983)

Factores en determinación del estado de salud Fuente: Lalonde (1974) Impacto de los factores (actualizado estudio español, 2003)

Discapacidad causada por problemas de Salud Mental Porcentajes de AVPAD (años vida perdidos ajustados a la discapacidad

Pirámide biotipológica de Pende Carácter (psicológico) Constitución (somático) Muerte Factores externos Temperamento Plano de los 3 años Plano del nacimiento Factores congénitos Herencia Sexo, raza, especie Impulso vital “Horme”

Pirámide de Lang Mito muerte Plano de los 3 años Interacción de los factores externos e internos secundarios Interacción de los factores externos e internos primarios Plano de los 3 años Factores perinatales (incluidos psicológicos) Plano del nacimiento Factores congénitos (incluidos psicológicos) Herencia Sexo y caracteres especie Terreno Mito

TIPO DE INTERVENCIONES/1 MºSANIDAD   MEC Mº.AA.SS. -PSICOFARMACOLOGÍA -PSICOTERAPIAS: *INDIVIDUAL *GRUPAL *FAMILIAR -CONSULTAS TERAPÉUTICAS (COUNSELING) -INTERCONSULTA Y ENLACE -PROMOCIÓN DESARROLLO PSICOSOCIAL -PSICOPEDAGOGÍA -REEDUCACIONES: *LENGUAJE *LECTURA *ESCRITURA *CALCULO *COORDINACIÓN -LOGOPEDIA -PSICOPEDAGOGÍA DEL RETRASO MENTAL -PSICOMOTRICIDAD -OTRAS -AYUDAS Y SUBVENCIONES -ESTIMULACIÓN PRECOZ -DETECCIÓN Y ORIENTACIÓN EN CASOS DE MALTRATO EN INFANCIA -FILIACIÓN: *SEPARACIÓN *DIVORCIOS *INVESTIGACIÓN PATERNIDAD *ADOPCIÓN *ACOGIMIENTO FAMILIAR -INSTITUCIONES PARA ATENCIÓN DE LA INFANCIA -TRASTORNOS DE CONDUCTA EN RELACIÓN CON JUSTICIA -REINSERCIÓN SOCIAL

TAREAS Y DISPOSITIVOS/2 SANIDAD NEC MºAA.SS   TAREAS -DIAGNÓSTICO CLÍNICO -DETECCIÓN E INTERVENCIÓN PRECOZ SOBRE RIESGOS EVOLUTIVOS -SEGUIMIENTO -TRATAMIENTO -APOYO OTRAS INSTITUCIONES DE TERRITORIO -APOYO A REINSERCIÓN SOCIAL -DIAGNÓSTICO COGNITIVO -DIAGNOSTICO PEDAGÓGICO -PSICOPEDAGOGÍA - APOYOS PEDAGÓGICOS  -EVALUACIÓN RIESGO SOCIAL -DETECCIÓN FACTORES DE RIESGO -DETERMINACIÓN TIPO DE APOYOS -REINSERCIÓN SOCIAL DISPOSITIVOS -CENTROS O UNIDADES DE SALUD MENTAL INFANCIA Y ADOLESCENCIA, EN RED DE SALUD MENTAL -UNIDADES DE HOSPITAL, EN CONTACTO CON SERVICIOS DE PEDIATRÍA -HOSPITAL DE DÍA -TALLERES Y FP PARA ENSEÑANZA ESPECIAL -UNIDADES ESCOLARES DE EDUCACIÓN ESPECIAL -OTROS -HOGARES ALTERNATIVOS -CENTRO DÍA -TALLER PROTEGIDO -UNIDADES SOCIALES PARA ATENCIÓN INFANCIA

I Congreso Español Medicina Escolar (Palma de Mallorca, 1909) Casi no disponemos de otro refugio que la cárcel para que pueda cumplirse la corrección paterna. Casi no existen escuelas alternativas, ni colonias agrícolas, ni procedimientos de colocación en familias, ni nada, en fin, de lo que constituyen sistemas de atención a la infancia tan ampliamente desarrollados en otros países ¡No a la guerra!

Las tres premisas de la falacia ahistórica 1ª La proposición X debe ser cierta, porque los expertos lo enseñan 2ª La proposición X debe ser cierta, porque es la más reciente 3ª Si la información aumenta, el conocimiento también aumenta Fuente: Nancy Andreasen (1994)

La atención a los trastornos mentales de infancia La mayoría de los trastornos mentales de infancia y adolescencia no reciben abordaje adecuado Lo que origina Incremento del coste social Incremento tasas morbilidad en edad adulta Incremento delincuencia Fuente: OMS-Europa (1988)

Posible prescripción psicofarmacología en Infancia y Adolescencia Especialidad médica % Prescripción psicofármacos Médico familia 34% Pediatra 30% Psiquiatra general/adultos 26% Psiquiatra Infantil 3,5-5% (*) (*) Actualidad: 10-15% Fuente: H. Van Engeland (1990)

COSTES DE CONSECUENCIAS DEL MALTRATO EN INFANCIA (INSTITUTO DE SERVICIOS PÚBLICOS, 1998, E.E.U.U.A. ) (en miles de dólares) O.M.S.: Report of the Consultation on Child Abuse Prevention, WHO Social Change and Mental Health. Violence and Injury Prevention, Ginebra, 1999

Constitución Española Art. 39, apartdo. 4 (1978) Los niños gozarán de la protección prevista en los acuerdos internacionales que velan por sus derechos

Mejora Continua de Calidad en SMI-J: Proceso roto de la Reforma Profesionales/100.000 hab Etapas para el proceso de reforma de la asistencia psiquiátrica Etapa 0: Psiquiatría asilar Etapa 1: Motivación reforma Etapa 2: Iniciativa política Etapa 3: Desbloqueo Psq. Asilar Etapa 4: Implantación dispositivos en comunidad Etapa 5: Generalizar dispositivos nuevos Etapa 6: Consolidación Psq. comunitaria Dispositivos Etapas 3-4 Staff Etapas 4-5 CSM 10 30 Hosp.Psiq 25 40 HDP 20 Urgencias 5 Infanto-juvenil Toxicomanías 3 Fuente: M. González Chávez (1994)

Atención Salud Mental Infantil en Europa/1 H. Van Engeland & G. Remschmidt (Edts.,1999) País Departamentos Universitarios Departamentos de otro tipo Paidopsiquiatras Población <20 años por Paidopsiquiatra Suiza 5 11 315 5.300 Finlandia 19 niños 15 adolescentes 196 6.600 Francia 33 120 2000 7.500 Suecia 6 24 282 7.700 Bélgica 4 19 300 8.000 Islandia 1 10 8.500 Noruega 60 130 8.700 Dinamarca 12 141 9.000

Atención Salud Mental Infantil en Europa/2 País Departamentos Universitarios Departamentos de otro tipo Paidopsiquiatras Población <20 años por Paidopsiquiatra Italia 24 15 1.200 9.400 Eslovaquia 3 5 113 14.000 Países Bajos 7 19 257 14.800 Grecia 22 160 15.500 Lituania 2 60 16.600 Estonia 1 20 18.600 Eslovenia 12 19.800 H. Van Hengeland & G. Remschmid (Edts.,1999)

Atención Salud Mental Infantil en Europa/3 País Departamentos Universitarios Departamentos de otro tipo Paidopsiquiatras Población <20 años por Paidopsiquiatra Chequia 4 13 116 21.700 Alemania 26 145 781 22.000 Letonia 1 3 23.600 Portugal 99 24.300 Luxemburgo 25.000 UK 16 60 547 27.500 Austria 8 65 28.600 H. Van Engeland & G. Remschmidt (Edts.,1999)

Atención Salud Mental Infantil en Europa/4 País Departamentos Universitarios Departamentos de otro tipo Paidopsiquiatras Población <20 años por Paidopsiquiatra Ucrania 3 40 438 30.000 Rumania 10 200 Rusia 99 1.300 31.000 Irlanda 2 12 36 31.500 Croacia 35 32.000 H. Van Engeland & G. Remschmidt (Edts.,1999)

Atención Salud Mental Infantil en Europa/5 País Departamentos Universitarios Departamentos de otro tipo Paidopsiquiatras Población <20 años por Paidopsiquiatra Bulgaria 3 9 46 42.000 Hungría 1 7 55 45.000 Serbia 4 14 57 51.800 España 17 200 52.950 H. Van Engeland & G. Remschmidt (Edts.,1999)

Constitución Española Art. 49 (1978) Los poderes públicos realizarán una política de previsión, tratamiento, rehabilitación e integración de los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos, a los que prestarán la atención especializada que requieran y los ampararán especialmente para el disfrute de los derechos que este ´Título otorga a todos los ciudadanos

De mitos, falacias y otros entretenimientos/1 Primera infancia: 1) Malos tratos 2) Rtr. madurativo Edad Escolar: 1)Trs. aprendizaje 2) Trs. adaptación 1) Serv. sociales 2) At. Temprana 1) Psicopedagogía 2) Apoyo Social

De mitos, falacias y otros entretenimientos/2 1) Psicopedagogía 1) Silencio 2) Un. específicas 3) Reforma/represión Preadolescencia 1) Tr. Conducta Adolescencia: 1) Conductas suicidas 2) TCA 3)T.comportamiento

¿Quién da más? 84-94%: * Deficiente capacidad de discriminación? TCA: 1-2% TC: 2-3% T. Depresivos: 8-10% Psicosis: 1% TDAH: 5-7% T.psicosom: 5-8% T. Fobia social: 4-6% T. Ansiedad: 20% TOC: 0,7-2% Además: tics: 7% enuresis:15% encopresis:5% dis...:10% 84-94%: * Comorbilidad? * Deficiente capacidad de discriminación? * Deficiencias metodológicas?

Comparación longitudinal de problemas psicosociales Estudio Monroe Pediatras-1979 N=9612 Pediatras-1996 N=1387 Problemas identificados 6.8% 16.1% Pr. Severo 0.7% 1.3% Pr. moderado 2.8% 7% Counseling por Pediatra 5.6% 7.1% Psicofarmacología 0.8% 6.3% Fuente: k.j. Kelleher & cols. (2000)

Algunos datos de impacto/1 * Disminución número absolutos de suicidios * Disminución tasas de suicidio Conclusión Gestores: Mejora calidad asistencia psiquiátrica

Algunos datos de impacto/2 * Incremento número absolutos de suicidios * Incremento tasas de suicidio Conclusión asistencial: En < 19 a. deficiente asistencia trs. mentales

Intervenir María Moliner (Diccionario del uso del español. Tomo 1): Actuar junto a otros en cierto asunto, acción o actividad Entrometerse, por autoridad Extirpar Fiscalizar la administración alguna cosa Mediar: suceder una cosa que influye en el desarrollo de un suceso o lo cambia

Aclarando el lenguaje (Dª. Mª. Moliner) Co-morbilidad: Co-: Prefijo que expresa compañía, cooperación o participación con otro Morbilidad: de morbo. Enfermedad, muermo, blando o delicado, suave “Coopera o acompaña a una enfermedad” Multiaxialidad: Multi-: de multus, mucho Axial: de axis, eje “Múltiples posibilidades para ver una cosa u objeto”

Aclarando el lenguaje (Dª. Mª. Moliner) Modelo: Cosa en la que alguien se fija para hacer otra igual. Imitar, calcar Borrador, esqueleto Belleza ideal Maniquí (llevar vestidos) Quien se retrata para anuncios Perspectiva: Vista de una cosa de modo que se aprecia su posición y situación real, así como la de sus partes Manera de representar Circunstancia de poder observar las cosas a distancia para apreciar su verdadero valor Cosas que se tienen en proyecto para el futuro como posibles

Multiaxialidad vs. Co-morbilidad “Coopera o acompaña a una enfermedad” (Mª.Moliner) Asociación al azar de varios procesos Escasa capacidad discriminación Descripción, no causa-efecto Concepción operativa de modelo-rigidez Multiaxialidad: “Múltiples posibilidades para ver una cosa u objeto”(Mª.Moliner) En un proceso existen diversas posibilidades y múltiples facetas en su constitución y contenido Discrimina dimensiones en una categoría Aporta perspectiva-flexibilidad

Fases de la intervención/1 Derivación Recepción Asignación Presentación Evaluación Prescripción Desarrollo Finalización

Impacto en tareas asignadas a diferentes servicios y niveles asistenciales en SMI SS.SS. Coleg Psped A1ª SM SMI Promoción + ++ +++ Prevención Detección Derivación - Evaluación Diagnóstico Tratamiento Apoyo social Seguimiento Rehabilitación Resociabilización Fuente: J.L. Pedreira; J.L. Alcázar & J. Tomás (1999)

Fases de la intervención: Derivación/2 Quién y qué se detecta Qué preocupa y con qué criterios Quién toma la decisión de solicitar ayuda psicológica A dónde derivar... Para qué Cómo hacerlo: Evitar decir “no es nada” o similar Resaltar la posibilidad de aclarar y ayudar

Diferencia entre Trastornos mentales de infancia y adolescencia y edad adulta Datos epidemiológicos Factores orgánicos Diferencias individuales y del entorno Factores familiares Factores socio-culturales y actitudes y percepciones del entorno Fuente: Nikapota (1992)

Demanda y género en SMI-J Chicos: Dos tercios demanda Síntomas desadaptativos Organizaciones reactivas Aparición más tardía (1-1,5 años) Detección más precoz Intervención más puntual Intervenciones preventivas Trs. Adaptación, comportamiento y aprendizaje Menos tomas a cargo Acuden más a At. Primaria Chicas: Un tercio demanda Síntomas adaptativos Organizaciones más estructurales Aparición más precoz Detección más tardía Intervenciones más prolongadas Intervenciones de tipo curativo Trs. Depresivos y psicosomáticos Más tomas a cargo Acuden menos a At. Primaria Menores cuidados sanitarios Las tasas se equiparan en adolescencia Similares Trs: comportamiento, psicosomática, crisis ansiedad, trs. personalidad Menor prevalencia edad adulta (salvo toxicomanías) Mayor prevalencia edad adulta (salvo toxicomanías)

TASAS DE PREVALENCIA DE TRASTORNOS MENTALES EN LA INFANCIA POR GRUPO EXPERTOS OMS-EUROPA (1983) TIPO DE TRASTORNOS TASA ESTIMADA RETRASO MENTAL SEVERO 3 / 1.000 RETRASO MENTAL LIGERO 25 / 1.000 AUTISMO INFANTIL 3-4 / 10.000 PSICOSIS INFANTIL 4-5 / 10.000 TRASTORNOS EMOCIONALES ESPECÍFICOS INFANCIA Y ADOLESCENCIA 6 / 100 en ciudad 3 / 100 en rural EPILEPSIAS 4-8 / 1.000

Estimaciones de evolución de causas de deficiencia mental

Orientaciones generales para evitar la yatrogenia emocional en las derivaciones a SMI-J Recoger y actualizar la información de forma adecuada, mostrando interés Recabar datos acerca de la vivencia emocional Contener y no culpabilizar No moralizar Valorar la etapa de desarrollo de cada niñ@ Evaluar los apoyos necesarios, según los recursos existentes

Criterios derivación Atención Primaria a salud Mental Infancia Evaluar cada síntoma en su contexto, pues la etapa de desarrollo condiciona lo normal y lo patológico Signos de derivación directa: Importante sufrimiento en el niñ@ y/o familia Dominio de la angustia Prevalencia tendencias depresivas Signos de mal pronóstico evolutivo: Restricción actividad infantil No aparición de operaciones nuevas Organización de situaciones rígidas y/o irreversibles Factores riesgo evolutivo: Asociación varios signos y/o síntomas Persistencia en el tiempo Irreductibilidad con tratamientos convencionales

Cómo hacer la derivación a los Servicios de Salud Mental infantil/2 Evitar decir que es para un informe Aclarar que es para abordar las dificultades relacionales y reactivas a la situación No esperar demasiado para hacer la derivación, pero tampoco precipitarse de forma alarmista Recomendable hacer enlace para evaluar previamente la situación Si son varios niñ@s: evitar derivarlos de uno en uno, comenzar por el que presenta mayores dificultades Evitar prescripciones terapéuticas apresuradas No prescribir psicofármacos de entrada

Fases de la intervención: Recepción/3 Primera toma de contacto con el servicio asistencial Amabilidad... Sin empalagar Comodidad... Sin acomodamiento Receptivos... Sin entreguismo Tomar los mínimos datos: Identificación y poco más Informar acerca del funcionamiento de forma sencilla y escueta, aclarando dudas

Fases de la intervención: Asignación de profesional/4 Depende de cada servicio/unidad asistencial (usos, modos/modas y costumbres) Tipos fundamentales: Administrativo: Lista de espera La llamada “libre elección” Por programas: Orientación Experiencia y formación Organización interna de los servicios La “autoritas” Ninguna de ellas es buena o mala per se, depende de usos y abusos vs. burocratización

Fases de la intervención: Encuadre y presentación/5 Derechos de los niñ@s y sus familias Indicador de calidad asistencial Componente básico: Nombre titulación y puesto laboral Esquema del trabajo: horario, citas, secuencia, ... Las reglas: Ni romper ni pegar La confidencialidad Las posibilidades: dibujar, jugar, ... Aclaraciones y dudas Cumplirlas.... También nosotr@s

Fases de la intervención: Evaluación clínica/6 Fase fundamental y central: Componentes diferenciados del resto de la intervención Principios básicos: Análisis de caso: Historia clínica: detallada, detenida y... Mucho más Partes fundamentales: el problema (las preguntas hipocráticas), el niñ@, los antecedentes personales (historia evolutiva), los antecedentes familiares (en función del niñ@), la exploración directa Los test, escalas y cuestionarios: pocos, justos, adecuados y rellenarlos a posteriori

Fuentes potenciales datos Escalas padres Escalas Niñ@s Escalas profesores Entrevista clínica Escalas Pares y sociales Screening inicial 1 Alguna escala en rango clínico? Sí no Conclusión: No evidencia de Desviación clínica. Buscar otros items, p.e. Conducta suicida La desviación se confirma en todos los informantes? 3 2 Sí no 4 no Conclusión: El problema se corresponde con síndrome simple p.e. agresividad 5 Hay síndromes parecidos en todos los informantes? Diagnóstico diferencial El comportamiento difiere mucho en la actualidad en diferentes contextos? 7 Sí Conclusión: Los problemas comprenden múltiples Síndromes o perfiles Sí Decisión taxonómica usando datos cuantitativos de multiinformantes para decisiones categoriales 6 no Conclusión: Comportamientos diferentes pueden ser detectados por cambios Sucesivos de contextos Conclusión: Algunos informantes pueden tener mayor sensibilidad para la detección de cambios 8 9 Achenbach (1993) (modificada)

Ética de la práctica clínica Exploración y semiología clínica de calidad: “Más allá del DSM-IV” Las escalas y test son pruebas complementarias, no son pruebas diagnósticas Inexistencia de signos patognomónicos en el caso de los trastornos mentales Evitar la yatrogenia y la cronicidad “profesional-dependiente”

Los orígenes de la multiaxialidad/1 Primeras consultas de Psiquiatría Infantil: André Collin (1915) en Francia Centros de Orientación e Higiene Mental Infantil: Healy (1921) en Boston

Los orígenes de la multiaxialidad/2 Críticas a la uniaxialidad de sistemas clasificación de Trastornos mentales en la infancia: Wing (1970) en UK Essen Müller (1971) en Suecia Helmchem (1971) en Alemania Alternativas formuladas: Rutter-OMS (1975) CAB (1976) en Francia Serie DSM (1980) USA

Contenidos de multiaxialidad/1 Clasificación Rutter-OMS (1975) Eje I: Síndromes clínicos Eje II: Nivel intelectual Eje III: Factores biológicos Eje IV: Influencias psicosociales asociadas o etiológicas (dimensiones temperamento y personalidad) (Eje V: Socio-familiar-Códigos Z)

Contenidos de multiaxialidad/2 DSM-III (1980) Eje I: Síndromes clínicos Eje II: Trastornos personalidad Eje III: Estados t trastornos somáticos Eje IV: Intensidad estrés psicosocial Eje V: Máximo nivel de adaptación

Contenidos de multiaxialidad/2 CIE-10 (1992-94) Eje I: Síndromes clínicos Eje II: Discapacidades Eje III: Factores ambientales y circunstanciales Sólo es para la edad adulta

Contenidos de multiaxialidad/3 MIA-CIE-10 (2000) Eje I: Síndromes clínicos Eje II: Trastornos específicos del desarrollo psicológico Eje III: Nivel intelectual Eje IV: Procesos médicos frecuentemente asociados a los trastornos mentales Eje V: Situaciones psicosociales asociadas Eje VI:Valoración global del problema psicosocial

Contenidos de multiaxialidad/4 DSM-IV (1993) DSM-IV-TR (2002) Eje I: Síndromes clínicos Eje II: Trastornos personalidad, RM Eje III: Enfermedades médicas Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales Eje V: Evaluación actividad global

Contenidos de multiaxialidad/5 NCFTMEA- Misés (1990) Eje I: Síndromes clínicos Eje II: Personalidad Eje III: Factores ambientales y acontecimientos vitales

Contenidos de multiaxialidad/6 Cobo (1980/83) Pedreira (1988/91) Eje I: Fenomenología y síndromes clínicos Eje II: Psicosomática y afecciones médicas Eje III: Temperamento y personalidad, mecanismos de defensa/afrontamiento Eje IV: Funcionamiento cognitivo Eje V: Psicosocial y familiar

Contenidos de multiaxialidad/7 Achenbach & Edelbrock (1978) Agrupación empírica: Agrupa síntomas y dimensiones Funcionamiento social Eje internalización Eje externalización Eje psicosomático Perspectiva evolutiva Multiinformantes

Fases de la intervención: Resultados y prescripción/7 Devolver elaborados los contenidos a la familia y al niñ@ e... Instituciones Toma de decisión clara: Compromiso y calidad: Análisis de caso. Juicio clínico (dimensional) y diagnóstico (como referencia el sistema MIA-CIE-10) Trípode: Las “tres suertes”, no culpabilizar y ausencia de juicio moral Lenguaje claro, sencillo y comprensible Diferenciar el proceso diagnóstico de las recomendaciones y/o tratamiento Los tratamientos son un medio, nunca un fin

Criterios de exclusión generales Cuando un Trs. Mental es debido a causa médica como responsable de alguno o todos los síntomas Cuando un Trs. Mental generalizado incluye en síntomas definitorios o asociados los de un Trs. parcial Disparidad, complejidad, dificultad o sutileza en los límites diagnósticos que debe primar la experiencia y juicio clínico sobre el criterio descriptivo de categoría Manual DSM-IV, 1994, págs intr. 6

Advertencia en el uso de evaluación categorial Los criterios son directrices y su utilización requiere un entrenamiento especial Es un consenso y no incluyen la totalidad de las situaciones clínicas posibles Los criterios diagnósticos específicos deben servir como guías y usarse con juicio clínico, sin seguirse a rajatabla como un libro de cocina Manual DSM-IV, 1994, págs intr. XXII

Procedimientos para evaluación multiaxial en psicopatología infancia

Componentes del análisis de caso Social Vía de entrada Periferia-centro Centro-periferia Social Familia nuclear Sujeto 2) Soportes Existentes Necesarios Posibles restringido Contexto ampliado Contexto 3) Funcionamiento *Accesibilidad Disponibilidad Prioridades Línea Teórica Familia extensa (Estatus socio-económico y cultural) (Escuela, amigos, barrio, tiempo libre, recursos y soportes sociales)

Fases de la intervención: Desarrollo/8 Cumplimiento del encuadre Tratamientos integrados: Psicofarmacología + psicoterapia SMI-J + Atención Primaria Pediátrica SMI + Escuela SMI + otras instituciones sociales Incluir a la familia en el proceso: Dificultad añadida (¡ojo! A la posible rivalidad) Acting-out: cambios, la “segunda opinión”, las quejas, el incumplimiento formal, ...

Dificultades específicas para establecer tratamiento en trastornos mentales de infancia/1 Dificultades derivadas de la evaluación clínica de los trastornos mentales de infancia y adolescencia Influencia/dependencia del niñ@ del contexto familiar Dificultades metodológicas para la evaluación de la mayoría de las técnicas terapéuticas empleadas en el tratamiento de los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia. Fuente: Pedreira (1995)

Dificultades específicas para establecer tratamiento en trastornos mentales de infancia/2 Dificultades derivadas de la evaluación clínica de los trastornos mentales de infancia y adolescencia: Las características clínicas no son tan recortadas y precisas como en edad adulta Influencia relevante (cuando no determinante) del proceso de desarrollo: somático, cognitivo, afectivo, relacional y social Los sistemas de clasificación de los trastornos mentales más utilizados no son tan fiables para la etapa infanto-juvenil Los instrumentos de evaluación clínica son más complejos, muchas veces más largos y casi siempre más costosos de interpretar Fuente: Pedreira (1995)

Dificultades específicas para establecer tratamiento en trastornos mentales de infancia/3 Influencia/dependencia del niñ@ del contexto familiar Los que presentan la demanda (habitualmente) y casi siempre deciden retirarla suelen ser las figuras parentales La accesibilidad a los profesionales que aportan el tratamiento suele estar condicionada a que un adulto le acompañe Habitualmente son las figuras parentales las que presentan las características clínicas La evaluación clínico-terapéutica y el diseño de instrumentos de evaluación debe dirigirse a integrar a multi-informantes Fuente: Pedreira (1995)

Dificultades específicas para establecer tratamiento en trastornos mentales de infancia/4 Dificultades metodológicas para la evaluación de la mayoría de las técnicas terapéuticas empleadas en el tratamiento de los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia: Falta de homogeneidad en la selección de las muestras de la mayoría de los estudios Dificultad en aplicación de criterios diagnósticos utilizados Dificultades derivadas de la definición de las intervenciones terapéuticas realizadas Escasos estudios longitudinales fiables Problemas de tipo ético (consentimiento informado?) Fuente: Pedreira (1995)

Intervención terapéutica en los trastornos mentales de infancia y adolescencia: toma de decisiones Percepción problemas parentales Tratamiento parental *Confirmar evaluación Modificar entorno (si es posible) Apoyo (para niñ@) Excepcional: farmacología sintomática (corto periodo) Reactivo a trastorno familiar Reactivo a situación escolar Reactivo a handicap físico Niñ@ con problema de comportamiento Trastorno emocional funcional Ayuda Psicológica (psicoterapia) Farmacología ocasional (corta duración) Primariamente en niñ@ Evaluación confirma trastorno en niñ@ Revisar todo el caso Psicoterapia (apoyo) Farmacología (a veces a largo plazo) Trastorno evidente, con disfunciones (desviaciones del desarrollo) Fuente: Connell (1991), modificada por Pedreira (1995)

Fases de la intervención: Finalización/9 Acuerdo del encuadre o ... Ruptura Tender a que sea paulatino y respetuoso Dejar “puerta abierta”... Una etapa más Reconstruir narcisísticamente al niñ@ y a la familia Devolución a institución derivante

El proceso de contención en la intervención psicosocial Fuente: García-Carbajosa; Pedreira & Fernández (1990) Acompañante agente Familia/Comunidad Agente Demanda Receptor Acompañante receptor Equipo/Supervisión

Trabajo en el territorio: Tipo I Niñ@ y su Familia Niñ@ y su Familia Fuente: Pedreira (1991) Escuela Psicopedagogía Asistencia Pediátrica Servicios Sociales Salud Mental Infancia Adolescencia Niñ@ y su Familia Relación dual Responsabilidad en el anonimato Niñ@ y su Familia

Trabajo en el territorio: Tipo II Escuela Psicopedagogía Asistencia Pediátrica Fuente: Pedreira (1991) Niñ@ y su Familia Trianguliza relaciones Contención Servicios Sociales Salud Mental Infancia Adolescencia

Recorrido de la demanda CSM (Programa IJ) CSM (Programa IJ) Unidad Hospitalización Paidopsiquiátrica Urgencias HDP-IJ Consultas Externas Programas Especiales o específicos Otros (*Traslados *Jueces *Fiscales)

Procedimiento para obtener éxito en tratamiento Componentes de la técnica de “case management” en la infancia: Fase inicial Intervenciones centradas en el entorno Intervenciones centradas en el niñ@ Intervenciones centradas en niñ@+entorno Fuente: Kanter (1989), modificada por Pedreira (1992)

Procedimiento para obtener éxito en tratamiento Fase inicial 1º Captación 2º Evaluación 3º Planificación intervención Fuente: Kanter (1989), modificada por Pedreira (1992)

Procedimiento para obtener éxito en tratamiento Intervenciones centradas en el entorno 4º Conexión con recursos y soportes comunitarios 5º Consulta al niñ@ y familia 6º Contactos con la escolaridad reglada 7º Mantenimiento y desarrollo de redes sociales 8º Colaboración con Pediatras y resto sistema sanitario 9º Defensa derechos de la infancia Fuente: Kanter (1989), modificada por Pedreira (1992)

Procedimiento para obtener éxito en tratamiento Intervenciones centradas en el niñ@ 10º Psicoterapia en cualquiera de sus modalidades 11º Intervenciones psicopedagógicas y reeducadoras 12º Rehabilitación física, logopedia, ergoterapia Fuente: Kanter (1989), modificada por Pedreira (1992)

Procedimiento para obtener éxito en tratamiento Intervenciones centradas en el niñ@+entorno 13º Intervenciones en crisis 14º Seguimiento y control de la evolución 15º Supervisión, interconsulta y enlace Fuente: Kanter (1989), modificada por Pedreira (1992)

A. Muñoz Molina Azares y destinos (2000) La historia no es resultado de leyes objetivas o fuerzas ocultas, sino de personas

Impacto de la inexistencia de acreditación específica en Psiquiatría de la infancia y la adolescencia No hay programas/ ni reconocimiento Escasez servicios acreditados Escasez profesionales formados Oferta imprecisa a los post-graduados Escaso interés/imprecisos conocimientos No existe posibilidad de progresión profesional

Soluciones urgentes a inexistencia de acreditación específica en Psiquiatría de la infancia y la adolescencia No hay programas/ ni reconocimiento Escasez servicios acreditados Escasez profesionales formados Oferta imprecisa a los post-graduados Escaso interés/imprecisos conocimientos No existe posibilidad de progresión profesional

Dulce Chacón Matar al ángel (1999) Pues me habéis enseñado a ocultarme: Me miraréis cien veces y cien veces no me veréis

De poderes ocultos y otras zarandajas/1 Planificación: Cálculo sobre población total Los niñ@s no votan Confundir “ver” con “atender” Organización: Los Jefes/Coordinadores... NS/NC Programa, programa, programa... Sin programa ni programar Las guardias.... El poder dividido o “Divide y vencerás” (pírricamente)

De poderes ocultos y otras zarandajas/2 Profesionales: La puerta falsa para “otros” Psicologización es ... “menos” Lo que se desconoce no se ve Puerta para “ascensores” Conclusiones: Descalifica ... que algo queda “¡Qué buen vasallo! Si hubiere buen señor” (D. Rodrigo Diaz de Vibar, Jura de Santa Gadea, S. XIII)

Las vicisitudes de la Psiquiatría Infantil en España

Carencias de los CSMI-J Dispositivos intermedios ¿Cómo? ¿Dónde? ¿Para qué? ¿Cuánto cuesta? “El cuento de la buena pipa” “Marear la perdiz” Hospitalización Pediatría vs. Psiquiatría “Crónica por una muerte anunciada” Unidades “específicas” por patologías 1/96 “¿Quién da más?” La presión judicial Reinserción/rehabilitación “El cuento de nunca acabar”

D. W. Winnicott (1951) Resulta inútil que nos pidan que estudiemos un caso de un niño si la dirección cae en un barrio sumamente alejado, a no ser, claro está, que el viaje resulte fácil o el niño pueda asistir sin necesidad de que lo acompañen. Y, además, por supuesto, raramente hay plazas