BLOQUEO EPIDURAL Elena Navas Armero Servicio de Farmacia Marzo 2005

Administración de una solución anestésica/analgésica en el ESPACIO EPIDURAL

Anatomia De La Columna Vertebral 33 vértebras: 7 cervicales 12 dorsales 5 lumbares 5 sacras 4 coxis

Anatomia De La Columna Vertebral VÉRTEBRA: cuerpo Arco vertebral o arco neural Apófisis transversa y espinosa Apófisis articulares superiores e inferiores

Anatomía de la Columna Vertebral LIGAMENTOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL ligamento longitudinal anterior, comienza en el axis y se prolonga hacia abajo por la parte anterior de los cuerpos vertebrales Ligamento longitudinal posterior, por la cara posterior del cuerpo vertebral Ligamento amarillo,. Se encuentra a ambos lados de las apófisis espinosas. Auxiliares de los músculos para mantener la postura erecta y recuperarla Ligamentos interespinosos, unen entre si las apófisis espinosas adyacentes. Ligamentos supraespinosos, unen entre si los extremos de las apófisis espinosas.

Anatomia De La Columna Vertebral CUBIERTAS DE LA MEDULA ESPINAL La ME es una continuación del bulbo raquídeo y termina en el borde inferior de la L1 DURAMADRE ARACNOIDES PIAMADRE Se divide en 2 capas: perióstica y envolvente. Espacio entre ellas ESPACIO EPIDURAL Es la mediana de las 3 capas que recubren la médula Está estrechamente unida a la médula espinal

Espacio Epidural - Es la separación de las dos capas de la duramadre espinal. - Está limitado por arriba por la fusión de las dos capas de la duramadre a nivel del agujero occipital y por debajo por el ligamento sacrococcígeo que cierra el hiato sacro. - Los 31 pares de nervios raquídeos atraviesan el espacio antes de salir por los agujeros intervertebrales. - Contiene además de nervios, grasa, tejido conectivo, vasos sanguíneos y de vasos linfáticos.

Tipo De Anestesias Del Canal Espinal Espinal, intradural, raquídea o subaracnoidea Epidural o peridural - Lumbar - Torácica - Cervical - Caudal

Anestesia Epidural Consiste en la administración de solución anestésica en el espacio epidural Aguja atraviesa piel, tej. subcutáneo, ligamentos (supraespinoso, intervertebral, amarillo) hasta llegar al espacio epidural Puede ser simple o contínuo, desde la región cervical hasta la lumbar Se caracteriza por: mayor latencia bloqueo menos predecible en altura

Anestesia Espinal Consiste en la administración de una solución anestésica en el espacio subaracnoideo. Aguja tiene que atravesar: piel, tej. subcutáneo, ligamentos (supraespinoso, intervertebral, amarillo), espacio epidural, duramadre y aracnoides, para llegar al LCR Se realiza solo a nivel lumbar para evitar la punción de la médula espinal Se caracteriza por: - menor latencia - bloqueo más predecible en altura

Técnica Área de trabajo que estuviera equipado con toda la maquinaria para la ventilación y la reanimación facilidades para la monitorización de la presión sanguínea y la función cardiaca. El paciente debe ser informado de los posibles riesgos y complicaciones se debe chequear especialmente : - estado cardiovascular - coagulación - daños en la espalda

Técnica POSICIÓN DEL PACIENTE 1- decúbito lateral: con la columna y el cuello flexionados para abrir el espacio interlaminar y así es más fácil la entrada al espacio epidural.

Técnica POSICIÓN DEL PACIENTE 2- paciente sentado: en pacientes obesos o en la anestesia epidural torácica. Posición curvada para abrir los espacios intervertebrales y facilitar su identificación

Técnica la piel debe de desinfectarse con alcohol o con alguna solución esterilizante que contenga yodo se anestesia la zona seleccionada habitualmente con una infiltración subcutánea.

Técnica METODOS PARA IDENTIFICAR EL ESPACIO EPIDURAL - El espacio epidural se encuentra a lo largo de toda la columna desde la C3-C4 hasta el hiato sacro S4-S5. - El bloqueo epidural puede ser a nivel torácico, lumbar, cervical y sacro (anestesia caudal) - La médula espinal acaba a la altura de L1-L2 el punto más común de entrada epidural es a nivel lumbar - El abordaje del espacio epidural es más fácil a nivel lumbar por: - apófisis espinosas no son tan anguladas - el espacio epidural es más grande

Técnica Mas empleada METODOS PARA IDENTIFICAR EL ESPACIO EPIDURAL El espacio intervertebral más utilizado entre L1-L2 y L3-L4 1- Técnica de la pérdida de resistencia: se basa en: existe una considerable resistensia a la inyección cuando la aguja avanza a través del ligamento amarillo y del interespinoso. En el punto en el que entra en el espacio epidural la resistencia desaparece los cambios de resistencia se aprecian ejerciendo una presión continua sobre el émbolo de una jeringa llena de líquido (5-10 ml de salino) o aire Mas empleada

Técnica METODOS PARA IDENTIFICAR EL ESPACIO EPIDURAL Inconveniente: falsos positivos: se percibe la pérdida de resistencia pero la aguja no se encuentra en el espacio epidural si no en la grasa del espacio intervertebral falsos negativos: no percibir la perdida de resistencia pero estar en el espacio epidural. Causas: talco de los guantes que impide que se deslice la aguja o la presencia de material extraño que ocluya la aguja (coagulo de sangre, piel, grasa..)

Técnica METODOS PARA IDENTIFICAR EL ESPACIO EPIDURAL 2- Signo de la gota suspendida de Gutierrez: se deposita una gota de líquido en el pabellón de la aguja, cuando esta entra en el espacio epidural la gota es aspirada. Inconveniente: falsos negativos: la técnica solo depende de la observación de la gota y en ocasiones no es succionada Indicador de Odom: la gota contenida en un tubo capilar

Factores que afectan al bloqueo epidural 1- Lugar de inyección: Lumbar: 75% cefálica 25% caudal Torácico: 50% cefálica 50% caudal Cervical: 25% cefálica 75% caudal Caudal: 100% cefálica  La solución analgésica/anestésica se puede inyectar en cualquier espacio intervertebral  Para que la dosis sea mínima debe de efectuarse a la altura del segmento correspondiente al área a bloquear

Factores que afectan al bloqueo epidural 2- Volumen y dosis del anestésico:  1-2 ml por segmento a bloquear  La dosis es una función del volumen empleado: la respuesta no es la misma con igual dosis en distinto volumen:  V conc de AL bloqueará a segmentos pero  bloqueo sensorial y motor  El estado de los agujeros invertebrales (salida de la solución epidural): ancianos =V  bloqueo

Factores que afectan al bloqueo epidural 3- Posición del paciente después de la inyección:  gravedad: sentada: los nervios del sacro y de la zona baja lumbar son preferentemente bloqueados decúbito lateral: el bloqueo depende más de la densidad del AL 4- Edad, peso y altura:  edad bloqueo. Causas: obstrucción de los agujeros intervertebrales con tejido fibroso y  espacio epidural  altura V para el =bloqueo  baja relación peso-V AL. Obesidad mórbida el espacio epidural es comprimido por la presión abdominal

Factores que afectan al bloqueo epidural 5- Rapidez de la inyección:  rapidez area de bloqueo 6- Embarazo y tumores abdominales: compresión de la vena cava que desvía el retorno venoso a los plexos venosos espinales y epidurales. La distensión resultante de las venas epidurales hace que un = volumen se extienda más. 7- Concentración:  conc  área bloqueada 8- Vasoconstrictores: prolongan el efecto, reducen la absorcion sistémica reducen el riesgo de toxicidad 9- Alcalinización de AL: AL son base débil en solución alcalina aumentará la % de forma no ionizada, más rápida absorción. Las soluciones comerciales pH=3.5-5.5, se añade bicarbonato sódico para bloqueos de urgencias.

Destino de los Fármacos Absorción: por los vasos epidurales, se retarda con vasoconstrictores Aclaramiento: se extiende longitudinalmente por el espacio epidural, atraviesa barreras meningeas y desde allí: Absorción a través de las vellosidades aracnoideas Absorción a través de los capilares Absorción hacia los senos venosos Los estados de hipotensión prolongan la anestesia

Efectos Fisiológicos En la región torácica y lumbar hay fibras nerviosas sensitivas, motoras y autónomas. Sensitivas y autónomas tienen menor diámetro bloqueo + fácil Simpático T1-L2 Parasimpático S2-4 El efecto del bloqueo de los nervios autónomos efectos fisiológicos + importantes

Efectos Fisiológicos 1- Sistema Cardiovascular:  resistencia vascular periferica hipotensión bloqueo simpático (T1-L2) vasodilatación  Liberación de catecolaminas (bloqueo de gln. Suprarenales) Inadecuada perfusión de los órganos vitales Vasoconstrictores y fluidos

Efectos Fisiológicos 2- Sistema respiratorio:  Solo afecta a bloqueos lo suficientemente altos como para afectar los nervios que inervan los músculos intercostales  vigilar: insuficiencia respiratoria  dilatación bronquial para compensar la reducción del volumen sanguíneo pulmonar (hipotensión, disminución del V-min) 3- Sistema endocrino: Bloqueo de glnd. Suprarrenales: disminución de liberación de catecolaminas

Efectos Fisiológicos 4- Sistema gastrointestinal: peristaltismo relajación de esfinteres  bloqueo simpático Predominio parasimpático 5- Sistema genitourinario:  Caida de la presión arterial puede afectar a la filtración glomerular Retención urinaria 6- Hipo:  se presenta por una estimulación de las terminaciones vagales (=que las nauseas)

Fármacos en el Bloqueo Epidural Anestésicos locales Opioides Vasoconstrictores

Anestésicos Locales ASPECTOS GENERALES Suprimen de una forma localizada y reversible el proceso de excitación-conducción de las membranas neuronales. Estructura química: grupo hidrofílico (amina secundaria o terciaria) y uno lipofílico (anillo aromático) unido por un enlace ester o amida. Los esteres se metabolizan rápidamente por la colinesterasa plasmática menor toxicidad. Las aminas son muy estables y se metabolizan en el higado. Esteres: cocaina, procaina, tetracaina, benzocaina. Amidas: lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina

Anestésicos Locales ASPECTOS GENERALES Suprimen de una forma localizada y reversible el proceso de excitación-conducción de las membranas neuronales. Estructura química: grupo hidrofílico (amina secundaria o terciaria) y uno lipofílico (anillo aromático) unido por un enlace ester o amida. Los esteres se metabolizan rápidamente por la colinesterasa plasmática menor toxicidad. Las aminas son muy estables y se metabolizan en el higado. Esteres: cocaina, procaina, tetracaina, benzocaina. Amidas: lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina

Anestésicos Locales ASPECTOS GENERALES Suprimen de una forma localizada y reversible el proceso de excitación-conducción de las membranas neuronales. Estructura química: grupo hidrofílico (amina secundaria o terciaria) y uno lipofílico (anillo aromático) unido por un enlace ester o amida. Los esteres se metabolizan rápidamente por la colinesterasa plasmática menor toxicidad. Las aminas son muy estables y se metabolizan en el higado. Esteres: cocaina, procaina, tetracaina, benzocaina. Amidas: lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina

Anestésicos Locales ASPECTOS GENERALES Suprimen de una forma localizada y reversible el proceso de excitación-conducción de las membranas neuronales. Estructura química: grupo hidrofílico (amina secundaria o terciaria) y uno lipofílico (anillo aromático) unido por un enlace ester o amida. Los esteres se metabolizan rápidamente por la colinesterasa plasmática menor toxicidad. Las aminas son muy estables y se metabolizan en el higado. Esteres: cocaina, procaina, tetracaina, benzocaina. Amidas: lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina

Anestésicos Locales  Admon del AL en el esp. Epidural impide la transmisión nerviosa a nivel de la médula espinal.  El AL alcanza y actúa sobre las fibras nerviosas que constituyen las raíces anteriores y posteriores de la médula. Penetra en el tej. medular potenciando el bloqueo.  Bloqueo simpático (vasodilatación), sensorial (analgesia) y motor (parálisis) dependiendo de la extensión del bloqueo (del V de AL inyectado)

Anestésicos Locales FACTORES QUE MODIFICAN LA ACTIVIDAD ANESTÉSICA 1- Solubilidad en lípidos: los fármacos liposolubles: - inicio de acción más rápido (atraviesa las meninges fácilmente para alcanzar la médula espinal) - acción más localizada en el nivel donde se inyecta (se fijan en mayor proporción al tej. nervioso medular) - duración de acción más corta (para la eliminación desde el esp. epidural tienen que atravesar las distintas membranas hasta alcanzar la circulación general)

Anestésicos Locales 2- pKa: FACTORES QUE MODIFICAN LA ACTIVIDAD ANESTÉSICA 2- pKa:  Determina el inicio de acción. El comienzo de acción estará relacionado directamente con la cantidad de sustancia no ionizada presente.  La forma activa es la forma ionizada 3- Unión a proteinas:  Vd está directamente relacionado con la capacidad del fármaco de unirse al tejido e inversamente relacionado con la unión a proteinas

Anestésicos Locales Importancia del paso de AL a través de la placenta: - favorecido por la gran superficie de difusión y por la rica irrigación placentaria. - Cuanto: - mayor sea el coeficiente de partición lípido/agua del AL, - menor su grado de ionización - menor su unión a proteinas plasmáticas Más rápidamente alcanzará la circulación fetal, pudiendo producir efectos indeseables sobre el mismo.

Anestésicos Locales MECANISMO DE ACCIÓN: Los AL bloquean las corrientes de Na+ y K+ a nivel de membrana neuronal. Participan en la vía NO-GMPc (efecto vasodilatador) EFECTOS TOXICOS: Dependen de la velocidad de inyección y de la dosis. Parestesias de labios y lengua, tinnitus, transtornos visuales, dificultad del habla, irritabilidad, delirio, convulsiones, coma, apnea.

Anestésicos Locales toxicidad cardíaca EFECTOS TOXICOS: toxicidad cardíaca toxicidad hística local: neurotoxicidad y toxicidad muscular reacciones alérgicas dolor en la inyección hipotensión bloqueo motor Acidosis  la toxicidad porque  la % fracción ionizada El AL en su forma levo o enantiómero S(-) es menos tóxico

Anestésicos Locales BLOQUEO DIFERENCIAL SENSITIVO-MOTOR Hay algunos anestésicos locales con capacidad de producir un bloqueo preferentemente sensitivo, con menor o escasa afectación motora. Bupivacaína, que utilizada a bajas concentraciones (< 0,25%) es capaz de producir este efecto, mientras que a concentraciones del 0,5% pierde esta característica. Se debe a que por su alto pKa, pocas moléculas en forma no iónica atraviesen las membranas lipídicas de las fibras mielinizadas, mientras que es suficiente para la membrana de fibras amielínicas.

Anestésicos Locales BUPIVACAINA Indicación: anestesia y analgesia epidural pKa=8.1 Comienzo de acción intermedio Se une a proteínas plasmáticas en un 95% Duración prolongada (180-600 min) la admon junto a vasoconstrictores prolonga el efecto y reduce la concentración plasmática del anestésico local (adrenalina) Liposoluble bloquea las fibras sensitivas y simpáticas + que las motoras

Anestésicos Locales BUPIVACAINA La bupivacaína, es una mezcla racémica que contiene porciones iguales de enantiómeros S(-) y R(+). Escaso bloqueo motor Afectación mínima al estado neonatal Baricidad es una propiedad que tiene relación con la densidad de la solución comparada con LCR. La solución hiperbara tiende a concentrarse “hacia abajo” Lidocaina y mepivacaina producen taquifilaxia de forma precoz y por tanto no son útiles para la administración en infusión

Anestésicos Locales BUPIVACAINA VENTAJAS 1.Duración de la anestesia relativamente larga. 2.Capacidad a baja concentración, de producir analgesia asociado con mínimo bloqueo motor. Añadir Fentanilo: útil para el control del dolor post-operatorio. 3.Efectividad para administrarla mediante infusión espinal continua (IEC), o por medio de la analgesia epidural controlada por las pacientes (AECP). (aumenta la satisfacción de la madre).

Anestésicos Locales BUPIVACAINA INCONVENIENTES: 1.Marcada toxicidad cardiovascular (bradicardia, hipotensión) tras la admon epidural 2.Necesidad de añadir opioides, para disminuir sus concentraciones y no producir bloqueo motor. 3.Bloqueo motor si se administran concentraciones al 0.125% y mayores.

Anestésicos Locales BUPIVACAINA 0.75% s/v 0.25% c/v y s/v

Anestésicos Locales ROPIVACAINA (NAROPIN®) Primero como enantiómero puro (enantiómero S(-)). Su estructura es similar a la bupivacaína: tiene una cadena lateral propilo en lugar de de butilo de la bupivacaína. a dosis altas: anestesia quirúrgica y a dosis bajas: bloqueo sensorial con bloqueo motor limitado y no progresivo. Mejor disociación del bloqueo sensitivo motor. pKa=8 unión a proteinas plasmáticas en 94% comienzo de acción intermedio. Duración de acción prolongada (180-600 min)

Anestésicos Locales ROPIVACAINA (NAROPIN®) Indicaciones: anestesia y analgesia epidural(continua o intermitente) El inicio y la duración de acción no están influidas por la presencia de un vasoconstrictor. Produce un inicio del bloqueo motor más lento y más corto y a concentraciones bajas no existe prácticamente bloqueo motor Menos tóxica a nivel cardíaco y SNC. No aumenta la toxicidad durante la gestación. liposoluble Menos potente que la bupivacaina

Anestésicos Locales ROPIVACAINA (NAROPIN®) VENTAJAS: 1.Menos toxicidad cardiovascular y del SNC. 2.Concentraciones al 0.5% , 0.25% y 0.125% produjeron bloqueo sensorial idéntico a los de las concentraciones equivalentes de bupivacaína, pero con un considerable bloqueo motor menor. Mas bolqueo diferencial, mejor separación entre el bloqueo sensitivo y el motor (Stienstra R. Acta Anesthesiol Bel. 2003). 3.No se necesitan opiáceos, los cuales se relacionan con prurito, náusea, vómito y retención urinaria.

Anestésicos Locales ROPIVACAINA (NAROPIN®)

Anestésicos Locales LEVOBUPIVACAINA (CHIROCANE®) Isómero levógiro de la bupivacaína Indicaciones: tratamiento del dolor (perfusión epidural continua para dolor postoperatorio o analgesia del parto) y anestesia pKa=8.1 La duración de la acción y el período de latencia es similar a la bupivacaina. unión a proteínas plasmáticas >97% la cardio y neurotoxicidad es menor que con la bupivacaina (Ivani G et al. Minerva Anestesiol.2001)y ropivacaina.

Anestésicos Locales LEVOBUPIVACAINA (CHIROCANE®) El bloqueo de los canales de Na+ es estereoselectivo: - bupivacaina es más potente (teoria) - mayor cardiotoxicidad asociada a la bupivacaina (Tanelian DL,1997) Si se utiliza conjuntamente con opiáceos para el tto del dolor se puede utilizar una dosis menor El bloqueo motor es menor que con bupivacaina (Lacassie HJ. Anesth Analg. 2003)

Anestésicos Locales DESTINO DE AL EN EL ESPACIO EPIDURAL - Actuan sobre los nervios espinales dorsales y ventrales - Se difunden a través de las diferentes meninges y vellosidades aracnoideas al LCR - Penetran en la médula espinal en mayor o menor grado - En menor grado se difunde a los ganglios dorsales y al espacio paravertebral.

Estudios comparativos Se compara LB vs B en anestesia para cesareas y encuentran: =latencia, =bloqueo motor, =calidad de anestesia, =relajación muscular, =perfil de eficacia y seguridad (Cheng CR et al. Acta Anaesthesiol Sin. 2002), (Bader AM. et al. Anesthsiology, 1999) LB vs B en cirugía abdominal inferior =latencia, =relajación muscular (Kopacz DJ, et al. Anesth Analg 2000) RO vs B asociadas a fentanilo en analgesia obstétrica. Variables evaluadas: edad, paridad, tiempo de latencia, PA, frecuencia cardíaca, dolor, seguridad en el bebe. Ambas se muestran igual de eficaces, con un menor grado de bloqueo motor con RO, aparece prurito asociado al fentanilo (Torres-Lopez A. et.al. Rev.Soc.Esp.Dolor,1999)

Estudios comparativos RO vs B en la analgesia epidural en el parto concluyen que: -B es + potente que la RO pero en dosis min y/o con opioides se comportan de un modo semejante. -El bloqueo motor con RO<B favorece al parto ( partos instrumentales). -Seguridad fetal fue similar (Torre-Liébanas MR,et al. Rev. Soc. Esp. Dolor 2002) RO vs B en cesarea: =calidad de anestesia, RO necesitó  suplemento de analgesia (Sanders RD. et al. Anaesthesia.2004) LB vs B =potencia anestésica, LB  toxicidad cardíaca y SNC (Bremerich DH. et al. Anaesthesist. 2004)

Estudios comparativos RO vs LB no se encuentran diferencias en duración, calidad de analgesia/anestesia, bloqueo motor y sensitivo en seguridad en el parto, DPO en Qx abdominal (Senard M. et al. Anesth. Analg 2004) (Supandji M, et al. Can J Anaesth. 2004)(Purdie NL. et al. Anesthesia. 2004) B vs RO vs LB: Mayor bloqueo en B (De Negri P. Anesth Analg. 2004) LB vs B. LB asociada a menos cambios de contractibilidad cardíaca y en el intervalo QT y menos depresión en el EEG (Gristwood RW. Drug Saf. 2002) =Cardiotoxicidad entre RO y LB pero menor que con B (Morrison SG, Anesth Analg 2000). LB y RO = efectos sobre SNC (Stewart J. et al. Anesth Analg 2003)

Conclusiones  B, RO y LB tienen similares características farmacocinéticas y farmacodinámicas.  Capacidad analgésica y anestésica similar, aunque probablemente aparezca mayor bloqueo motor con B  La RO y LB se asocian a menor riesgo de toxicidad

Anestésicos Locales -Los nuevos anestésicos locales (LB y RO) ofrecen una mejora potencial en el riesgo de toxicidad cuando es administrado a altas dosis pero probablemente sin importancia clínica a bajas dosis. Los datos que se tienen en ese momento no puede justificar la diferencia de coste (Panni M. et al. Anesthesiol.Clin. North America. 2003)

Opioides Se utilizan en anestesiología para obtener analgesia intraoperatoria en la anestesia quirúrgica, como el tto del dolor agudo y crónico. USOS: en la preanestesia (dolor), en la inducción y mantenimiento de la anestesia y en el dolor postoperatorio. Analgesia epidural: logran aliviar el dolor visceral y el dolor somático sin bloqueo sensitivo, simpático y motor. Actúan directamente sobre Rc opioides de la médula espinal Se utilizan solos o con AL.

Opioides Son beneficiosos en pacientes con función pulmonar o cardiovascular comprometida, obesos y edad avanzada. Los + utilizados (solos): morfina, metadona, meperidina y fentanilo La instauración y duración de la analgesia depende de la liposolubilidad (menos soluble es la morfina, diseminación + extensa, lejos del catéter y liposoluble fentanilo, analgesia segmentaria) Efectos adversos: - nauseas, vómitos, somnolencia, prurito, retención urinaria y depresión respiratoria.

Opioides OPIOIDES VIA EPIDURAL Esta via esta justificada por la presencia de Rc opioides de la médula cuya función es la modulación inhibitoria del dolor. Difunden a través de las meninges que cubren la médula y el tej nervioso hasta alcanzar los Rc. La admon a este nivel permite utilización de dosis menores y por lo tanto menos efectos adversos. Se utiliza esta vía para: tto dolor agudo, durante anestesia regional y tto dolor crónico (catéter)

Opioides COMBINACIÓN DE ANESTÉSICOS LOCALES Y OPIODES Proporciona mejor analgesia con menos efectos secundarios: por la acción sinérgica que permite la reducción de la dosis de ambos fármacos. Proporciona analgesia + efectiva en el dolor relacionado con el movimiento. La asociación AL-Opioides disminuye el periodo de latencia y prolonga la duración de la analgesia. El más utilizado Fentanilo. También se han utilizado sufentanilo y alfentanilo

Opioides VENTAJAS DE LA ASOCIACIÓN OPIOIDES + AL Disminuye el período de latencia Incrementa la calidad de la analgesia Aumenta la duración del bloqueo Permite reducir la dosis del AL - mayor estabilidad hemodinámica - menor bloqueo motor Minimiza los efectos secundarios de los opiáceos epidurales Aumenta los beneficios de los opiáceos epidurales

Vasoconstrictores Disminuye la velocidad de absorción de ciertos anestésicos locales Incrementa la analgesia de los AL La adrenalina incrementa la analgesia proporcionada por la bupivacaina por vía epidural (activación de los Rc adrenérgicos alfa) Adrenalina no prolonga los efectos de la ropivacaina La concentración de adrenalina suele ser de 1:200.000. Concentraciones más altas son innecesarias, aumentando los efectos tóxicos del vasoconstrictor

Protocolo del Hospital Anestesia Qx cadera y rodilla ---- Ropivacaina 0.2% Anestesia Qx abdominal ----- Ropivacaina 0.15% fentanilo 0.5 mcg/ml Analgesia en el parto ----- Ropivacaina 0.115% fentanilo 2 mcg/ml Analgesia ----- Ropivacaina 0.120% fentanilo 2mcg/ml Analgesia ----- Ropivacaina 0.1% fentanilo 2mcg/ml

Farmacia Se utiliza una bolsa de Naropin® de la que se extraen 25 ml, se le añade 5ml de Fentanest® y 50ml de salino 0.9% BOLSA: 8 epidurales= 77.04€ (8 bolsas 100ml de Naropin® 2mg/ml + 1 salino 0.9% de 500ml) AMP: 8 epidurales=67.84€ (16 amp 10mg/ml + 8 viaflo salino 100ml) ESTABILIDAD: Una solución de Naropin® 1-2 mg/ml + fentanilo 1-10 mcg/ml son estables (Qª yFª) durante un periodo de 30 dias a Tª de 20º a 30ºC (Ficha técnica cel Naropin®). Aquí le damos una caducidad de 7 dias

Tipos de Administración 1- Inyección única Poco utilizado Efectivo en anestesia intraoperatoria y analgesia inmediatamente después de la intervención Ventaja: el tiempo de latencia es más corto Inconvenientes:  duración de la anestesia depende de la duración de acción del AL  mayor incidencia de hipotensión  toxicidad

Tipos de Administración 2- Epidural continua Ventajas:- menor incidencia de hipotensión, - analgesia más selectiva, - menor toxicidad masiva sistémica y central - prolongar la analgesia/anestesia postoperatoria - aumentar la dosis de forma paulativa para controlar el bloqueo simpático con sus complicaciones Inconvenientes:- mayor tiempo de latencia - catéter en el espacio epidural puede provocar un hematoma epidural

Tipos de Administración 2- Epidural continua  Admon de dosis de prueba detecta inyección accidental en LCR o en los vasos.  Colocación del catéter  Inyección de medicamentos por el catéter - aspirado previo para comprobar la posición (no LCR ni sangre) - intermitente o continua

Tipos de Administración 2- Epidural continua Se puede conectar a un dispositivo llamado “bomba de infusión” Para mantener la esterilidad durante el bloqueo epidural continuo se consigue introduciendo un filtro esterilizante entre el catéter y la aguja

Tipos de Administración 3- Combinada espinal-epidural Realización simultánea de una anestésia epidural y espinal Antes de colocar el catéter epidural se inyecta el fármaco al LCR Dolor desaparece en unos minutos Se optimiza las ventajas de cada una de ellas disminuyendo efectos adversos Paciente en decúbito lateral ( lipotimias) Entre L2-L5 Cirugías con duración > 120 min Postoperatorios dolorosos catéter

Tipos de Administración 4- Anestesia caudal El espacio caudal es el componente sacro del espacio epidural. El acceso se realiza a través del hiato sacro Requiere mayores volúmenes. INDICACIONES: - Procedimientos quirúrgico y obstétricos de distribución sacra como la región anorectal - Pediatría: alivio del dolor postoperatorio de intervenciones MMII, genitales, abdomen inferior. Fácil en niños puesto que el hiato sacro se identifica muy bien

Aplicaciones Terapeuticas Analgesia con mínimo bloqueo motor Anestesia con bloqueo motor completo VENTAJA: Su capacidad para mantener anestesia continua (para procedimientos quirurgicos de duración prolongada) Permitir que la anestesia continue en el período postoperatorio a dosis bajas (analgesia postoperatoria) Gracias al catéter

Aplicaciones Terapeuticas Procedimientos quirúrgicos del torax y parte abdominal alta (anestesia y analgesia postoperatoria) bloqueo epidural en regiones torácica y cervical Traumatismo a nivel torácico Alivio del dolor rebelde, ciático, visceral. Enfermedad vascular periférica Eclampsia Cirugía de cadera, rodilla Partos obstétricos Tratamientos postoperatorios

Aplicaciones Terapeuticas Procedimientos quirúrgicos del torax y parte abdominal alta (anestesia y analgesia postoperatoria) bloqueo epidural en regiones torácica y cervical Traumatismo a nivel torácico Alivio del dolor rebelde, ciático, visceral. Enfermedad vascular periférica Eclampsia Cirugía de cadera, rodilla Partos obstétricos Tratamientos postoperatorios

Aplicaciones Terapeuticas 1- Cirugía de cadera y rodilla: Menos pérdida de sangre postoperatoria que con anestesia general Menor incidencia de trombosis venosa profunda lo que significa que la embolia pulmonar es menos frecuente 2- Enfermedad vascular periférica El bloqueo epidural es eficaz para los procedimientos de revascularización de las extremidades inferiores

Aplicaciones Terapeuticas 3- Partos obstétricos Bloqueo sensitivo de las raíces nerviosas encargadas de transmitir el dolor durante los estadios del parto. Técnica: 1- Admon en bolo 2- Mantenimiento de la analgesia mediante una perfusión continua o intermitente (bomba de perfusión continua o intermitente(PCEA)) Posición decúbito lateral mejor que sentada en posición sentada, por la gravedad  riesgo de lesión dural y/o vascular. Favorece la aparición de cuadros vagales. En decúbito lateral más cómoda y durante las contracciones tiende a estar más inmóvil. El útero grávido no comprimirá la vena cava inferior.

Aplicaciones Terapeuticas 3- Partos obstétricos Habitualmente se administra a nivel lumbar (L3-L4, L4-L5) cuando el cuello del utero a dilatado al menos 3-4 cm- COMPLICACIONES:  transitoriamente la actividad uterina pero no afecta al progreso y duración del parto partos instrumentales: bloqueo motor (AL) se boquea musculatura abdominal se pierde el reflejo del “pujo”y se pierde el tono del suelo pélvico que provocan una alteración en la flexión y rotación de la cabeza fetal los pujos son menos efectivos. El parto debe estar dirigido

Aplicaciones Terapeuticas 3- Partos obstétricos  Rara vez la anestesia pasa al organismo del bebe por las conc AL El alivio del dolor elimina el esfuerzo que el trabajo del parto le impone al corazón. Esto le permitirá respirar normalmente, y puede mejorar el suministro de oxigeno al bebe.  La aplicación corriente de la anestesia epidural no retarda el trabajo del parto, muchas veces el patrón del trabajo del parto mejora cuando la mujer no siente dolor.

Aplicaciones Terapeuticas 3- Partos obstétricos INDICACIONES: Parto dirigido Presentaciones posteriores y/o podálicas Embarazo gemelar Distocias dinámicas (incoordinación uterina) Distocia cervical (espasmo cervical) Extracción instrumental y/o cesárea probables Útero cicatricial Crecimiento intrauterino retardado Prematuridad Sufrimiento fetal

Aplicaciones Terapeuticas 3- Partos obstétricos INDICACIONES: Madre diabética Dolor Estrés psicológico Enfermedad cardéaca y/o respiratoria Hipertensión en el embarazo (excepto si existen convulsiones) Situaciones en los que se aconseja evitar los esfuerzos, la hiperreactividad simpática (feocromocitoma o tetraplejia ) o anestesia general.

Aplicaciones Terapeuticas 3- Partos obstétricos CONTRAINDICADO Hipovolemia Hemorragia activa Estados de eclampsia avanzada con convulsiones Sepsis Heparinización Alteración de la coagulación Distrés fetal Meningitis en los últimos 12 meses Rechazo de la paciente Alteración neurológica previa Deformación de la columna vertebral

Aplicaciones Terapeuticas 3- Partos obstétricos EFECTOS ADVERSOS Prurito: más frecuente principalmente por el opioide. Nauseas, vómitos, retención urinaria y somnolencia.

Aplicaciones Terapeuticas 4- Analgesia epidural postoperatoria IMPORTANCIA: no solo alivia el sufrimiento y malestar del paciente: - atenua los efectos deletéreos del dolor, facilita la recuperación de paciente y evitar complicaciones perioperatorias  Reduce la incidencia y severidad de los trastornos fisiológicos perioperatorios. Mejor analgesia y una menor morbilidad.  El dolor postoperatorio es un potente desencadenante de la respuesta neuroendocrina al estrés, activa el SNA afectando a numerosos órganos, por lo que en teoría una analgesia epidural podría disminuir la morbilidad.

Aplicaciones Terapeuticas EFECTOS CLÍNICOS DE LA ANALGESIA EPIDURAL EN DPO 1- Sistema cardiovascular:  morbimortalidad cardiaca postoperatoria 2- Coagulación: La cirugía mayor se asocia a un estado de hipercoagulabilidad que persiste en el período postoperatorio  incidencia de fenómenos tromboembólicos (causa + probable: la respuesta al estrés) El bloqueo epidural  coagulabilidad postoperatoria al: mejora el flujo sanguíneo de los MMII mejora la actividad fibrinolítica disminuye la agregación plaquetaria reduce la viscosidad sanguínea

Aplicaciones Terapeuticas EFECTOS CLÍNICOS DE LA ANALGESIA EPIDURAL EN DPO 3- Función pulmonar: AEP  la morbilidad pulmonar : Proporciona una mejor analgesia, Limita el grado de disfunción diafragmática, Mejora la distensibilidad de la pared torácica y abdominal. 4- Respuesta al estrés quirúrgico:  La analgesia epidural con AL puede inhibir la respuesta al estrés quirúrgico Activación del SNA con liberación de hormonas neuroendocrinas y citoquinas con distintos efectos sobre el organismo (taquicardia, fiebre, shock..)

Aplicaciones Terapeuticas EFECTOS CLÍNICOS DE LA ANALGESIA EPIDURAL EN DPO 5- Función gastrointestinal: ileo postoperatorio retraso en el inicio de nutrición enteral (mayor morbililad)  Rpta al estrés  Complicaciones septicas Mejora cicatrización La analgesia epidural con AL recupera la función gastrointestinal de forma más rápida que los opioides sistémicos ya que estimulan la motilidad gastrointestinal e incrementan el flujo sanguíneo a este nivel (por bloqueo simpático).

Aplicaciones Terapeuticas EFECTOS CLÍNICOS DE LA ANALGESIA EPIDURAL EN DPO INDICACIONES: -Tratamiento del dolor postoperatorio intenso: -Tratamiento del dolor postraumático -Pacientes de alto riesgo que desarrollan importantes efectos adversos con analgésicos sistémicos -Analgesia obstétrica CONTRAINDICACIONES: -Rechazo de la técnica por parte del paciente -Trastornos de la coagulación -Anticoagulación terapeutica -Infección de la zona de punción o sistémica

Complicaciones del bloqueo epidural 1- Hipotensión arterial: bloqueo simpático 2- Dolor de espalda: Se puede deber a la lesión de los ligamentos supraspinoso, interespinoso y amarillo atravesados por la aguja de la punción epidural y también, a veces a una lesión de un disco intervertebral.

Complicaciones del bloqueo epidural 3- problemas derivados con la posición del catéter:  Longitud exagerada del catéter en el espacio epidural Se enrolle en un nervio raquídeo se rompa Puede dirigirse de forma exagerada en dirección cefálica o caudal con fallos en el nivel de analgesia  Migración espontánea hacia espacio subaracnoideo (bloqueo espinal masivo) o vasos sanguíneos (toxicidad sistémica)

Complicaciones del bloqueo epidural 4- Cefalea tras punción de la duramadre: Etiología: tras la punción accidental de la duramadre pérdida de LCR  presión intracraneal vasodilatación vasos intracraneales  flujo sanguíneo cerebral  P. intracraneal 5- Bloqueo espinal total: - La inyección accidental de una dosis en bolo de un AL en el espacio subaracnoideo - Graves, se presentan en un tiempo muy corto (1 min). - Problemas para respirar, parálisis total de sus miembros y torax, alteraciones de la conciencia,  tensión arterial y de la frecuencia cardíaca.

Complicaciones del bloqueo epidural 6- Bloqueo subdural: Inyección del AL en el esp subdural(entre duramadre y aracnoides) =bloqueo espinal pero más lento (30min) 7- Inyección intravascular del AL: toxicidad sistémica en el SNC (excitación seguida de depresión cortical) y cardiovascular (hipotensión, arritmias, bradicardias)

Complicaciones del bloqueo epidural 8- Hematoma epidural: punción traumática de un vaso alteracíones de la coagulación o tratamiento anticoagulante Sangrado dentro del espacio epidural donde se desarrolla un hematoma que comprime la médula espinal Parálisis flácida MMII, la función sensitiva está ausente al inicio pero después puede haber dolor, los reflejos espinales están anulados y aparece compresión medular. Tratamiento quirúrgico y así evitar una paraplejía permanente.

Complicaciones del bloqueo epidural 9- Infección:  Se manifiesta como un cuadro de meningitis o de compresión medular por un abceso en el espacio epidural (fiebre, trastornos sensoriales y parestesias, parálisis flácida y espástica.), El patógeno más frecuentemente aislado es Staphilococcus aureus . 10- Sindrome de irritación neurológica transitoria: Dolor en la región glútea y en los MMII 11- Aracnoiditis adhesiva: Inflamación en esp epidural por conservantes o restos orgánicos que comprime el esp subaracnoideo . Comienza con parestesias y puede desembocar en paraplejía o tetraplejía