Asociación Internacional de la Seguridad Social Conferencia Regional Americana - Belice, Mayo 2006 DESAFÍOS DE LA PROTECCIÓN SOCIAL PARA LA ORGANIZACIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC Eduardo Levcovitz, MD, MSC, Ph.D Jefe de la Unidad de Desarrollo de Políticas y Sistemas de Salud

Estrategias para extender la protección social en salud DESAFÍOS DE LA PROTECCIÓN SOCIAL PARA LA ORGANIZACIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC GUIÓN: Protección social en salud Estrategias para extender la protección social en salud Cambios/Reformas en los sistemas de salud en ALC Conclusiones

PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD GARANTÍA QUE LA SOCIEDAD OTORGA A TRAVÉS DE LOS PODERES PÚBLICOS para que un individuo o grupo de individuos pueda satisfacer sus necesidades y demandas de salud, obteniendo acceso a los servicios de una manera adecuada a través de alguno de los subsistemas de salud existentes en el país, sin que la capacidad de pago sea un factor restrictivo

EVOLUCIÓN DE LA ÉTICA/IDEOLOGÍA/VALORES QUE ORIENTAN LOS SISTEMAS DE PROTECCIÓN SOCIAL Asistencia Publica y Caridad para pobres y indigentes PROTECCIÓN SOCIAL UNIVERSAL COMO DERECHO CIUDADANO ESTADO BENEFACTOR Sistemas segmentados según capacidad de pago Seguridad Social formal para trabajadores industriales 50’s/70’s 80’s/90’s Siglo XXI Siglo XX 20’s/40’s

IDEAS PRINCIPIOS VALORES INFORMACIÓN CONOCIMIENTO ELEMENTOS CONSTUYENTES DE LOS SISTEMAS DE PROTECCIÓN SOCIAL IDEAS PRINCIPIOS VALORES INTERESES INFORMACIÓN CONOCIMIENTO

EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD El desafío fundamental que enfrentan los sistemas de salud de los países de la Región es …… “ Garantizar a todos los ciudadanos la PROTECCIÓN SOCIAL UNIVERSAL en materia de salud, eliminando o reduciendo al máximo las desigualdades evitables en la cobertura, el acceso y la utilización de los servicios y asegurando que cada uno reciba atención segundo sus necesidades y contribuya al financiamiento del sistema segundo sus posibilidades”

EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD CONFERENCIA SANITARIA PANAMERICANA - 2002 ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD – 2005 Resolución WHA58.33

INICIATIVA CONJUNTA EN EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD OPS/OIT INICIATIVA CONJUNTA EN EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD

CONDICIONES PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD ACCESO A LOS SERVICIOS: disponibilidad de la oferta necesaria y oportuna para la provisión de servicios y eliminación de barreras físicas, geográficas y económicas. DIGNIDAD EN LA ATENCIÓN: provisión de la atención con calidad, calidez y oportunidad y en condiciones de respeto a las características étnicas, culturales de genero, de edad y de orientación sexual

CONDICIONES PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD SOLIDARIDAD EN EL FINANCIAMIENTO: intergeneracional, entre diversas categorías ocupacionales, entre grupos de diverso ingreso, y entre poblaciones expuestas a diferentes riesgos sanitarios SEGURIDAD FINANCIERA DEL HOGAR: que el financiamiento de los servicios de salud no constituya una amenaza para la estabilidad económica de las familias ni para el desarrollo de sus miembros.

ESTRATEGIAS PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD GARANTIZAR ACCESO Y UTILIZACIÓN EQUITATIVA con el objetivo de proporcionar a los grupos sociales hasta hoy excluidos la oportunidad de recibir atención integral, independiente de su capacidad de pago

ESTRATEGIAS PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD: SINERGIA Y COHERENCIA Expansión de esquemas clásicos de seguro social, inclusive incorporación de trabajadores informales Ampliación de los mecanismos y proyectos de extensión de la cobertura de los sistemas de salud EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD Diseño de vínculos entre mecanismos previos y otros mecanismos de protección e iniciativas públicas (superar fragmentación, segmentación y mejorar equidad) Promoción y desarrollo de estrategias innovadoras de protección, incluyendo iniciativas de base comunitaria

Seguro Integral de Salud - SIS (Perú) INICIATIVAS DE LOS PAÍSES PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD Seguro Integral de Salud - SIS (Perú) Seguro Universal Materno-infantil SUMI (Bolivia) Seguro Popular de Salud (México) Gratuidad universal en la atención (México DF) Régimen Subsidiado del SGSSS (República Dominicana) Reorganización del SNS para asegurar la Universalidad (Ecuador) Seguro comunitario de Cazaapa (Paraguay)

INICIATIVAS DE LOS PAÍSES PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD Sistema Único de Salud - SUS (Brasil) Seguro Nacional de Salud (Bahamas, Trinidad & Tobago, Aruba) Acceso Universal con Garantías Explicitas - AUGE (Chile) Afiliación subsidiada por el Estado a la Caja Costarricense de Seguro Social - CCSS (Costa Rica) Revisión y ampliación del Plan Médico Obligatorio (Argentina) Revisión legislativa de la Ley 100 (Colombia) Extension de beneficios a familiares dependientes del Seguro Social (El Salvador) Extensión de Cobertura de APS en áreas rurales (Guatemala) Seguro Básico Universal (Massachussets, EUA)

REFORMAS DEL SECTOR DE LA SALUD SISTEMAS DE SALUD EN ALC SERVICIO NACIONAL DE SALUD REFORMAS DEL SECTOR DE LA SALUD SEGURO SOCIAL DE SALUD “EMPRESARIAL”

www.lachsr.org Perfiles de Sistemas de Salud Estudios de Exclusión Social

REFORMAS DE SALUD REFORMAS DEL ESTADO REFORMAS DEL SECTOR SALUD EN ALC : TENDENCIAS GENERALES REFORMAS DE SALUD REFORMAS DEL ESTADO Las reformas se han vinculado a los procesos de ajuste macroeconómico, reducción del tamaño y rol del Estado y desregulación de los mercados ocurridos en los países de la Región en los 80’s y 90´s

REFORMAS DEL SECTOR SALUD EN ALC : TENDENCIAS GENERALES Las reformas no respetaran las características únicas de cada país (históricas, políticas y de organización sanitaria) y siguieran una tendencia a adoptar los patrones “de moda” y las recetas uniformes dictadas por los Instituciones Financieras Internacionales

REFORMAS DEL SECTOR SALUD EN ALC : TENDENCIAS GENERALES Las Reformas no lograron aumentar la inversión publica en salud, aun que hubo un discreto incremento del gasto social

REFORMAS DEL SECTOR SALUD EN ALC : TENDENCIAS GENERALES Las reformas NO HAN CONVERGIDO CON LOS PROCESOS DE CAMBIO DE LA SEGURIDAD SOCIAL de forma a producir una acción sinérgica de expansión de la cobertura de protección social en salud

REFORMAS DEL SECTOR SALUD EN ALC : TENDENCIAS GENERALES Las FUNCIONES ESENCIALES DE SALUD PÚBLICA, el modelo de atención, la integralidad y la continuidad de cuidados, y la organización de redes integradas de servicios han sido temas marginales en los debates sobre las reformas Pocos países han enfrentado el desafío de desarrollo y capacitación de los RECURSOS HUMANOS de forma a adaptarse a las nuevas características del sector público y a hacer frente a los retos generados por las reformas

REFORMAS DEL SECTOR SALUD EN ALC : TENDENCIAS GENERALES Las reformas se han centrado en aspectos de gestión, relacionados con la EFICIENCIA ECONÓMICA, DESCENTRALIZACIÓN, SEPARACIÓN DE LAS FUNCIONES de financiamiento/provisión y autonomía de unidades prestadoras, pero no han enfatizado la promoción de cambios articulados, sinérgicos y coherentes en el conjunto de funciones de los sistemas de salud y en sus complejas interrelaciones

Segmentación según capacidad de pago Fragmentación operativa UN FANTASMA RECORRE LOS SISTEMAS DE SALUD DE ALC ….. Segmentación según capacidad de pago Fragmentación operativa

Inequidades de acceso y utilización LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS Inequidades de acceso y utilización Grandes diferencias en derechos asegurados, niveles de gastos per cápita y grado de acceso a los servicios, beneficios y oportunidades en salud por distintos estratos de la población

LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS Segmentación de los aportes financieros/pools de riesgos Fuentes COTIZACIONES DEL EMPLEO FORMAL IMPUESTOS GENERALES Y ESPECIFICOS Publicas Privadas CONTRIBUCIONES DE LOS HOGARES A FONDOS COMUNITARIOS PRIMAS PRIVADAS Externas PRESTAMOS Y DONACIONES INTERNACIONALES

Gasto per capita en salud, El Salvador 2004 LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS Gasto per capita en salud, El Salvador 2004 Institución Población cubierta (% de la población total) Gasto per capita US$ Ministerio de Salud 80% 48.00 Seguro Social (ISSS) 17% 283.00 Servicios de Salud Militares 1% 247.00 Seguro de Salud de Maestros 417.00 Sub-Sistema de Afiliación por Quintiles de Ingreso, Chile, 1998

LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS Regresividad y insuficiencia del financiamiento con predominio de pago del bolsillo

Fragmentación operativa LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS Fragmentación operativa ONG Hospital Ambulatorio Alcaldía Centro de Salud Seguro Social Superposición de redes, ausencia de complementariedad de servicios y de continuidad de cuidados, imposibilidad de atención integral

LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS Rectoría débil: marco regulatorio insuficiente y fiscalización inadecuada Costos de transacción elevados Administración, propaganda, vendas y intermediación Ausencia de planificación y programación integrados Focalización y micro-seguros que constituyen “pools” de riesgos reducidos Clientelismo, corporativismo y corrupción Insuficiente capacidad de elaboración de contratos con proveedores y uso de mecanismos de pago generadores de incentivos perversos

SISTEMAS DE SALUD EN ALC SERVICIO NACIONAL DE SALUD REFORMAS DEL SECTOR DE LA SALUD SEGURO SOCIAL DE SALUD “EMPRESARIAL”

… EN UN CONTEXTO SOCIAL PREOCUPANTE Incremento de la desigualdad La distribución del ingreso no mejoró Fuente: CEPAL, 2004

… EN UN CONTEXTO SOCIAL PREOCUPANTE Pobreza e indigencia no mejoran 60 48.3 50 43.5 44.4 43.8 42.4 43.1 44.0 40 Porcentaje de personas 30 22.5 19.0 19.4 20.0 20 18.5 18.1 18.5 10 1990 1997 1999 2000 2001 2002 2003 b/ Fuente: CEPAL, 2004 b/. Proyectado

… Y AMENAZANTE DE LAS BASES CONTRIBUTIVAS DEL SEGURO SOCIAL Alto desempleo Aumento de la informalidad Fuente: CEPAL, 2004

+ COORDINACIÓN INTERINSTITUCIONAL INTEGRACIÓN OPERATIVA ESTRATEGIAS PARA ENFRENTAR LA SEGMENTACIÓN Y LA FRAGMENTACIÓN COORDINACIÓN INTERINSTITUCIONAL + INTEGRACIÓN OPERATIVA

COORDINACIÓN INTERINSTITUCIONAL Fortalecimiento de la RECTORÍA / CONDUCCIÓN de la Política Sectorial DIALOGO POLÍTICO/SOCIAL entre múltiples actores COORDINACIÓN INTERINSTITUCIONAL Harmonización e integración del FINANCIAMIENTO Alineamiento y Armonización de la COOPERACIÓN INTERNACIONAL ESTRATEGIAS PARA ENFRENTAR LA SEGMENTACIÓN Y LA FRAGMENTACIÓN REDES integradas y integrales de Servicios Incorporación de los conocimientos de los PROGRAMAS a las organización de lo SISTEMAS INTEGRACIÓN OPERATIVA Sistemas de Salud basados en APS

ESPACIOS DE INTERVENCIÓN LIDERAZGO Y CAPACIDAD INSTITUCIONAL INFORMACIÓN, CONOCIMIENTO E INNOVACIÓN INTELIGENCIA, CREATIVIDAD, DISCUSIÓN, COMPROMISO Y OSADÍA PLANIFICACIÓN Y COORDINACIÓN

FORO REGIONAL: “PROTECCIÓN SOCIAL A MUJERES, NEONATOS Y LA POBLACIÓN INFANTIL EN ALC” Tegucigalpa, Honduras 4-6 Octubre 2006