PREGNANCY COMPLICATED BY VENOUS THROMBOSIS CLINICAL PRACTICE Ian A. Greer, M.D. N Engl J Med 2015 GONZALO NOZALEDA PASTOR MIR I HGUGM

Caso clínico Primípara 37 años, 12 semanas de gestación Dolor y edema en pierna izquierda, disnea y dolor abdominal Ha presentado hiperemesis las primeras semanas No AP de trombosis AF: TV en madre y tía Exploración: -IMC 36 -Pierna edematosa y enrojecida -ACP normal y Sat O2 normal

TROMBOEMBOLISMO VENOSO Importante causa de morbimortalidad materna TVP en embazadas en comparación con no embarazadas: - Más frecuente en pierna izquierda (85% vs 55%) - Más proximal (72% en venas ileofemorales vs 9%) - Mayor riesgo de complicaciones embólicas y sd post- trombótico Incidencia en embarazo: 1-2 / veces más riesgo que en no embarazadas: estasis venoso y estado procoagulante fisiológico (preparación al parto) También está aumentado en el puerperio Más del 50% casos antes de semana 20

Factores de riesgo Trombosis venosa en embarazo previo (riesgo de recurrencia 9%) Hiperemesis (por deshidratación e inmovilidad) Alto IMC Inmovilidad Trombofilias (factor V Leyden) Cesárea (más si es urgente) Hemorragia o infección postparto Preeclampsia y CIR

ESTRATEGIAS Y EVIDENCIA Diagnóstico clínico poco fiable Algunos signos y síntomas como edemas y disnea son difíciles de distinguir de los cambios fisiológicos Menos del 10% de sospechas clínicas de eventos tromboembólicos se confirman La mejor forma de evaluar la sospecha clinica de TVP es el Eco doppler DIAGNÓSTICO Existen pocos datos que provengan de ensayos en embarazadas, por lo que la mayor parte de la evidencia para guiar el diagnóstico y tratamiento de la trombosis venosa proviene de ensayos con no embarazados

Diagnóstico TVP ULTRASONIDO MODO B Un estudio prospectivo en 226 embarazadas y puérperas concluye que esta prueba permite descartar TVP. Entre las mujeres con resultado negativo solo 1.1% (IC 95%, 0.3-4) tuvieron un evento confirmado en el seguimiento ECO DOPPLER En un estudio de cohortes prospectivo con 200 embarazadas con sospecha clinica de TVP, esta prueba tuvo un VPN 99.5% (IC 95%, ) * En mujeres con resultado negativo y alta sospecha clínica de TVP: repetir prueba en 3-7 días + anticoagulación

En casos con sospecha de TV iliocava con ecografía negativa, se puede considerar realizar RMN o flebografia. Sin embargo, en la práctica es una situación excepcional

Diagnóstico TEP RX TÓRAX Hallazgos normales en la mayoría de casos de TEP. Puede mostrar hallazgos inespecíficos: atelectasias, oligoemia ECG Taquicardia y cambios inespecíficos de sobrecarga del VD La disminución de PaO2 o SatO2 es poco frecuente. En un estudio que incluía embarazadas y puérperas con TEP menos del 3% tenían una SatO2 por debajo del 90%

Diagnóstico TEP Debido a que con frecuencia la TVP se presenta en pacientes con TEP la ecografía venosa es útil en pacientes que presentan signos o síntomas de TVP: si se confirma TVP, no son necesarios más estudios de imagen para confirmar TEP Sin embargo si la ecografía es negativa no descarta TEP

Diagnóstico TEP GAMMAGRAFÍA VENTILACIÓN- PERFUSIÓN Si Rx tórax es normal, se suele recomendar porque tiene un alto VPN. Además en algunas ocasiones el componente de ventilación se puede omitir para disminuir la radiación al feto Angio-TAC PULMONAR (CTPA) Alta S y E: test de primera línea para detectar TEP en no embarazadas Útil en casos de hallazgos anormales en la Rx de tórax o hallazgos inespecíficos en la gammagrafía. Gammagrafía v-p y el angio-TAC a bajas dosis mostraban en un estudio similares VPN del 100% y 99% respectivamente. Además el TAC puede identificar un diagnostico alternativo como una disección de aorta. La radiación al tejido mamario con el TAC (hasta 20 mGy) puede ser de 20 a 100 veces mas alta que la dosis de radiación de la gammagrafía. La exposición a 10 mGy de radiación se asocia con un pequeño aumento del riesgo de cáncer de mama Se requiere mas información acerca de otras técnicas de imagen como la angio- RMN

Algunos médicos son reacios a realizar pruebas diagnosticas para ETEV debido a la preocupación sobre la exposición del feto a la radiación. Pero esta preocupación no está bien fundada, sobre todo si hay riesgo para la madre Dosis de radiación fetal: - Rx tórax: es insignificante a cualquier edad gestacional(<0.1 mGy) - Angio-TAC: (0.1 mGy) - Gammagrafía V-P (0.5 mGy) *Muy por debajo de los umbrales asociados con teratogénesis. Algunas estimaciones sugieren que el posible aumento en el riesgo de cáncer mortal infantil asociado con esta radiación es muy bajo (0.006% por mGy de exposición intraútero)

DIMERO D Útil para descartar tromboembolismo en no embarazados No se recomienda en embarazadas: los niveles de dímero D aumentan a medida que avanza la gestación y en algunas complicaciones del embarazo como preeclampsia.

Probabilidad pretest de de TVP y TEP Regla “LEFT”: 3 variables para predecir la probabilidad de TVP en embarazo: - L: left (L) calf circumference (una diferencia ≥2 cm con respecto a la pantorrilla derecha es positivo) - E: edema - FT: first-trimester presentation (FT) En un estudio de validación la ausencia de estos criterios identificaba con precisión embarazadas sin TVP, aunque el VPP de tener al menos un criterio era bajo Score de Wells modificado (puntuación de ) para estratificar el riesgo de TEP; una puntuación de 6 o más se asocia con un VPP de 36%

TRATAMIENTO: ANTICOAGULACION: HBPM y HNF - No cruzan la placenta ni pasan a la leche materna Antagonistas de Vit K (warfarina): - CONTRAINDICADOS en embarazo - Sin embargo, la warfarina sí en la lactancia ya que su paso a la leche es mínimo

HBPM han reemplazado a las HNF por su eficacia y seguridad en el embarazo Dalteparina (200 IU por kg de peso 1 vez al día, o 100 IU por kg 2 veces al día), enoxaparina (1.5 mg por kg 1 vez al día o 1 mg por kg 2 veces al día), y tinzaparina (175 UI por kg 1 vez al día). No ajuste de dosis excepto en Insuficiencia Renal Monitorizar los niveles de anti-factor X no se recomienda de rutina En pacientes no embarazadas, HBMP son mas eficaces que las HNF para el tratamiento de TVP y tienen menor riesgo de causar hemorragia y muerte. HBPM no aumentan el riesgo de hemorragia postparto grave Aunque no está claro si es mas apropiado la dosis una vez al día o dos veces al día, los datos sugieren que la eficacia y seguridad es similar

Manejo de heparinas Para minimizar en riesgo de hemorragia y permitir la epidural, es prudente programar el parto en mujeres que están recibiendo heparina y parar su administración 24 h antes del parto o suspenderla si comienza Diferir epidural hasta 24 h después de la ultima dosis de heparina. Antes aumenta el riesgo de hematoma epidural Tras el parto, no administrar HBPM hasta pasadas al menos 4 h desde que se retira el catéter epidural y mantener tratamiento anticoagulante al menos 6 semanas (con un mínimo de duración total de 3 meses)

Otros anticoagulantes Fondaparinux: los datos son limitados en el embarazo. Provienen de series de casos de embarazadas que tuvieron reacciones adversas severas a la heparina y se detectan pequeñas cantidades de fondaparinux en sangre fetal Inhibidores directos de la trombina por vía oral: dabigatran Inhibidores factor Xa : rivaroxaban Deben evitarse en el embarazo porque pueden cruzar la placenta y causar efectos fetales adversos

Otros Tratamientos Medias elásticas de compresión: reducen el dolor y edema. Sin embargo, un ensayo reciente no mostró beneficios en la prevención del sd post-trombótico Tromobolisis: 1. TEP masivo con compromiso hemodinámico 2. TVP proximal que compromete la viabilidad de la extremidad Series de casos en embarazadas sugieren que el riesgo de complicaciones hemorrágicas es similar que en no embarazados

Filtros de vena cava: 1. TEP recurrente a pesar de una adecuada anticoagulación 2. Anticoagulación contraindicada 3. TVP desarrollada cerca del momento del parto En no embarazados, los filtros reducen el riesgo de TEP pero aumentan el de TVP, sin un cambio significativo en el riesgo global de trombosis venosa Además los filtros son causa de complicaciones como: migración (20%), fractura (5%) y perforación de VCI (5%)

AREAS OF UNCERTAINTY La evidencia para guiar el manejo del tromboembolismo venoso en el embarazo es limitada El papel del dímero-D y de los sistemas de score para evaluar la probabilidad pretest de trombosis sigue siendo poco claro Se carece de datos sobre los riesgos maternos y fetales asociados con las pruebas de radiación empleadas para diagnosticar TEP. HBPM es la terapia preferida actualmente para la ETEV, pero el régimen de tratamiento mas apropiado (dosis, duración, etc.) no se ha establecido. Tampoco está claro el valor de monitorizar los niveles de anti-factor Xa La eficacia y seguridad de los nuevos anticoagulantes no está aun establecida

CONCLUSIONS AND RECOMMENDATIONS La mujer del caso clínico tiene múltiples factores de riesgo de ETEV como: historia familiar (aumenta la probabilidad de trombofilia), alto IMC, mayor de 35 años, y probablemente inmovilidad y deshidratación asociada a la hiperemesis Se debería realizar Eco- doppler. Si se confirma la sospecha de TVP: no se necesita prueba de imagen pulmonar puesto que no cambiará el tratamiento Tratamiento: HBMP acorde a su peso. 1 o 2 dosis al día. El autor prefiere iniciar el manejo con dos dosis (mejor experiencia clínica) y pasar a una dosis al día pasadas varias semanas Inducir el parto a término, parando la HBPM para permitir epidural y disminuir el riesgo de hemorragia. Restablecer el tratamiento con HBPM después del parto, al menos 4 horas tras haber retirado el catéter epidural Continuar anticoagulación 6 semanas con HBPM o dicumarínico, según la preferencia de la paciente. A pesar de la historia familiar de la paciente no realizar screening de trombofilia porque no influirá en el manejo posterior Debido al alto riesgo de recurrencia: tromboprofilaxis en embarazos posteriores

¡ MUCHAS GRACIAS!