HISTORIA CLINICA CARDIOLOGICA Dra. Judith Izquierdo Medicina Interna

Las enfermedades cardiovasculares constituyen los trastornos graves de mayor prevalencia en los países industrializados y representan un problema de crecimiento rápido en los países en vías de desarrollo.

Edad. Jóvenes Cardiopatías congénitas o inflamatorias Ancianos Cardiopatías degenerativas 12 meses- 10 años Crisis angor ( malformaciones congénitas) 4-15 años Fiebre reumática 10-20 años Angiopatías (enfermedad de raynaud) 25 años Tromboangitis obliterante > 40 años Aterosclerosis 40 – 50 años Infarto al miocardio

Raza Blancos coronariopatías Negros-orientales Cardiopatías reumáticas y tromboangitis obliterante Judíos Angiopatías y trombangitis obliterante

Género Femenino Masculino Valvulopatías mitrales (estenosis) Valvulopatías aórticas Cardiopatías congénitas (PCA, CIA) Cardiopatías congénitas (aórticas) Hipertensión arterial (posmenopaúsica) Pericarditis aguda benigna Enfermedad de raynaud Coronariopatías Coraxon mixedematoso Infarto al miocardio

Lugar de residencia Lugares húmedos y confinados Amigdalitis sépticas– endocarditis reumática Procesos bronquiales - ICC Grandes urbes Hipertensión arterial Esclerosis coronaria Altiplanicie Alteración circulación pulmonar y corazón --- Hipertensión pulmonar primaria África Trypanosoma gambiense Cardiopatías por Trypanosoma rhodesiense parásitos Trypanosoma cruzi América meridional

Ocupación Estrés Atletas Exposición a polvos orgánicos

Antecedentes heredofamiliares Enfermedad genética Cardiopatía congénita Trisomía 21 ( Down) Defectos Tabique AV. 45, XO (Turner) Coartación Ao, Estenosis pulmonar. Trisomía (13-15) Defectos tabique IV, dextroposición cardiaca Cromosoma suplementario del gpo E Comunicación IV

Otros AHF Miocardiopatía hipertrófica Síndrome de Marfan Muerte súbita por síndrome QT largo Anormalidades de canales iónicos cardiacos

APNP Tabaquismo Alcoholismo Sedentarismo Alimentación

APP Infecciones Bacterias Reumatismo poliarticular agudo Cardiopatías inflamatorias Difteria Escarlatina Sepsis Tuberculosis Pericarditis Sífilis Valvulopatía aórtica Virus Epstein barr Parásitos trypanosomiasis Cardiopatías por parásitos Hipercolesterolemia asociada a DM Coronariopatía IAM Hipercalcemia Estenosis aórtica supravalvular HTA por nefrosclerosis Poliartritis crónica Cardiopatías valvulares

Otros app Crónico-degenerativos Fármacos ( Anticonceptivos orales) Enfermedades de Transmisión Sexual

Padecimiento actual Inicio. Insidioso, súbito Evolución. Progresiva, intermitente, crisis Síntomas asociados Antecedentes: procedimientos dentales, terapéuticos invasivos.

Semiología Disnea Dolor torácico Síncope Palpitaciones Edema

Como lo ha señalado la New York Heart Association, los elementos para efectuar un diagnóstico cardiaco completo comprenden: La causa subyacente. La enfermedad, ¿tiene un origen congénito, hipertensivo o isquémico? Las anomalías anatómicas. ¿Cuáles son las cámaras afectadas? ¿Se encuentran hipertróficas o dilatadas? ¿Cuáles son las válvulas afectadas? ¿Son insuficientes o presentan estenosis? ¿Existe afección del pericardio? ¿Se ha producido un infarto de miocardio? Las alteraciones fisiológicas. ¿Se observa alguna arritmia? ¿Existen signos de insuficiencia cardiaca congestiva o de isquemia miocárdica? Discapacidad funcional. ¿Qué intensidad tiene la actividad física necesaria para que surjan los síntomas? La clasificación propuesta por la New York Heart Association es útil para describir la discapacidad funcional

Exploración física Presión arterial Frecuencia cardiaca Temperatura Diuresis

Examen de retina Neovascularización Palidez (atrofia) nervio óptico Placas embólicas Estenosis en los vasos Es posible visualizar los vasos finos del cuerpo en la retina. El explorador debe revisar en primer término el disco óptico, buscando signos de edema, borramiento de los bordes y mayor excavación con contornos netos.

Exploración de abdomen Se calculará el diámetro de la aorta abdominal. Una masa pulsátil y expansible indica un aneurisma de la aorta abdominal Se puede pasar por alto un aneurisma de la aorta abdominal si el examinador no valora la región supraumbilical. Algunas anormalidades específicas del abdomen son consecuencia de cardiopatías. En los sujetos con insuficiencia cardiaca o pericarditis constrictiva es frecuente encontrar hepatomegalia con dolor a la palpación. Los latidos hepáticos sistólicos son frecuentes en los individuos con insuficiencia tricuspídea. El bazo palpable es un signo tardío de insuficiencia cardiaca grave y también aparece en los sujetos con endocarditis infecciosa. La insuficiencia cardiaca es causa de ascitis, aunque ahora es menos frecuente debido al uso de diuréticos. Cuando la ascitis no guarda proporción con el edema periférico, hay que pensar en pericarditis constrictivas. En caso de una fístula arteriovenosa se ausculta un soplo continuo en el abdomen. En personas con hipertensión arterial, la presencia de un soplo sistólico en el área de los riñones sugiere estenosis de la arteria renal.

Exploración de extremidades La exploración de las extremidades superiores e inferiores aporta información diagnóstica relevante. Es necesario palpar los pulsos de las arterias periféricas en las extremidades para valorar el estado de la circulación general y para detectar la presencia de lesiones oclusivas arteriales. La ateroesclerosis periférica origina claudicación intermitente en glúteos, muslos, pantorrilla o pies; si la enfermedad es avanzada, el tejido de los dedos del pie se lesiona. La ateroesclerosis periférica es un factor de riesgo importante para la cardiopatía isquémica. El índice tobillo-brazo (ankle-brachial index, ABI) es de utilidad para valorar el riesgo cardiovascular. El índice tobillo-brazo es el cociente de la presión sistólica a nivel del tobillo dividida entre la cifra más alta de las presiones arteriales sistólicas obtenidas en ambos brazos. Refleja el grado de arteriopatía obstructiva de las extremidades inferiores, lo que se manifiesta por descenso de la presión arterial distal a las lesiones estenóticas. La presión se puede medir en la arteria tibial posterior o dorsal del pie. Es importante señalar que cada una refleja por igual el estado de los segmentos aortoiliaco y femoropoplíteo pero diferentes arterias tibiales; por tanto, es posible que los índices tobillo-brazo difieran. Una presión sistólica del brazo de 120 mmHg y una presión sistólica del tobillo de 60 mmHg origina un ABI de 0.5 (60/120). El ABI es inversamente proporcional a la gravedad de la enfermedad. Un ABI en reposo <0.9 se considera anormal. Los valores más bajos corresponden a arteriopatía periférica (peripheral arterial disease, PAD) obstructiva gradualmente más grave y claudicación incapacitante. Un ABI <0.3 suele coincidir con isquemia crítica, dolor en reposo y necrosis de tejidos. La tromboflebitis suele ocasionar dolor (en la pantorrilla o en el muslo) o edema, que también sugieren la posibilidad de embolias pulmonares. El edema de las extremidades inferiores es un signo de insuficiencia cardiaca pero también es consecutivo a factores locales, como várices o tromboflebitis, o a la resección de venas para puentes aortocoronarios. En estas circunstancias el edema suele ser unilateral.

Índice Tobillo- brazo La medición de las presiones debe realizar después de que el paciente haya permanecido tumbado en reposo durante 5-10 min. En individuos sanos la presión arterial sistólica del tobillo es 10-15 mmHg mayor que la presión sistólica braquial debido a la mayor resistencia vascular periférica en las arterias del tobillo. Los resultados del ITB se interpretan del siguiente modo: - ITB > 1,3: vaso no compresible (calcificado). - ITB 1-1,29: normal. - ITB 0,91-0,99: resultado equívoco. - ITB 0,41-0,89: enfermedad arterial periférica ligera-moderada. - ITB 0-0,4: enfermedad arterial periférica grave. Josep Guindo, cols. Métodos diagnósticos de la enfermedad arterial periférica. Importancia del índice tobillo-brazo como técnica de cribas. Rev Esp Cardiol. 2009;09(Supl.D):11-17 - Vol.09 no. Supl.D

Exploración física

Exploración física Ingurgitación Yugular 1/3: a nivel del reborde clavicular 2/3: por encima del reborde clavicular 3/3: a nivel del lóbulo de la oreja

Exploración de pulsos

Pulso Yugular Los dos objetivos principales de la exploración de las venas del cuello son la inspección de la forma de sus ondas y el cálculo de la presión venosa central (central venous pressure, CVP). En la mayoría de los pacientes la yugular interna es la vena idónea para ambos propósitos. Por lo general, la pulsación máxima de la yugular interna se observa cuando el tronco está inclinado menos de 30°. En los pacientes con presión venosa alta resulta necesario elevar más el tronco, a veces hasta 90°. Cuando los músculos del cuello están relajados, la iluminación tangencial de la piel sobre la vena muestra las pulsaciones de la yugular interna. La palpación simultánea de la carótida izquierda ayuda al médico a precisar cuáles son las pulsaciones venosas y a relacionarlas con las fases del ciclo cardiaco Pulso venoso yugular. Se muestra el contorno normal con la línea roja continua. No se observa la onda A (a) en la fibrilación auricular (línea verde discontinua). La onda A adopta un gran tamaño cuando se contrae la aurícula derecha contra un volumen sanguíneo mayor que el normal, un ventrículo derecho no distensible o hipertrófico, o una válvula tricúspide en fase de cierre o cerrada (línea azul discontinua). Las flechas indican el inicio y el pico de la onda A. Los números representan los ruidos cardiacos. El cuarto ruido cardiaco coincide con el pico de la onda A grande o gigante.

Onda a. contracción auricular Seno x. relajación auricular Onda v: llenado auricular Seno y: apertura de la tricúspide

Exploración física Inspección tórax Palpación Auscultación percusión

Auscultación El primer ruido cardíaco (R1) se produce por el cierre de las válvulas auriculoventriculares (mitral y tricúspide). El segundo ruido (R2) por el cierre de las válvulas semilunares (aórtica y pulmonar). En condiciones normales la diástole es sensiblemente más larga que la sístole. Si existen dificultades para identificar sístole y diástole a la auscultación, lo más práctico es palpar simultáneamente un arteria central. El R3 se produce por un llenado ventricular rápido y/o voluminoso y puede ser fisiológico en niños En adultos suele ser patológico e indica disfunción ventricular izquierda o valvulopatía. El R4 siempre es patológico y se debe a la contracción enérgica de la aurícula cuando existen dificultades para llenar un ventrículo poco distensible. (HAS, estenosis aórtica,miocardiopatía hipertrófica, o la cardiopatía isquémica)

parta del foco mitral identifique el primer y segundo ruido reconozca y diferencie el sístole del diástole (si es necesario, palpe el pulso de una arteria) reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el sístole reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el diástole repita lo anterior en cada uno de los focos de auscultación, y en general, cubra toda el área precordial

Soplos. se originan en vibraciones debidas a turbulencias en el flujo sanguíneo al pasar por el corazón y los grandes vasos, que se trasmiten a la pared torácica y/o al cuello. Grado 1: Soplo muy suave, difícil de oír, que requiere auscultar varios ciclos cardíacos para detectarlo. Grado 2: Soplo suave, fácil de auscultar rápidamente. Grado 3: Soplo de moderada intensidad, no acompañado de frémito. Grado 4: Soplo intenso acompañado de frémito. Grado 5: Soplo muy intenso que puede ser auscultado por el solo contacto del borde del estetoscopio sobre el tórax. Grado 6: Soplo tan intenso que puede oírse sin apoyar el estetoscopio sobre la pared torácica.

soplos soplo mesosistólico o mesodiastólico: si es más intenso en la mitad del sístole o la diástole soplo protosistólico o protodiastólico: si es más intenso al comienzo del sístole o la diástole soplo telesistólico y telediastólico: si es más intenso al final del sístole o la diástole soplos holosistólico o pansistólico: si es parejo durante todo la sístole soplos en crecendo: si aumentan de cero a máximo soplos en decrecendo: si disminuyen de máximo a cero soplos eyectivos: si tienen una forma de "rombo" (aumentan hasta un máximo y luego disminuyen

pulsos Las características del pulso arterial se relacionan con la calidad de la eyección cardíaca, las resistencias periféricas, la permeabilidad de las arterias y la existencia de patología cardíaca y arterial Tardío. Disminución del vol. Sistólico Hipercinético. Aumento vol. Sistólico. Circ. hiperdinámica Bisferins. Se palpan dos ondas sistólicas. Insuf. Ao; MH Dicróto. Dos ondas: sistólica y diastólica, vol. Sist. Pequeño Alternante. Varia latido a latido Paradójico. cuando la disminución inspiratoria de la presión arterial sistólica es mayor de 10 mmHg. Taponamiento cardiaco,pericarditis constrictiva. En la obstrucción a la salida del ventrículo la onda del pulso aparece también retrasada: pulso tardío. El pulso hipercinético o intenso se asocia a un aumento del volumen sistólico del ventrículo izquierdo: insuficiencia aórtica, insuficiencia mitral, cortocircuitos y circulación hiperdinámica debida a anemia, fiebre o ansiedad. Se palpan dos ondas sistólicas, pulso bisferiens, en la insuficiencia aórtica y en la miocardiopatía hipertrófica; y dos ondas, una sistólica y otra diastólica, pulso dícroto, cuando el volumen sistólico es pequeño. El pulso alternante es aquel en que la intensidad varía latido a latido y se encuentra en situaciones de disfunción ventricular izquierda terminal. Por último, se habla de pulso paradójico cuando la disminución inspiratoria de la presión arterial sistólica es mayor de 10 mmHg, fenómeno este típico del taponamiento cardíaco, pero que también aparece en la pericarditis constrictiva, miocardiopatía restrictiva y obstrucción grave al flujo aéreo.