Cianosis

Definimos a la cianosis como la coloración azulada de piel y mucosas que resulta de un aumento de hemoglobina reducida o de derivados de la hemoglobina en los pequeños vasos sanguíneos. Es más evidente en labios, lengua, lechos ungueales, orejas y región malar.

El grado de cianosis es modificado por el grosor de la piel y el color de los pigmentos cutáneos, así como por el estado de los capilares cutáneos. Px con piel obscura se detecta con Sat 75% Esta coloración aparece cuando existen por lo menos 5 g de hemoglobina reducida (no saturada) por cada 100 mL de sangre o cuando se tiene la presencia de un pigmento anormal, como metahemoglobina.

La posición de la curva grafica la afinidad de la hemoglobina por las moléculas de oxígeno: la desviación de la curva a la derecha refleja poca afinidad por el oxígeno haciendo más fácil su entrega a los tejidos (en este caso la P50 está por encima de su valor normal).La desviación hacia la izquierda muestra que el oxígeno es captado mas ávidamente por la hemoglobina y que aun con presiones de oxígeno bajas se puede tener saturaciones desproporcionadamente altas (en esta situación el oxígeno se entrega con menos facilidad a los tejidos).Situaciones como aumento de la temperatura corporal, PaCO2, 2,3 DPG o la disminución del pH producen desviación de la curva de disociación de la hemoglobina a la derecha. Curva de disociación de la hemoglobina Fuente: Guyton A, Hall J. Transporte de oxígeno y de dióxido de carbono en la sangre y los líquidos corporales. En Guyton A, Hall J.Tratado de fisiología médica. 10a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2001: 566.

Relación ventilación perfusión Fuente: Adaptado de Guyton A, Hall J. Principios físicos del intercambio gaseoso. En Guyton A, Hall J. Tratado de fisiología médica. 10a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2001: 559.

La cianosis se puede subdividir en central y periférica La cianosis se puede subdividir en central y periférica. En la cianosis central, existe desaturación de la sangre arterial o un derivado anómalo de la hemoglobina y están afectadas tanto las mucosas como la piel. La cianosis periférica se debe a disminución de la velocidad del flujo de la sangre en una zona determinada y a la extracción anormalmente alta del oxígeno de la sangre arterial que tiene una saturación normal; se trata del resultado de vasoconstricción y disminución del flujo arterial periférico, como ocurre en la exposición al frío, el estado de choque, la insuficiencia cardiaca congestiva y las enfermedades vasculares periféricas. A menudo, en tales padecimientos las mucosas de la cavidad bucal o las sublinguales, parecen no tener cianosis. La distinción clínica entre las cianosis centrales y periféricas no siempre es sencilla y en cuadros clínicos, como el choque cardiógeno con edema pulmonar, puede existir una mezcla de ambas clases.

Inicio (nacimiento, lactancia, edad adulta) Diferenciar cianosis central y periférica ¿Dedos hipocráticos? Cuantificar PaO2 y Sat O2. Búsqueda de especies anormales de hemoglobina La disminución grave de la función pulmonar, por riego de zonas pulmonares poco o nada ventiladas o de hipoventilación, es causa frecuente de cianosis central. Ésta puede producirse en la modalidad aguda, como en la neumonía extensa o en el edema pulmonar, o en las enfermedades pulmonares crónicas (p. ej., enfisema). En esta última situación, suele haber policitemia y quizá se genere la deformidad de los dedos en palillo de tambor o hipocratismo (véase más adelante). Otra causa de la disminución de la SaO2 es el cortocircuito y el paso de la sangre venosa sistémica al circuito arterial. Este mecanismo se observa en algunas formas de cardiopatía congénita que se acompañan de cianosis. Las fístulas arteriovenosas pulmonares pueden ser congénitas o adquiridas, solitarias o múltiples, microscópicas o masivas. El grado de cianosis que originan estas fístulas depende de su tamaño y número. Aparecen con alguna frecuencia en la telangiectasia hemorrágica hereditaria. La desaturación arterial de oxígeno se produce también en algunos pacientes con cirrosis, probablemente a causa de la existencia de fístulas pulmonares arteriovenosas o de anastomosis entre la vena porta y las venas pulmonares. En los pacientes con cortocircuitos cardiacos o pulmonares de derecha a izquierda, la presencia y la intensidad de la cianosis dependen del tamaño de la derivación, con respecto al flujo sistémico, así como de la saturación de la oxihemoglobina de la sangre venosa. Con la mayor extracción de oxígeno de la sangre que llevan a cabo los músculos en ejercicio, la sangre venosa que vuelve a las cavidades derechas del corazón está más insaturada que en el sujeto en reposo y el cortocircuito de esta sangre intensifica la cianosis. En los pacientes con insaturación arterial existe a menudo policitemia secundaria que contribuye a la cianosis. La cianosis puede producirse con cantidades pequeñas de metahemoglobina (Hb Fe3+, methemoglobin) circulante y por cantidades aun menores de sulfahemoglobina, estos dos derivados de la hemoglobina son incapaces de unirse con el oxígeno. Aunque son causas infrecuentes de cianosis, estas formas anormales de hemoglobina deben buscarse mediante espectroscopia cuando la cianosis no es fácil de explicar por la disfunción del aparato circulatorio o respiratorio. Por lo general, en estos casos no hay dedos hipocráticos. Al parecer, la causa más común de cianosis periférica es la vasoconstricción generalizada que resulta de la exposición al agua o al aire frío. Cuando el gasto cardiaco disminuye, se produce vasoconstricción cutánea como mecanismo de compensación para el desvío de sangre de la piel hacia zonas más vitales (p. ej., SNC y corazón), situación que puede ocasionar cianosis de las extremidades a pesar de que la sangre arterial presente saturación normal. La obstrucción arterial de una extremidad, ocasionada por un émbolo o constricción arteriolar, como en el vasoespasmo inducido por el frío (fenómeno de Raynaud), suele generar palidez y piel fría, aunque puede haber también cianosis. La obstrucción venosa, como en el caso de la tromboflebitis o la trombosis venosa profunda, dilata los plexos venosos subpapilares y de esta manera intensifica la cianosis.

Diferenciar de… Al descartar alteraciones cardiacas o pulmonares como motivo de la cianosis debe sospecharse otras causas sistémicas, entre ellas metahemoglobinemia.

Metahemoglobinemia La falta de respuesta a la administración de oxígeno y el examen cardiopulmonar normal sugieren transporte anormal de oxígeno por la hemoglobina. La metahemoglobina no tiene la capacidad de acarrear oxígeno, por lo que valores mayores de 1 o 2 % provocan hipoxia tisular, aun ante valores altos de presión de oxígeno.

Sulfohemoglobinemia Cianosis Sat nl Metahemoglobina elevada Falta de respuesta a azul de metileno Se produce cuando la hemoglobina de nuestra sangre capta átomos de azufre, que sustituye al oxigeno.

Argiria