CLASE PREGRADO GINECOLOGIA 27/8/10 Actitud diagnóstica ante metrorragia, lesión cervical, vulvar, nódulo mamario. CLASE PREGRADO GINECOLOGIA 27/8/10 Prof. Dr. FRANCISCO BASILIO Htal. “Carlos G. Durand” Ciudad de Buenos Aires – Argentina

Como enfocaría este caso clínico? Carlota de 66 años en la consulta médica presenta al examen vulvar un bulto indoloro de 2 cm de diámetro en labio mayor derecho que le ha aparecido hace unos 6 meses. En la inspección la vulva además se muestra con zonas blanquecinas bilaterales, y cicatrices de rascado.

Gonzalez Marcela condilomas gigantes anemia hemolítica 25-11-05

DIAGNOSTICO Examen Colposcópico de la Vulva. Test de Richard Collins:se pinta con azul de toluidina al 1% la vulva, luego de 2 ó 3 minutos se lava con ac. acético al 2%. El azul de toluidina se fija a los núcleos celulares. Las zonas más teñidas se biopsian. Biopsia de la lesión sospechosa. Región Inguinocrural: Palpación de adenopatías. 17 17

CLINICA VIN Clínicamente es asintomática en el 50% de los casos . En el resto el síntoma es el prurito. 16 16

CA VULVA. CLINICA En la mayoría de los casos surge de una zona de VIN que en su progresón origina un nódulo que después se ulcera. En otros casos se presentan como un coliflor, confundiéndose con Condilomas Acuminados. Más de la mitad de las mujeres tienen el antecedente de Prurito vulvar crónico. Generalmente el Ca. de vulva es indoloro. 24 24

Cual sería el protocolo de estudio de esta paciente? Concurre Daniela de 45 años, porque sus menstruaciones últimas han sido más abundantes y prolongadas. Tiene 2 hijos de su actual pareja, y utiliza DIU como anticoncepción desde hace 2 años.

Ciclo Normal Duración: >22 días < 35 días Cantidad: 50-100ml El sangrado uterino normal produce una descamación de la capa funcional del endometrio en respuesta a la caída de E y P. Se liberan enzimas proteolíticas en la matriz extracelular y el componente microvascular llevan al sangrado, seguido de hemostasis (plaquetas y fibrina). El sangrado cesa como resultado de una vasodilatación de arterias y arteriolas radiales Menstruación: pérdida hemática periódica al finalizar un ciclo ovulatorio

SUA (Sangrado Uterino Anormal) Definiciones Genitorragia Metrorragia Menometrorragia Manchado Sangrado SUA (Sangrado Uterino Anormal)

Orgánica: Sistémica Etiología Coagulopatias Leucemia Hipotiroidismo SUA Etiología Orgánica: Sistémica Coagulopatias Leucemia Hipotiroidismo

Orgánica: Iatrogénica SUA Etiología Orgánica: Iatrogénica DIU Hormonoterapia Anticoagulantes

Sangrado Disfuncional: Concepto SUA Etiología Sangrado Disfuncional: Concepto Sangrado uterino para el cual no pudo determinarse causa orgánica por los métodos de estudio actualmente disponibles. Ovulatorio Anovulatorio

Orgánica: Patología Genital SUA Etiología Orgánica: Patología Genital Aborto, ectópico, ETG. Embarazo Patología premaligna y maligna Hiperplasia endometrial Cáncer endometrial Sarcomas Patología benigna Atrofia Pólipos Miomas Lesiones cervicales Endometritis

Sangrado Uterino Anómalo SUA Diagnostico Sangrado Uterino Anómalo Anamnesis Examen Físico Estudios complementarios Subβ HCG Hemograma Ecografía ginecológica TV Perfil Tiroideo* Coagulación* Histeroscopia Bp. Endometrial * Solo si la clinica lo justifica

Sangrado Uterino Anómalo SUA Diagnóstico Sangrado Uterino Anómalo Pasos a seguir: Descartar embarazo. Categorizar el patrón de sangrado Descartar coagulopatias e hipotiroidismo (anamnesis). Examen ginecológico – especuloscopia. Ecografía transvaginal.

El diagnóstico clínico temprano de embarazo está dado por signos y síntomas: De presunción De probabilidad De certeza

Amenaza de aborto Aborto inminente Aborto Inevitable Contracciones uterinas Dolor en el hipogastrio de tipo cólico Hemorragia genital leve Utero tamaño acorde Cuello cerrado Exageración de los signos y síntomas de la amenaza de aborto Aborto Inevitable Cuello dilatado

Aborto incompleto Aborto completo Expulsión completa del huevo Desaparecen las contracciones y los dolores cólicos Utero recupera tamaño y consistencia Cuello cerrado Termina la hemorragia Expulsión incompleta del huevo Utero blando y aumentado Cuello dilatado Continúa la hemorragia más abundante

ABORTO VALORACION CLINICA LABORATORIO ECOGRAFIA HEMODINAMIA

Embarazo Ectópico factores de riesgo Paciente Infértil: reproducción asistida Historia de EPI Historia de ETS (EPI subclínico) Historia de embarazo ectópico Cirugía tubárica Ligadura tubárica DIU in situ

Embarazo Ectópico Clínica Atraso menstrual (6-10 sem) Metrorragia. Dolor abdominal Omalgia

Embarazo Ectópico Laboratorio Subß HCG: GB: Normal o leve aumento Normalente duplica cada 48-72 Hs GB: Normal o leve aumento HTO: Normal o disminuído.

Embarazo Ectópico Ultrasonido 1- Hay embarazo intrauterino? El saco puede observarse desde las 4,5 sem de amenorrea. Prácticamente todos los EIU son visibles con titulos de SubßHCG > 2000 IU/ml

Hasta un 25% de US “normales” se asocian a un embarazo ectópico Ultrasonido 2- Hay signos de embarazo ectopico? Embrión o SV extrauterino Masa anexial Liquido en Douglas Hasta un 25% de US “normales” se asocian a un embarazo ectópico

Ante una hemorragia, peor que la inercia del útero, es la inercia del médico.

TROFOBLASTOMA Metrorragia 97% (anemia) Tamaño uterino excesivo 50% Preclampsia 27% Hiperemesis gravídica 25% (trastornos H-E) Hipertiroidismo 7% (taquicardia, calor, temblor. Evitar tormenta tiroidea en la anestesia) Embolización trofoblástica 2%(dolor torácico, disnea, taquipnea, taquicardia, insuficiencia respiratoria) Quistes teca luteínicos 50% (> 6cm por estímulo de hCG)

MIOMAS . Síntomas característicos Mioma intramural hipermenorrea mioma submucoso metrorragias mioma subseroso asintomático mioma cervical fenómenos compresivos Si hay dolor espontáneo o provocado: prestar atención

FIGO I A POLIPO MODIFICADO DE http://www-medlib.med.utah.edu/WebPath/FEMHTML/FEM022.html

CA ENDOMETRIO. FACTORES DE RIESGO Obesidad Riesgo Sobrepeso 4-8 Kg. x2 Sobrepeso 8 a 15 Kg. x3 Sobrepeso > 15 Kg. x10 THR 4.5 a 13.9 Aco 0.5 Tmx 6 a 7 Menopausia tardía x 2.5 Menarca precoz 1.6 a 2.4

CA ENDOMETRIO. Clínica Metrorragia Flujo Dolor Otros. El 20 % de las MPM tienen un origen maligno, y de éstas el 50% se deben a ca. de endometrio. Flujo Acuoso, mucoso o sanguinolento que persiste a pesar del tto. Dolor En estadios avanzados. Otros.

CA ENDOMETRIO. Diagnóstico Examen pélvico Pap y colposcopia Ecografia TV Histeroscopia Bp de endometrio: por RBF, Pipelle, aspiración o guiada por histeroscopia. No existe un programa de screening para deteccion de cáncer de endometrio en la población general.

ALGORITMO DIAGNOSTICO HUA PREMENOPAUSICA PERSISTE RECURRE FACTOR DE RIESGO CASI SIEMPRE DE CAUSA HORMONAL Y AUTOLIMITANTE ECO TV ENDOMETRIO > 5 Mm PIPELLE HIPERPLASIA CANCER ENDOMETRIO POLIPO HISTEROSCOPIA + BP TARGET HISTEROSCOPIA RESECTOSCOPIA ESTADF. QUIRUR

ALGORITMO DIAGNOSTICO MPM POSTMENOPAUSICA < 5 Mm ECO TV > 5 Mm SIN FACTOR DE RIESGO PIPELLE CANCER ENDOMETRIO HIPERPLASIA ATROFIA CONTROL CONTROL SANGRADO RECURRE ESTADF. QUIRUR HISTEROSCOPIA + BP TARGET Montmogery Bor Obstetrical and Gynecological survery vol 59 Nº 5 2004 368-374philadelphia Pensylvania

Que estudios corresponde realizar a esta paciente? Margarita de 59 años, consulta por presentar sangrado vaginal desde hace 2 meses, escaso, intermitente, y con leve fetidez.No presenta fiebre, ni dolor. Desde la menopausia, no mantiene relaciones sexuales, por lo cual no concurre al ginecólogo desde hace años.

CA CUELLO. Diagnóstico Citología Colposcopía Biopsia (dirigida por colposcopía)

Cáncer de cuello uterino -Prevención- ¿Con que contamos? Primaria: Impedir la infección por HPV: Educación: Concepto de “sexo seguro”, importancia screening Vacunas Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pre-invasora: Screening: Citología Otros: Colposcopía Pruebas de detección de DNA Diagnóstico: Biopsia (dirigida por colposcopía) Secundaria: Diagnóstico y tratamiento de lesiones iniciales Vacunas terapéuticas

Que hacemos con esta Sra? Teresa de 45 años llega a la consulta asustada pues se descubrió cuando se bañaba un bulto en la mama derecha, que refiere “por suerte” no le duele. Su última menstruación fue hace 10 días normal. Toma anticonceptivos orales. Había sido controlada con mamografía hacía 6 meses.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO EN CASOS DE NÓDULO MAMARIO PALPABLE

No Hemát (evaluar citol) + MAMOGRAFÍA ECOGRAFÍA Sólido (-) Quiste No Sospecha Sospecha No Sospecha Persiste Sospecha Q Simple Q Complejo BAG Bp Qx Evaluar Bp Evaluar PAAF PAAF Histol (-) (-) (+) Histol (+) Clínica y Eco < 6 m No Hemát (evaluar citol) Hemát o Citol Clínica y Eco < 6 m Extirpac Qx No modifica Persiste T No Persiste T Modifica Evaluar Tipo Cx Control Rutina Control Rutina Bp. Cx Control Rutina Cx

No Hemát (evaluar citol) + MAMOGRAFÍA ECOGRAFÍA Sólido (-) Quiste No Sospecha Sospecha No Sospecha Persiste Sospecha Q Simple Q Complejo BAG Bp Qx Evaluar Bp Evaluar PAAF PAAF Histol (-) (-) (+) Histol (+) Clínica y Eco < 6 m No Hemát (evaluar citol) Hemát o Citol Clínica y Eco < 6 m Extirpac Qx No modifica Persiste T No Persiste T Modifica Evaluar Tipo Qx Control Rutina Control Rutina Bp. Qx Control Rutina Cx

+ MAMOGRAFÍA ECOGRAFÍA Sólido No Sospecha Sospecha BAG Bp Qx Histol (-) (-) (+) Histol (+) Clínica y Eco < 6 m Extirpac Qx No modifica Modifica Evaluar Tipo Qx Control Rutina Control Rutina

+ MAMOGRAFÍA ECOGRAFÍA Sólido No Sospecha Sospecha BAG Bp Qx Histol (-) (-) (+) Histol (+) Clínica y Eco < 6 m Extirpac Qx No modifica Modifica Evaluar Tipo Qx Control Rutina Control Rutina

+ MAMOGRAFÍA ECOGRAFÍA Sólido (-) No Sospecha Sospecha No Sospecha Persiste Sospecha BAG Bp Qx Evaluar Bp Histol (-) (-) (+) Histol (+) Clínica y Eco < 6 m Clínica y Eco < 6 m Extirpac Qx No modifica Modifica Evaluar Tipo Qx Control Rutina Control Rutina

No Hemát (evaluar citol) + MAMOGRAFÍA ECOGRAFÍA Quiste Simple Complicado Evaluar PAAF Complejo Sólido (-) No Sospecha Sospecha No Sospecha Persiste Sospecha PAAF No Hemát (evaluar citol) Hemát o Citol Qx Persiste T No Persiste T Bp. Qx Control Rutina BRQ BAG Bp Qx Evaluar Bp Histol (-) (-) (+) Histol (+) Clínica y Eco < 6 m Clínica y Eco < 6 m Extirpac Qx No modifica Modifica Evaluar Tipo Qx Control Rutina Control Rutina

NÓDULO MAMARIO SOSPECHOSO NO SOSPECHOSO Bp x PUNCIÓN O QUIRÚRGICA CLÍNICA y ECO EN < 6 MESES MAMOGRAFÍA AL AÑO

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN