HISTORIA CLINICA Atención integral de salud de las niñas y niños menores de 5 años.

INTRODUCCIÓN El módulo de capacitación a desarrollarse es el de la Historia clínica y su importancia en la atención integral de la niña y niño menor de 5 años. Este módulo ha sido elaborado con la participación de ADRA Perú y MINSA. Este Modulo consta de dos partes: En la primera trataremos sobre la Historia Clínica y su importancia, en la segunda parte trataremos sobre el control de Crecimiento y Desarrollo de la niña y el niño menor de 5 años.

La Historia Clínica y su Importancia en la Atención integral de los niños menores de 5 años Comenzaremos a desarrollar la Primera sesión: La historia clínica y su importancia en la atención integral de salud de las niñas y niños menores de 5 años.

Los objetivos de la Sesión son: La Historia Clínica y su Importancia en la Atención integral de los niños menores de 5 años Los objetivos de la Sesión son: Conocer la importancia de la atención integral de salud de las niñas y niños menores de 5 años. Conocer la importancia de la historia clínica dentro de la atención integral de salud.

La Historia Clínica y su Importancia en la Atención integral de los niños menores de 9 años La siguiente historia es verdadera y ocurrió en un centro de salud de nuestro país

La Sra. Carmen acudió al Centro de Salud llevando a su hijo Pablito para el control de Crecimiento y Desarrollo allí lo pesaron, tallaron, registraron y le dieron la nueva cita para el siguiente mes. Con el correr de los días Pablito se “enfermo” y fue llevado una vez mas al Centro de Salud, el médico al revisar y valorar los datos de la Historia clínica encontró que el niño ya tenia riesgo de desnutrición crónica que sumado a las diarreas y vómitos de los 4 últimos días agravaron peligrosamente su diagnostico, motivo por el cual el médico hace la referencia correspondiente al Establecimiento de Salud de mayor complejidad.

Iniciando el trabajo en grupo responda ¿Por qué cree que sucedió esto en el centro de salud? ¿Como se puede evitar?

La Historia Clínica y su Importancia en la Atención integral de los niños menores de 5 años La historia Clínica es importante porque Proporciona evidencia documentada sobre el curso de la enfermedad y tratamiento del paciente. Sirve como base para el estudio y evaluación de la calidad de atención prestada al paciente. Proporciona información para investigación y docencia. Proporciona información para la programación y evaluación de actividades de salud local, regional y nacional. Ayuda a proteger los intereses legales del paciente, del establecimiento de salud y del personal de salud.

De la Historia clínica es el La Historia Clínica y su Importancia en la Atención integral de los niños menores de 5 años Entre los factores que limitan el uso de la Historia clínica : a.- Personal no sensibilizado en el manejo de la historia clínica. b.- Falta de recursos económicos para reproducir la historia clínica y los formatos estandarizados. c.- Inadecuado llenado de la historia clínica El llenado correcto De la Historia clínica es el Paso mas importante

La Historia Clínica y su Importancia en la Atención integral de los niños menores de 5 años Lo que debemos hacer entonces es asumir la responsabilidad del llenado de la historia clínica para garantizar la atención de calidad de la niña y el niño. Así mismo, es importante, sensibilizar a los responsables del establecimiento para la sostenibilidad de implementación de los formatos en el centro de salud. Todo esto se logra implementando la auditoria de las historias clínicas.

SESION II Ahora desarrollaremos la segunda sesión: Uso de la Historia clínica Los objetivos de esta Sesión son los siguientes: Conocer las partes de la historia clínica Realizar el correcto llenado de la historia clínica. Definir el concepto del Plan de atención Integral

La Historia Clínica y su Importancia en la Atención integral de los niños menores de 5 años Continuando con el desarrollo del tema veremos las partes de la Historia Clínica y el correcto llenado: Hay que recordar que la anamnesis está determinada por la edad del niño. Solo los niños que saben comunicarse, por edad y educación, pueden informar directamente a su médico el motivo de la consulta, y aun en estos casos se hace necesaria la información facilitada por los padres, la relación personal de salud con los pacientes

A.- Datos de identificación del establecimiento La Historia Clínica y su Importancia en la Atención integral de los niños menores de 5 años A.- Datos de identificación del establecimiento Fecha Hora Establecimiento de Salud______________________ Nº H.C.

La Historia Clínica y su Importancia en la Atención integral de los niños menores de 5 años B.- DATOS GENERALES 1.- Datos de filiación M F Dirección /Referencia Edad Sexo: 30 DNI 08377347 Jr. Julio C. Tello N° 1115 - Chucuito PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD INDIVIDUALIZADO Apellidos ACOSTA ESPINOZA LUIS ALBERTO MARÍA ESPINOZA SUAREZ 28/06/2006 F. de Nac. Nombres N° de Historia Clínica 15257 N° Afiliación SIS u otro Seguro : LM5 - 07- 1195 CUI Madre, Padre o adulto responsable del cuidado del niño x

La Historia Clínica y su Importancia en la Atención integral de los niños menores de 5 años 2.- ANTECEDENTES 2.1.- Personales: perinatales comprenden los datos sobre el embarazo, control pre-natal, parto, nacimiento, alimentación y patológicos 2.2.- Familiares PEGAR LA HOJA DEL INSTRUCTIVO

3.- Esquema de vacunación y Control de crecimiento y desarrollo. La Historia Clínica y su Importancia en la Atención integral de los niños menores de 5 años 3.- Esquema de vacunación y Control de crecimiento y desarrollo. Pegar lo correspondiente Al instructivo

C.-Plan de atención Integral D. Evaluación de la alimentación. La Historia Clínica y su Importancia en la Atención integral de los niños menores de 5 años C.-Plan de atención Integral D. Evaluación de la alimentación. E. Consulta Pegar lo correspondiente Al instructivo

Continuando con el trabajo en grupo La Historia Clínica y su Importancia en la Atención integral de los niños menores de 5 años Continuando con el trabajo en grupo ¿Podría usted definir lo que es el plan de atención integral?

El Plan de Atención Integral El Plan de Atención Integral es parte de la Historia Clínica y permite brindar las atenciones de salud en forma racional, continua y sistemática de acuerdo a la cartera de servicios de la red de salud correspondiente. El Plan de Atención integral de Salud tiene dos momentos: El Plan de Atención elaborado y el Plan de atención Ejecutado

Plan de atención Integral Plan de atención elaborado.- Se registra en el momento en que se define con la madre o adulto responsable de la atención de la niñas y niños menores de 5 años el conjunto de prestaciones que recibirá la niña o el niño en un periodo determinado y de acuerdo a la edad.

Plan de atención Integral Plan de atención ejecutado.- Se registra en el momento en que la niñas y niños menores de 9 años ha recibido el 100% de las prestaciones definidas en su plan de atención.

Llenado del Formato del Plan de atención En la segunda parte problemas y necesidades de salud

Llenado del Formato del Plan de atención Listado de Atenciones de Salud 1.- Control de crecimiento y desarrollo

Llenado del Formato del Plan de atención En la primera parte consignar en forma clara los datos de identificación de la niña y del niño. M F Dirección /Referencia Edad Sexo: 30 DNI 08377347 Jr. Julio C. Tello N° 1115 - Chucuito PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD INDIVIDUALIZADO Apellidos ACOSTA ESPINOZA LUIS ALBERTO MARÍA ESPINOZA SUAREZ 28/06/2006 F. de Nac. Nombres N° de Historia Clínica 15257 N° Afiliación SIS u otro Seguro : LM5 - 07- 1195 CUI Madre, Padre o adulto responsable del cuidado del niño x

La Historia Clínica y su Importancia en la Atención integral de los niños menores de 9 años No olvidemos consignar en la primera parte de este plan de atención integral los problemas y necesidades de salud identificados en la evaluación. En la segunda parte se encuentra el listado de prestaciones de salud ofertadas a la niña o niño.

La Historia Clínica y su Importancia en la Atención integral de los niños menores de 5 años Continuando con el llenado de la Historia Clínica, debemos realizar una Evaluación de la alimentación de la niña y el niño.

EVALUACION DE LA ALIMENTACION DE LA NIÑA O EL NIÑO Se realizan preguntas principalmente orientadas a explorar: Lactancia materna Consistencia, calidad, cantidad y frecuencia de la alimentación Variedad de alimentos: frutas, verduras, proteínas, etc. Si recibe apoyo nutricional

Consultas Se deberá registrar : Fecha y hora de atención, edad Descarte de signos de alarma Anamnesis Examen físico Signos vitales y examen general, medidas antropométricas

Consultas 5. Diagnosticos Diagnóstico Nosológico o Sindrómico, Diagnóstico Nutricional, Diagnóstico del Desarrollo Psicomotor Factores determinantes de la salud y nutrición.

Consultas 6. Tratamiento Exámenes auxiliares Referencia Responsable de la atención Próxima cita

SIGUIENDO CON EL TRABAJO EN GRUPOS RESPONDA A ESTAS PREGUNTAS ¿Cuáles son los puntos críticos en el llenado de la historia clínica? ¿Qué medidas implementaría usted para corregir estos problemas?

La Historia Clínica y su Importancia en la Atención integral de los niños menores de 5 años Es importante reconocer los factores determinantes de la salud y nutrición de la niña y el niño. Estos son: Alimentación: Como son lactancia materna exclusiva, alimentación complementaria, alimentación durante y después de la enfermedad Salud e higiene Estimulación y afecto Educación de la madre

El análisis de los factores determinantes de la salud y nutrición de la niña y el niño como parte de la atención nos permiten: Determinar los factores causales del estado de salud y nutrición de la niña y el niño Ayudar a tomar decisiones, dirigir las acciones y evaluar los resultados. Realizar intervenciones oportunas frente a situaciones de riesgo o daño. Identificar prácticas saludables para ser aprovisionadas al usuario. Realizar el seguimiento de la referencia de los casos graves de desnutrición. Identificar mecanismos para involucrar a la familia y comunidad

SESION III: Caso Clínico Ahora desarrollaremos la Tercera sesión Presentando caso clínico Los objetivos de esta Sesión son los siguientes: 1.- Llenar adecuadamente los formatos 2.- Analizar los datos y establecer un diagnostico. 3.- Establecer las consecuencias de no llenar adecuadamente la historia Clínica

SESION III: Caso Clínico Pedro Munaico Huamán nació en el Centro de Salud de San Clemente el 17 de junio del 2007 a las 3 de la tarde. Llegó expulsivo, parto vaginal y atendido por obstetriz. Llanto inmediato, APGAR 8 al minuto, 9 a los cinco minutos. Se le dio de alta a las 24 horas. Pesó al nacer 2,500 gramos, con una talla de 46 cm. Y un Perímetro Cefálico de 33 cm. Edad gestacional de 37 semanas.

SESION III: Caso Clínico Madre: Elsa Huamán, DNI.02563532, de 26 años de edad, domiciliada en Mz. A Lote 14. Tuvo 8 Controles Pre Natales, presentó hiperémesis gravídica leve y pre eclampsia. Sin antecedentes patológicos ni familiares. Pedro recibió lactancia mixta hasta los 6 meses. Inició alimentación complementaria al 6to mes. Cuenta con sus vacunas completas para su edad. Ahora con estos datos

SESION III: Caso Clínico Ahora con estos datos Registre los datos en la historia Clínica Elabore el Plan de Atención Integral conteniendo las prestaciones que se le brindarían en el primer año de vida Evalúe el monitoreo del crecimiento ¿Cuáles serían los diagnósticos? ¿Cuáles cree usted que son las consecuencias de no tener la información completa de este niño y su entorno?