ENFERMEDAD DIVERTICULAR Y DESORDENES ANORECTALES HARRISON CLUB Cap 291

1. Porcentaje de pacientes con diverticulosis que presentan síntomas 50% 35% 20% 15%

2.Un DIVERTICULO consiste en una protrusión de la mucosa a través de la muscularis propia del colon Cierto Falso No se

3.Lugar donde se presenta el sitio de protrusión de los diverticulos? Región antimesentérica del colon Colon sigmoides Región mesentérica del colon Donde la arteria nutriente penetra a través de la muscularis propia

4.Hombre de 65 años de edad, hipertenso, con antecedente de diverticulosis y uso crónico de AINEs por OAD, acude a su consultorio por presentar hematoquezia de dos días de evolución. Cual de los siguientes le confiere mayor riesgo de STDB por diverticulosis? Obesidad HAS Sexo masculino Edad

5. Mismo paciente… usted decide enviarlo al servicio de urgencias para valoración por sangrado masivo. A su ingreso se encuentra pálido, diaforético, con TA 90/60 mmHg, FC 120 lpm, FR 25 rpm, SaO2 91%. La mejor conducta consiste en: Iniciar infusión de vasopresina Practicar colonoscopia diagnóstica y terapéutica Realizar angiografía mesentérica Vigilancia ya que en la mayoría de los pacientes el sangrado cede de manera espontánea

6. Respecto al uso de vasopresina para STDB por deverticulosis cual de las siguientes opciones es correcta. 50% de los pacientes recidivan al suspender la infusión Esta indicada en casos de hemorragia leve Únicamente se puede administrar en bolos La infusión debe durar por lo menos 24 hrs

7. Según la clasificación de Hinchey a que estadio corresponde la siguiente imagen: Estadio I Estadio II Estadio V Estadio IV

8. De acuerdo a la respuesta anterior cual seria la operación mas comúnmente indicada? Extirpación con anastomosis primaria con o sin derivación Procedimiento de Hartmann Hemicolectomia izquierda Todas son correctas

9. Respecto a la diverticulitis complicada lo siguiente es correcto EXCEPTO Ocurre en el 25% de los casos de diverticulitis Se acompaña de un absceso, perforación o fistula La deverticulitis perforada se estadifica según la clasificación de Hinchey Corresponde a una diverticulitis que no responde a tratamiento conservador

10. Mujer de 68 años de edad hospitalizada por diverticulitis no complicada se inició tratamiento con TMP-SMZ y metronidazol; 24 hrs después persiste con fiebre, por lo que decide agregar ampicilina al esquema antibiótico. Lo anterior es con el objetivo de: Disminuir la estancia intrahospitalaria Brindar cobertura contra enterococos Potenciar la cobertura de TMP-SMZ contra gram negativos Evitar la aparición de cepas resistentes

11. La duración del tratamiento antibiótico en este caso debe ser: El doble de lo habitual ya que se trata de diverticulitis complicada 14 días 7 a 10 días Ninguno de los anteriores

12. Paciente de 2 años de edad con antecedente de infección de vías respiratorias recurrentes, es llevado a valoración por presentar prolapso rectal; por lo que usted deberá realizar Manometría anal Sigmoidoscopia flexible Prueba de Bernstein Medición de cloruros en sudor

13. El termino “Anismus” se refiere al resultado de tratar de defecar contra un suelo pélvico cerrado Si No No se

14. Respecto a la incontinencia fecal por lesión de los nervios pudendos, lo siguiente es correcto EXCEPTO La mayoría de los casos es consecuencia de una lesión obstétrica del suelo pélvico La valoración de la latencia motora terminal de nervio pudendo muestra una latencia corta La mayoría también presenta incontinencia urinaria La valoración inicial deberá comprender manometría, valoración de la latencia motora del nervio pudendo y ecografía endoanal

15. El esfínter externo del ano recibe fibras del plexo mientérico intestinal, por lo tanto esta bajo control involuntario. Cierto falso

16. Cuales son los complejos hemorroidales principales? Superior, inferior y lateral Lateral derecho, lateral izquierdo y posterior izquierdo Anterior, medio y posterior Posterior derecho, lateral izquierdo y lateral derecho

17. La enfermedad hemorroidal grado III se refiere a: Protrusión que obliga a reducción manual Protrusión irreducible Protrusión y reducción espontánea Hipertrofia con hemorragia

18. Localización mas común de los abscesos anorrectales Isquiorrectal Perianal Proximal al elevador del ano Interesfinteriano

19. La fisura anal crónica se identifica por la presencia de cuál de las siguientes: Papila anal hipertrófica Hemorroide centinela Ambas son correctas Ninguna es correcta

20. Hallazgo patognomónico en la manometría anal en pacientes con fisura anal Incremento de la presión de reposo con relajación paradójica de los músculos esfinterianos Incremento en la presión de reposo con contracción paradójica de los músculos esfinterianos Incremento en la presión de reposo con contracción paradójica del elevador del ano Ninguna de las anteriores

21. Nombre de las protagonistas de la película Sex and the City Sara Michel Gueller, Cynthia Nixon, Cristine Creux, Carrie Underwood Carrie Bradshaw, Charlotte York, Miranda Hobbes, Samantha James Sara Jessica Parker, Cynthia Nixon, Kim Catrall, Cristin Davis

22. Nombre del interprete de la canción “Waving Flags” Knaan David Bisbal Ambas son correctas Ninguna es correcta

respuestas

1. Porcentaje de pacientes con diverticulosis que presentan síntomas 50% 35% 20% 15%

2.Un DIVERTICULO consiste en una protrusión de la mucosa a través de la muscularis propia del colon Cierto Falso No se

3.Lugar donde se presenta el sitio de protrusión de los diverticulos? Región antimesentérica del colon Colon sigmoides Región mesentérica del colon Donde la arteria nutriente penetra a través de la muscularis propia

4.Hombre de 65 años de edad, hipertenso, con antecedente de diverticulosis y uso crónico de AINEs por OAD, acude a su consultorio por presentar hematoquezia de dos días de evolución. Cual de los siguientes le confiere mayor riesgo de STDB por diverticulosis? Obesidad HAS Sexo masculino Edad

5. Mismo paciente… usted decide enviarlo al servicio de urgencias para valoración por sangrado masivo. A su ingreso se encuentra pálido, diaforético, con TA 90/60 mmHg, FC 120 lpm, FR 25 rpm, SaO2 91%. La mejor conducta consiste en: Iniciar infusión de vasopresina Practicar colonoscopia diagnóstica y terapéutica Realizar angiografía mesentérica Vigilancia ya que en la mayoría de los pacientes el sangrado cede de manera espontánea

6. Respecto al uso de vasopresina para STDB por deverticulosis cual de las siguientes opciones es correcta. 50% de los pacientes recidivan al suspender la infusión Esta indicada en casos de hemorragia leve Únicamente se puede administrar en bolos La infusión debe durar por lo menos 24 hrs

7. Según la clasificación de Hinchey a que estadio corresponde la siguiente imagen: Estadio I Estadio II Estadio V Estadio IV

8. De acuerdo a la respuesta anterior cual seria la operación mas comúnmente indicada? Extirpación con anastomosis primaria con o sin derivación Procedimiento de Hartmann Hemicolectomia izquierda Todas son correctas

9. Respecto a la diverticulitis complicada lo siguiente es correcto EXCEPTO Ocurre en el 25% de los casos de diverticulitis Se acompaña de un absceso, perforación o fistula La deverticulitis perforada se estadifica según la clasificación de Hinchey Corresponde a una diverticulitis que no responde a tratamiento conservador

10. Mujer de 68 años de edad hospitalizada por diverticulitis no complicada se inició tratamiento con TMP-SMZ y metronidazol; 24 hrs después persiste con fiebre, por lo que decide agregar ampicilina al esquema antibiótico. Lo anterior es con el objetivo de: Disminuir la estancia intrahospitalaria Brindar cobertura contra enterococos Potenciar la cobertura de TMP-SMZ contra gram negativos Evitar la aparición de cepas resistentes

11. La duración del tratamiento antibiótico en este caso debe ser: El doble de lo habitual ya que se trata de diverticulitis complicada 14 días 7 a 10 días Ninguno de los anteriores

12. Paciente de 2 años de edad con antecedente de infección de vías respiratorias recurrentes, es llevado a valoración por presentar prolapso rectal; dentro del abordaje diagnóstico usted deberá realizar: Manometría anal Sigmoidoscopia flexible Prueba de Bernstein Medición de cloruros en sudor

13. El termino “Anismus” se refiere al resultado de tratar de defecar contra un suelo pélvico cerrado Si No No se

14. Respecto a la incontinencia fecal por lesión de los nervios pudendos, lo siguiente es correcto EXCEPTO La mayoría de los casos es consecuencia de una lesión obstétrica del suelo pélvico La valoración de la latencia motora terminal de nervio pudendo muestra una latencia corta La mayoría también presenta incontinencia urinaria La valoración inicial deberá comprender manometría, valoración de la latencia motora del nervio pudendo y ecografía endoanal

15. El esfínter externo del ano recibe fibras del plexo mientérico intestinal, por lo tanto esta bajo control involuntario. Cierto falso

16. Cuales son los complejos hemorroidales principales? Superior, inferior y lateral Lateral derecho, lateral izquierdo y posterior izquierdo Anterior, medio y posterior Posterior derecho, lateral izquierdo y lateral derecho

17. La enfermedad hemorroidal grado III se refiere a: Protrusión que obliga a reducción manual Protrusión irreducible Protrusión y reducción espontánea Hipertrofia con hemorragia

18. Localización mas común de los abscesos anorrectales Isquiorrectal Perianal Proximal al elevador del ano Interesfinteriano

19. La fisura anal crónica se identifica por la presencia de cuál de las siguientes: Papila anal hipertrófica Hemorroide centinela Ambas son correctas Ninguna es correcta

20. Hallazgo patognomónico en la manometría anal en pacientes con fisura anal Incremento de la presión de reposo con relajación paradójica de los músculos esfinterianos Incremento en la presión de reposo con contracción paradójica de los músculos esfinterianos Incremento en la presión de reposo con contracción paradójica del elevador del ano Ninguna de las anteriores

diverticulosis INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA Poblaciones occidentales ½ población mayor de 60 años Solo 20% presentan síntomas Mediana de edad 59 años Varon:mujer similar, hombres mas jóvenes Rara en países en vías de desarrollo

diverticulosis ANATOMÍA Y FISIOPATOLOGÍA Dos tipos: verdadero y pseudodivertículo Herniación de TODA la pared intestinal Herniación de la mucosa a través de la muscularis propia del colon La protrusión se presenta donde penetra el vaso recto Sigmoides (zona de presión alta)

diverticulosis HEMORRAGIA Principalmente de hemicolon derecho Causa mas frecuente de hematoquezia en mayores de 60 años Solo 20% sangraran Mayor peligro de sangrado HAS, ateroesclerosis, uso regular de AINES La mayoria cede espontáneamente Riesgo de resangrado 25%

diverticulosis Sangrado leve a moderado: colonoscopia Sangrado masivo: angiografía mesentérica con colocación espiral(80%) Vasopresina recidiva 50% al suspenderla Cirugía paciente inestable, hemorragia de 6 U en 24 hr (resección con anastomosis primaria)

DIVERTICULITIS DIVERTICULITIS NO COMPLICADA 75% Dolor abdominal CII Fiebre Anorexia Estreñimiento DIVERTICULITIS Retención de partículas y formación de fecalito, compresión o erosión vaso sanguíneo perforación y/o hemorragia COMPLICADA 25% Absceso 16% Perforación 10% Estenosis 5% Fístula 2%

DIVERTICULITIS A la exploración física Leucocitosis Gabinete Distensión abdominal, datos de irritación peritoneal Leucocitosis Gabinete Aire libre en FII en Rx abdomen TAC: engrosamiento de la pared mayor 4mm, inflamación grasa pericólica, acumulación del contraste. No colon por enema ni colonoscopia riesgo de perforación

Clasificación de hinchey

tratamiento Diverticulitis sintomatica NO complicada AB y reposo intestinal 75% responde TMP-SMZ o ciprofloxacino + metronidazol (gram – aerobios y anaerobios) Ampicilina Por 7 a 10 días Rifaximina + fibra disminuye recurrencia

tratamiento Cirugía Por lo menos dos ataques documentados Falta de mejoría con tratamiento médico Pacientes jóvenes no esperar mas de dos ataques Controlar la sepsis, evitar complicaciones, extirpar el segmento enfermo del colon y restaurar la continuidad intestinal.

tratamiento Hinchey I y II Hinchey III Hinchey IV Drenaje percutáneo Mayores de 5 cm, accesibles, pared definida Ablación y anastomosis 6 semanas después Hinchey III Procedimiento de Hartman Anastomosis primaria y derivación proximal Hinchey IV Nunca anastomosis primaria

Tratamiento

Prolapso rectal Es la protrusión circunferencial de todas las capas de la pared rectal a través del orificio anal Aumento en la laxitud del tejido conjuntivo entre la submucosa y el músculo subyacente al conducto anal 6 veces mas en mujeres Incidencia mas alta en mujeres mayores de 60 años Mayor incidencia de alteración del suelo pélvico 20% de los niños con prolapso rectal tendrán fibrosis quística prueba de cloruros en sudor

Prolapso rectal Masa anal y rectorragia Estreñimiento 30-67% Incontinencia fecal 50-70% Anismus 30% Resultado de tratar de defecar contra un suelo pélvico cerrado. Tratamiento Agentes voluminógenos o suplementos de fibra Corrección quirúrgica

Incontinencia fecal La mayoría es consecuencia de lesión obstétrica del piso pélvico (forceps, episiotomía) La mayoria cusa con incontinencia urinaria Esfínter anal Anillo interno: músculo liso, continuación de las fibras del recto, recibe fibras del plexo mientérico intestinal Anillo externo: continuación del músculo elevador del ano, inervación del N pudendo, control voluntario

Incontinencia fecal La evaluación inicial de contener TRATAMIENTO Anamnesis Exploración física Estudios manométricos Valoración de la latencia motora terminal de nervio pudendo (predice resultados de tx Qx) Ecografia endoanal TRATAMIENTO Esfinteroplastía por superposición (Gold standard)

Enfermedad hemorroidal No hay predominio de edad ni sexo Menor incidencia en países subdesarrollados Dieta pobre en fibra Almohadillas hemorroidales Lateral derecho, lateral izquierdo, posterior derecho Facilitan la continencia

enfermedad hemorroidal hemorragia Masa palpable Dolor: trombosis

ABSCESOS ANORECTALES Mas frecuente en hombres 3:1 Incidencia máxima 30-59 años Mas prevalente en inmunodeficientes Descartar VIH, enfermedad inflamatoria intestinal, DM2 etc en infecciones perianales recurrentes

Abscesos anorectales Consecuencia de la infección de las glándulas que rodean que rodean el conducto anal. Perianal 40-50% Isquirrectales 20-25% Interesfinterianos 2-5% Proximal al elevador del ano 2.5%

Abscesos anorrectales Dolor perianal, fiebre Zona fluctuante Leucocitosis Estudios adicionales (TAC e IRM) para absceso recurrente Sospecha de enteropatia inflamatorioa, sigmoidoscopia TRATAMIENTO Drenaje quirúrgico AB (por lo menos dos semanas en inmunodeficientes)

Fístula anal Comunicación anormal de una cavidad de absceso con un orificio interno dentro del conducto anal 70% interesfinterianos, 23% transesfinterianas, 5% supraesfinterianas, 2% extraesdinterianas. 30-40% de los abscesos culminan en fístula La mayoria son de origen criptoglandular 10% IBD, TB, cáncer, radiación

Fístula anal TRATAMIENTO Colocación de sedal: fístula con drenaje de reciente Dx Fistulas interesfinterianas y transesfinterianas bajas: fistulotomia simple Fístula transesfinteriana alta: colgajo por avance anorectal

Fisura anal Mas frecuentes entre los 30-59 años de edad Misma prevalencia hombre:mujer Asociación con estreñimiento, diarrea y Crohn Traumatismo anal causa irritación y aumento de la presión en reposos del esfínter interno isquemia en la región de la grieta que dificulta la cicatrizació Sospechar de TB, sifilism Crohn y cáncer en fisuras laterales

Fisura anal Dolor asociado con defecación, sangrado fresco La grieta crónica: papila anal hipertrófica + hemorroide centinela Manometria anal Incremento en la presión de reposo con contracción paradójica de los músculos esfinterianos

Fisura anal TRATAMIENTO Conservador Reblandecedores de heces, mayor fibra en la dieta, anestesico local, glucocorticoides, baños de asiento Mejoria 60-90% Fisura crónica (mas de 6 semanas) disminuir la presión de reposo del esfinter anal con ungüento de NTG o nifedipino, toxina botulinica Cirugia: dilatación anal y esfinterotomia interna lateral.