Estrés y Autoinmunidad Estrés y Autoinmunidad Ps Jaime E Vargas M Instituto Mexicano del Seguro Social HGZ1 en Oaxaca, Oaxaca

1. Introducción Muchos estudios han encontrado una alta proporción (más del 80%) de pacientes que reportan estrés emocional no común, antes del encendido de su enfermedad. El estrés traumático en la infancia aumenta la probabilidad de hospitalización con un diagnóstico de enfermedad autoinmune al llegar a adulto. Una teoría reciente combina diversos factores junto al estrés dentro de un mosaico que describe la patogénesis de los desordenes autoinmunes*. * Shoenfeld Y., and Gershvin M. (2008) Autoimmunity: from the mosaic to the kaleidoscope. J Autoimmun, 30, 1-4

2. Regresando al pasado Hace más de 50 años que el Dr. Hans Selye demostró como el estrés deteriora la salud y lleva a disturbios glandulares. El sistema hipotálamo-pituitaria-adrenal (HPA) empleado por el cuerpo para encarar el estrés también fue detectado por Selye. Él nos habla de una fase de alarma, una fase de resistencia y una fase de agotamiento.

La primera fase es el estado de reacción de alarma, debido a un shock (psicológico o fisiológico). El organismo responde (aumentando la corteza adrenal, encogiendo el timo, generando nódulos en el bazo y en el tejido linfático o haciendo úlceras sangrantes en el estómago). Este estado es seguido luego de algunos días por un estado de resistencia. El organismo pareciera adaptarse al estrés y el nivel de las hormonas regresan a lo normal, pero de hecho, no deja ninguna defensa. El estado de agotamiento es el tercero y el estado final. La adaptación se acaba y el estrés “reaparece”. Las defensas inmunológicas son bajas, mientras que las glándulas y los órganos aumentan su actividad. De acuerdo con la teoría de Selye, una persona enferma debe hacer cualquier cosa para reducir su estrés y conservar fuerza para luchar contra la enfermedad primaria.

3. Definición del estrés Hans Selye fue el primero en definir el estrés como una respuesta no específica del cuerpo ante las demandas excesivas del ambiente. Selye conceptualizó la fisiología del estrés como poseedora de dos componentes: el negativo, que le llamó distress y el positivo, que le llamó eustress. Las hormonas neuroendócrinas disparadas durante el estrés pueden llevar a la desregulación inmunológica o a una producción de cytokina alterada o amplificada. Los desórdenes de la función inmune son mediados por el sistema neuroendócrino-inmunológico debido a la sobreproducción de cytokina y neuropéptidos. El estrés crónico o la depresión pueden debilitar las defensas, reduciéndose la respuesta ante las vacunas, generando susceptibilidad a los virus o a los tumores malignos.

El sistema del estrés orquesta las respuestas del cuerpo y del cerebro ante el ambiente. Esta acción se ejerce por los mediadores del estrés, con dos modos de operación. El modo de respuesta inmediata es dirigido por la hormona liberadora de corticotropina, que organiza las respuestas conductual, simpática y del eje HPA ante los estresores vía los receptores CRH-1. El modo de respuesta lenta, que facilita la adaptación conductual es dirigido por urocortins vía los receptores CRH-2. Las hormonas corticoesteroides secretadas por la corteza adrenal están implicadas en ambos modos mediante sus receptores mineralocorticoides de gran afinidad con el tipo 1 y los receptores glucocorticoides de baja afinidad con el tipo 2, que se co-localizan en el circuito neural límbico. El equilibrio de estos dos modos en el sistema del estrés, se considera esencial para la homeostasis celular, la ejecución mental y la salud general. Su desequilibrio, inducido por estrés crónico subyace al dominio psíquico de la cognición y las emociones, la ansiedad y la agresividad.

Actualmente se ha progresado mucho en definir como las anormalidades que involucran estos factores pueden contribuir al inicio, progreso y severidad de las enfermedades reumatológicas autoinmunes, particularmente a la artritis reumatoide (AR) y al lupus eritematoso sistémico (LES). Para la AR, los datos disponibles apoyan la teoría de que los mecanismos inhibidores del sistema inmune e inflamatorio, que involucran al eje HPA, así como el sistema nervioso simpático, son deficientes. La edad, el género y el estatus reproductivo, actuando parcialmente mediante efectos de hormonas sexuales sobre los genes susceptibles a la enfermedad, son probablemente también moduladores de la respuesta inhibidora del estrés y de la función inmune. Para el LES, muchos datos reciente indican que estrógenos y andrógenos ejercen efectos contrastantes sobre los linfocitos B. Estas observaciones proporcionan conocimientos sobre la patogénesis del LES y las diferencias de género en su prevalencia.

Un estudio reciente efectuado por Boscarino (2004) supervisó la asociación entre el desorden de estrés postraumático crónico en una muestra de 2490 veteranos de Vietnam, con la prevalencia de enfermedades autoinmunes comunes, incluyendo la artritis reumatoide, la psoriasis, la diabetes dependiente de insulina y enfermedades de la tiroides. Este análisis intentaba demostrar que el estrés postraumático crónico, se asocia con todas estas condiciones. Sus resultados apuntan en esa dirección, aunque la falta de controles rigurosos mantiene estos resultados con algunas reservas.

5. El papel del estrés en la inmunidad La activación del sistema de la respuesta al estrés influye sobre la cercana relación de el eje HPA, el sistema nervioso simpático y el sistema inmune. Factores sociales, tales como la calidad de las relaciones entre el paciente y su familia, son factores útiles en el pronóstico en pacientes con enfermedades reumáticas autoinmunes. Las estrategias de afrontamiento son importantes para la rutina diaria y para el bienestar psicológico de pacientes crónicos. Le permiten al paciente adaptarse a problemas y estresores que surgen de la enfermedad, como es el dolor, la fatiga, las limitaciones en la movilidad, las dificultades en las actividades de la vida cotidiana, así como las amenazas a la autoestima del paciente. En años recientes, los clínicos involucrados en la investigación autoinmune reumática han propuesto un vínculo entre el sistema de respuesta ante el estrés y la función inmune anormal.

Aún más interesante es que, la liberación de glucocorticoides endógenos resulta crítica para la regulación de la severidad de la actividad de la enfermedad en pacientes con condiciones inflamatorias tales como la artritis reumatoide (AR). El bloqueo de la producción de cortisol produce una revitalización de la actividad de la enfermedad para los pacientes con AR, al tiempo que la remoción quirúrgica de las suprarrenales en pacientes con Cushing ha sido reportada como forma de exacerbación de la enfermedad autoinmune. Stojanovich (2006) condujo un estudio en donde pacientes con LES, AR y síndrome primario antifosfolípido (SPAP) fueron interrogados sobre los diferentes estresores que precedían el encendido o la exacerbación de su enfermedad. Los pacientes señalaron que la enfermedad o la muerte en la familia, los problemas financieros, la pérdida del trabajo y la situación política inestable, les causaban considerable y prolongada ansiedad. Uno o varios factores fuera del control personal, persistentes en el tiempo, fueron considerados como causas de estrés.

La autoinmunidad puede ocurrir en cualquier tejido endócrino, con una prevalencia particular en la tiroides y los islotes pancreáticos. La expresión clínica mas demostrativa de esta autoinmunidad es la enfermedad de Graves y la Diabetes dependiente de insulina. Cada día hay más evidencia de los efectos negativos del estrés sobre la salud, sugiriendo que el estrés crónico puede intensificar la inflamación y aumentar el riesgo de la persona para desarrollar infecciones y otras enfermedades inflamatorias.

6. El Manejo del Estrés y las Intervenciones Conductuales El tratamiento de las enfermedades autoinmunes debe incluir el manejo del estrés y las intervenciones conductuales para prevenir desequilibrios inmunes relacionados con el estrés. Intervenciones como el manejo del peso corporal, reducción del estrés, dieta apropiada, así como un ambiente familiar saludable pueden resultar muy importantes en la prevención de crisis y para disminuir el progreso de la artritis. El tratamiento de las enfermedades autoinmunes debe considerar el manejo del estrés y las intervenciones conductuales.

Referencia Ljudmila Stojanovich Stress and autoimmunity Autoimmunity Reviews 9 (2010) A271-A276