CIRUGÍA DEL ESTREÑIMIENTO XXIV Curso de Actualización en Patología Digestiva Dra. Nieves Lorenzo Rocha Médico Adjunto S. de Cirugía. H.U.C.

Cirugía y estreñimiento. Cuestiones preliminares Es la queja digestiva más frecuente Síntoma no enfermedad Relación sexo – paridad - edad Impacto económico Severidad ocasional Conocimiento incompleto de la patogenia Dificultad para establecer un diagnóstico correcto Falta de meta-análisis Cirugía ? DIFERENTES DEFINICIONES 28% de la población 2.5 millones de visitas médicas por año en EEUU Sólo unpequeño número de pacientes pueden beneficiarse de la cirugía Sólo un pequeño número de pacientes pueden beneficiarse de la cirugía 38% DE LAS MUJERES FRENTE AL 12% DE LOS HOMBRES

Cirugía y estreñimiento. Criterios diagnósticos. Al menos 12 semanas no consecutivas en el último año de 2 ó más: Dificultad en más de 25% Heces duras en más del 25% Sensación de evacuación incompleta >25% Sensación de obstrucción anorrectal > 25% Digitalización para evacuar > 25% Menos de 3 deposiciones en una semana No existe incontinencia y no existen criterios para SCI Whitehead el al. 1991

Cirugía y estreñimiento. Escala Frecuencia de las deposiciones Dolor a la defecación Sensación de evacuación incompleta Duración (minutos) de la defecación Tipos de asistencia (laxantes o digitación) Intentos de evacuación Duración del estreñimiento en años Puntuación de 0 a 30 Agachan et al. 1996

Cirugía y estreñimiento. Algoritmo diagnóstico

Cirugía y estreñimiento. Criterios quirúrgicos Clínica importante o invalidante Tratamiento médico previo correcto Evaluación completa Exclusión de patología psiquiátrica severa Una anomalía funcional no implica solución quirúrgica Sólo un pequeño porcentaje de pacientes con estreñimiento serán susceptibles de tratamiento quirúrgico. Commo para cualquier patología los riesgos deben sopesarse respecto de los beneficios

Cirugía y estreñimiento. De causa colónica

Cirugía y estreñimiento. Causas colónicas Inercia colónica Megacolon idiopático Enfermedad de Hirschprung del adulto

Cirugía y estreñimiento. Causas colónicas Inercia colónica Megacolon idiopático Enfermedad de Hirschprung del adulto CONSIDERACIONES: Sujetos que no responden a opciones conservadoras Diagnosticar y tratar una obstrucción de salida asociada Descartar alteraciones de la motilidad gastrointestinal global Excluir pacientes con patología psiquiátrica severa

Cirugía y estreñimiento. Inercia colónica Opciones: Colectomía subtotales IRA (>90% de éxito Redmond et al. 1995) CRA ISA Resecciones segmentarias Hemicolectomías izquierdas ioNTERVENCIÓN PRACTICAMENTE ESTANDAR CON MORBIMORTALIDAD aceptable La mayor parte de los fracasos por no haber diagnosticado una obstrucción de salida asociada Redmond con 38 pacientes el 92% mujeres

Cirugía y estreñimiento. Causas colónicas Inercia colónica Megacolon idiopático Enfermedad de Hirschprung del adulto

Cirugía y estreñimiento. Megacolon idiopático DESCARTAR HIRSCHSPRUNG Reflejo recto anal presente Biopsia de pared total Opciones: Estadío final de estreñimiento crónico severo Fallo manejo conservador Colectomía con IRA Si megarrecto: Operación de Duhamel

Cirugía y estreñimiento. Operación de Duhamel

Cirugía y estreñimiento. Causas colónicas. Inercia colónica Megacolon idiopático Enfermedad de Hirschprung del adulto MIECTOMÍA ANORRECTAL POSTERIOR Son raros los casos de megarrecto con segmento agangliónico corto que sigan sisntomáticas tras la cirugía resectiva Resultados no repoducibles

Cirugía y estreñimiento. Obstrucción de salida

Cirugía y estreñimiento. Obstrucción de salida Disfunción del suelo pélvico Rectocele Sigmoidocele Sd. del descenso del periné Contracción paradójica del puborectal

Cirugía y estreñimiento. Rectocele y otros “celes” Herniación del recto hacia la vagina 2ª debilidad del tabique 4ª-5ª década de la vida Usualmente asintomático Esfuerzo defecatorio, evacuación incompleta y tenesmo Digitalización Puede existir desde varios años atrás probablemente debido a los partos y esfuerzos defecatorios repetitivos NO IMPLICA RELA CIÓN CAUSA - EFECTO

Cirugía y estreñimiento. Rectocele y otros “celes”

Cirugía y estreñimiento. Rectocele y otros “celes” DIAGNÓSTICO MEDIANTE TACTO RECTAL Tono de reposo del esfínter Aumento del tono en la continencia Localización del puborrectal Relajación EAE en la defecación Descartar espasmo del puborrectal Mecanismo de expulsión

Cirugía y estreñimiento. Rectocele y otros “celes” “ Pese a que el tacto rectal no suple a la manometría anorrectal, se correlaciona bien con ella y en los centros donde no se disponga de ésta, el tacto rectal puede dar una valoración clínica aproximada de alguno de los mecanismos de la continencia”

Cirugía y estreñimiento. Rectocele y otros “celes” ¿ Cuándo operar un rectocele ? Grado III Sintomático Defecografía: Mayor de 3 cm Retiene contraste

Cirugía y estreñimiento. Rectocele y otros “celes” SIGMOIDOCELE Primer grado: Por encima de la línea pubocoxigea Segundo grado: Entre la línea pubocoxígea y la isquiocoxigea Tercer grado: Por debajo de la línea isquiocoxígea SIGMOIDECTOMÍA COMO OPCIÓN QUIRÚRGICA Jorge JM, Yang Y-K, Wexner SD. Incidence and clinical significance of sigmoidoceles as determinated by a new classification system. Dis Colon Rectum 1994;37:1112-7.

Cirugía y estreñimiento. Rectocele y otros “celes” ENTEROCELE

Cirugía y estreñimiento. Descenso del periné Etiología incierta Denervación del EAE y puborrectal El periné desciende por debajo de las tuberosidades isquiáticas Biofeedback Probable daño de los nervios sacros durante el parto o por estreñimiento crónico. Lo cierto es que la evacuación incompleta hace que el paciente realice más esfuerzo durante la defecación con más elongación y tracción sobre los nervios y por tanto más daño neural con progresiva denervación del EAE y del puborectal

Cirugía y estreñimiento. Contracción paradójica del puborrectal La división posterior de las fibras del músculo puborrectal debería ser beneficiosa, pero éxito sólo en 1/5 – 1/7

Cirugía y estreñimiento. Conclusiones Sólo una pequeña proporción de pacientes se benefician de la cirugía Es preciso sopesar riesgos y beneficios Valorar el riesgo de incontinencia en los procedimientos anorrectales Es preciso obtener datos objetivos del funcionalismo anorrectal No todos las alteraciones anatómicas implican cirugía