EVALUACION CRITICA DE LAS NUEVAS GUIAS SOBRE HIPERTENSION ARTERIAL CURSO ANUAL 3° MODULO EVALUACION CRITICA DE LAS NUEVAS GUIAS SOBRE HIPERTENSION ARTERIAL DR. DANIEL PISKORZ www.cicbritanico.com.ar

¿ ES NECESARIO VALORAR EL DAÑO EN ORGANO BLANCO EN HTA ? ¿ POR QUE ? ¿ COMO ?

OBJETIVOS TERAPEUTICOS ? y HERRAMIENTAS TERAPEUTICAS ¿ POR QUE ? EAC TOTAL ( FRAMINGHAM ) < 15 % 15 - 20 % 20 - 30 % > 30 % ECV FATAL ( SCORE ) < 4 % 4 - 5 % 5 - 8 % > 8 % WHO / ISH Recommendations on Hypertension. Journal of Hypertension 2003. OBJETIVOS TERAPEUTICOS ? y HERRAMIENTAS TERAPEUTICAS ESTATINAS ASPIRINA

¿ COMO ? ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO CEREBRO RMN TAC RIÑONES CORAZON ECG ECO 2D RIÑONES - FILTRADO GLOMERULAR - MICROALBUMINURIA VASCULAR ESPESOR INTIMA MEDIA VELOCIDAD ONDA DE PULSO TONOMETRIA RADIAL PRESION SISTOLICA AO INDICE BRAZO TOBILLO TAC MULTICORTES

FILTRADO GLOMERULAR, PA Y PROTEINURIA PAM ( mm Hg ) DESCENSO GFR ( ml/min/1,73m ) PROTEINURIA < 1 gr / día > 1 gr / día

ESTUDIO RENAAL ALBUMINURIA Y RIESGO CARDIOVASCULAR De Zeeuw. Circulation 2004

EVENTOS CARDIOVASCULARES TOTALES Go AS. N Engl J Med 2004; 351: 1296 - 1305.

RESTAURACION DEL DAÑO CV Y RENAL RIESGO RENAL Y CARDIOVASCULAR CREATININA SERICA MICROALBUMINURIA MACROALBUMINURIA FG ESTIMADO Ml / min / 1,73 m2 HIPERFILTRACION ESTADIOS ENFERMEDAD RENAL CRONICA RESTAURACION DEL DAÑO CV Y RENAL RIESGO RENAL Y CARDIOVASCULAR SEVERIDAD HTA PREVENCION REGRESION ESTADIO 1 HIPERFILTRACION o FG PRESERVADO ESTADIO 2 DETERIORO LEVE FUNCION RENAL ESTADIO 3 DETERIORO MODERADO ESTADIO 4 DETERIORO SEVERO ESTADIO 5 ESRD

PA SISTOLICA NOCTURNA mm Hg PRESION ARTERIAL Y MICROALBUMINURIA PA SISTOLICA NOCTURNA mm Hg RITZ E. DIABETOLOGIA 2010; 53: 49 – 57.

PRESION ARTERIAL Y MICROALBUMINURIA ORDEN VARIABLE COEF. REGRESION VALOR p 1 HbA1c 0,08 < 0,0001 2 PAS N MAPA 0,004 3 PAS CONS 0,005 0,0002 4 DBT FAMILIAR - 0,13 0,0004 5 TTO HTA 0,15 0,0037 6 eGFR 7 SEXO FEM 0,16 0,01 8 TIEMPO DBT 0,0006 0,02 RITZ E. DIABETOLOGIA 2010; 53: 49 – 57.

REIN NEFROPATIA TERMINAL PACIENTES CON FILTRADO GLOMERULAR < 45 ml/min/1,73m CRITERIO CONVENCIONAL RAMIPRIL PROTEINURIA < 1,5 gr/día 22 % 18 % > 1,5 gr/día 52 % 18 % * p < 0,05 RUGGENENTI P. LANCET 1999; 354: 359 - 364

ESTUDIO MICRO - HOPE EVENTO RAMIPRIL n=1808 PLACEBO n=1769 RR IC 95 % VALOR p NEFROPATIA 117 p - 6,5 % 149 p – 8,4 % 0,76 ( 0,60 – 0,97 ) 0,027 NEFROPATIA + DIALISIS + RETINOPATIA 273 p – 15,1 % 312 p – 17,6 % 0,84 ( 0,71 – 0,99 ) 0,036 NEFROPATIA: EUA > 300 mg/día ó RELACION ALBUMINA / CREATININA > 36 mg/mmol HOPE STUDY INVESTIGATORS. LANCET 2000; 355: 250 – 259.

GUIAS Y FUNCION RENAL

DAÑO EN ORGANO BLANCO Piskorz D. Rev Fed Arg Cardiol 2006; 35 ( Supl 1 ): 48

GEOMETRIA VENTRICULAR IZQUIERDA EN HTA PISKORZ D. Rev Fed Arg Cardiol 2000; 29 ( Suplemento 1 ): 116

Dx - Dx + EVENTO CLINICO VARIABLE BIOLOGICA

HIPERTROFIA Y RIESGO CARDIOVASCULAR QUINTILES INDICE DE MASA VENTRICULAR IZQUIERDA MORTALIDAD TOTAL 100 pacientes / año EVENTOS CV HOMBRES 1er. QUINTIL < 92 g/m2 2do. QUINTIL 92 – 105 g/m2 3er. QUINTIL 105 – 120 g/m2 4to. QUINTIL 120 – 138 g/m2 5to. QUINTIL > 138 g/m2 MUJERES 1er. QUINTIL < 80 g/m2 2do. QUINTIL 80 – 91 g/m2 3er. QUINTIL 91 – 102 g/m2 4to. QUINTIL 102 – 116 g/m2 5to. QUINTIL > 116 g/m2 SCHILLACI G. HYPERTENSION 2000; 35: 580

GUIAS Y ELECTROCARDIOGRAMA |

ELECTROCARDIOGRAMA EN LA HVI Cornell = R aVL + S V3* * en mujeres se suma 8 HVI: > 28 mm en hombres y > 20 mm en mujeres Producto de Cornell = R aVL + S V3* / duración del QRS (seg) Debe ser > 2440 mm / seg ( definición usada en el estudio LIFE ) Sokolow – Lyon = S V1 + R V5 ó V6 HVI: > 35 mm Patrón de sobrecarga “ strain ”: punto J descendido, infranivel ST, T negativa en derivaciondes de cara lateral

FRECUENCIAS DE PRESENTACION DE SCORES ELECTROCARDIOGRAFICOS % 26,8 4,4 13,8 SOKOLOW LYON VOLTAJE CORNELL LIFE PISKORZ D. Rev Fed Arg Cardiol 2011; 40.

DETECCION DE NUEVA HIPERTROFIA VI ELECTROCARDIOGRAMA DETECCION DE NUEVA HIPERTROFIA VI Sokolow Lyon Voltaje Cornell LIFE 1 de 3 Sensibilidad 8% 35% 4% 39% Especificidad 100% 81% 99% V P Positivo V P Negativo 76% 78% 74% 79% Verosimilitud Resultado Positivo 1,8 2,8 2 Verosimilitud Resultado Negativo 0,92 0,81 0,98 0,76 PISKORZ D. Rev Fed Arg Cardiol 2011; 40.

DETECCION DE NUEVA HIPERTROFIA VI ELECTROCARDIOGRAMA DETECCION DE NUEVA HIPERTROFIA VI ECG SENSIBILIDAD 50 % 17 p – 20 p de 100 p SENSIBILIDAD 40 % 14 p – 16 p de 100 p

HVI Y TRATAMIENTO REGRESION 56 p - 40,6 % PERSISTENCIA/ PROGRESION Seguimiento promedio 739+-382 días PISKORZ D. Rev Fed Arg Cardiol 2011; 40.

PROMEDIOS DE SCORES ELECTROCARDIOGRAFICOS VARIABLE GRUPO REGRESION GRUPO PERSISTENCIA/ PROGRESION VALOR DE p SOKOLOW LYON PROMEDIO (mm) 20,1 +- 7,2 19,7 +- 8 NS VOLTAJE CORNELL 16,8 +- 6,6 19,9 +- 7,7 LIFE PROMEDIO (mm/mseg) 1296 +- 898 1534 +- 975 PISKORZ D. Rev Fed Arg Cardiol 2011; 40.

FRECUENCIAS DE PRESENTACION DE SCORES ELECTROCARDIOGRAFICOS % * RR 3,41; IC 95 % 0,80 - 4,53 ** RR 2,14; IC 95% 1,00 - 4,60; p < 0,05 32,9 ** 7,3 * 15,9 17,9 10,7 SOKOLOW LYON VOLTAJE CORNELL LIFE REGRESION PERSISTENCIA/PROGRESION Piskorz D. Rev Fed Arg Cardiol 2011; 40.

CONSIDERACIONES EL ELECTROCARDIOGRAMA TIENE MUY BAJA SENSIBILIDAD EN EL DIAGNOSTICO DE HVI EL ELECTROCARDIOGRAMA TIENE MUY BAJO REDITO PARA EL DIAGNOSTICO DE REGRESION DE HVI EL CRITERIO DE VOLTAJE DE CORNELL PREDICE MENOR PROBABILIDAD DE REGRESION DE HVI

GUIAS Y ECOCARDIOGRAMA

DIAGNOSTICO DE HIPERTROFIA ECG vs ECO 2D

ECOCARDIOGRAMA DOPPLER TISULAR DOPPLER PULSADO TISULAR DOPPLER PULSADO ORIFICIO VALVULA MITRAL NORMAL GRADO I GRADO II VENTANA APICAL 4 CAMARAS VI VD AI AD

FUNCION DIASTOLICA VALORES DE REFERENCIA AJUSTADOS POR EDAD TRIV: TIEMPO DE RELAJACION ISOVOLUMETRICA RELACION FVP S / D: RELACION FLUJO VENAS PULMONARES SISTOLICO / DIASTOLICO

HTA Y DISFUNCION DIASTOLICA % 81,3 84,4 71,9 53,1 77,3 75,8 48,5 50 E / A TRIV E / E´ HVI NO HVI E´ / A´ PISKORZ D. INSUFICIENCIA CARDIACA 2011; 1: 2 – 7.

MULLER – BRUNOTTE R. AJH 2006; 19: 927 - 936 ESTUDIO SILVHIA RELACION E / A SEPTAL TRIV SEPTAL RELACION E / E´ SEPTAL mseg * p < 0,05 vs NORMO PA * p < 0,05 vs NORMO PA 137* 125* 1,03 9,29* 9,23* 86,7 0,77* 7,29 0,73* * p < 0,05 vs NORMO PA NORMO PA HTA SIN HVI HTA CON HVI NORMO PA HTA SIN HVI HTA CON HVI NORMO PA HTA SIN HVI HTA CON HVI MULLER – BRUNOTTE R. AJH 2006; 19: 927 - 936

PEPTIDOS NATRIURETICOS Y DISFUNCION DIASTOLICA pg / ml NT proBNP 203 + 75 SENSIBILIDAD 71+ 26 39 + 20 E/E´ < 10 E/E´ 10 - 15 E/E´ > 15 100 - ESPECIFICIDAD Ceyhan C. Int J Cardiovasc Imaging 2008; 24: 153 -259.

GEOMETRIA VENTRICULAR Y FUNCION DIASTOLICA VELOCIDAD E / A TRIV VELOCIDAD E / E´ % % % 80 *** 75 **** 75 ** 56 * 63 50 37 60 52 GN GN HVC HVC GN HVC HVE HVE HVE *p>0,01 **p>0,005 ***p>0,025 ****p>0,05 PISKORZ D. 19° CONGRESO ARGENTINO HIPERTENSION ARTERIAL

VALOR INCREMENTAL FUNCION DIASTOLICA NO HVI HVI AI NORMAL AI DILATADA RIESGO ACUMULATIVO RIESGO ACUMULATIVO SEGUIMIENTO ( años ) SEGUIMIENTO ( años ) De Simone G. Hypertension published online May 24, 2010; DOI:10.1161/HYPERTENSIONAHA.110.150128

VALOR INCREMENTAL FUNCION DIASTOLICA RIESGO ACUMULATIVO RIESGO ACUMULATIVO SEGUIMIENTO ( años ) SEGUIMIENTO ( años ) De Simone G. Hypertension published online May 24, 2010; DOI:10.1161/HYPERTENSIONAHA.110.150128

VALOR INCREMENTAL FUNCION DIASTOLICA SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD De Simone G. Hypertension published online May 24, 2010; DOI:10.1161/HYPERTENSIONAHA.110.150128

Holdrege C. http://www.natureinstitute.org/pub/ic/ic7/heart.htm AORTA FIBRAS INTERNAS LONGITUDINALES FIBRAS SUPERFICIALES LONGITUDINALES MUSCULOS PAPILARES LOOP DE FIBRAS INTERNAS HORIZONTALES El miocardio ventricular izquierdo tiene fibras musculares longitudinales y circunferenciales. Durante el ciclo cardíaco hay un giro sistólica y un anti giro diastólico precoz del VI sobre su eje largo, debido a desplazamiento dirigidos en sentidos opuestos de las rotaciones apical y basal. Visto desde el ápex, la rotación sistólica apical del VI es aantihoraria y la rotación basal en sentido horario. La magnitud y las características de esta deformación torsional se han descrito en diferentes estudios clínicos y experimentales y está bien establecido que la rotación del VI es sensible a los cambios en la función regional y global del VI The left ventricular myocardium has longitudinal and circumferential muscular fibers. During the cardiac cycle there is a systolic twist and an early diastolic untwist of the LV about its long axis because of oppositely directed apical and basal rotations. Viewed from the LV apex systolic apical rotation is counterclockwise and basal rotation clockwise. The magnitude and characteristics of this torsional deformation have been described in different clinical and experimental studies and it is well established that LV rotation is sensitive to changes in both regional and global LV function. VORTEX CORDIS Holdrege C. http://www.natureinstitute.org/pub/ic/ic7/heart.htm

HVI + DD vs DISFUNCION SISTOLICA 8,3+0,9 7,1+1,3 ONDA S SIV cm / seg 6,7+1,5 6,1+0,9 p > 0,005 HVI+ DD+ HVI+ DD- HVI- DD+ HVI- DD- Piskorz D. J Hypertension 2013; 31: e439.

SCREENING for HEART ATTACK PREVENTION and EDUCATION DETECCION DE ATEROSCLEROSIS POR TOMOGRAFIA COMPUTADA O ULTRASONOGRAFIA HOMBRES DE 45 a 75 AÑOS DE EDAD Y MUJERES DE 55 A 75 AÑOS DE EDAD CON AL MENOS 1 DE LOS SIGUIENTES: COLESTEROL > 200 mg / dl, PRESIÓN ARTERIAL > 120 – 80 mm Hg, DIABETES, TABAQUISMO, HISTORIA FAMILIAR O SINDROME METABOLICO AM J CARDIOL 2006; 98 ( SUPPL ): 2H – 15H. AM J CARDIOL 2006; 98 ( SUPPL ): 2H – 15H.

MODALIDADES ACTUALES Y TECNICAS EMERGENTES PARA EL DIAGNOSTICO NO INVASIVO DE ENFERMEDAD VASCULAR ULTRASONOGRAFIA CAROTIDEA ( ITM - EIM ) SCANNING DE CALCIO CORONARIO POR TOMOGRAFIA COMPUTADA ( EBCT – MDCT ) IMÁGENES DE RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR ( RMI – IRMN ) TESTS DE REACTIVIDAD BRAQUIAL ( BART ) INDICE TOBILLO BRAZO ( ABI ) VELOCIDAD ONDA PULSO (VOP) – TONOMETRIA RADIAL

EL MEDICO EN EL CONSULTORIO N FACTORES DE RIESGO EN LA INFANCIA N FACTORES DE RIESGO EN ADULTOS ó MAS p PARA LA TENDENCIA < 0,0001 p PARA LA TENDENCIA = 0,005 VELOCIDAD ONDA PULSO (m/seg) Aatola H. Hypertension 2010; 55: 806 – 811.

EL CONSULTORIO IDENTIFICACION DE RIESGO DE ECV Y RENAL EIM > 0,9 mm VOP > 12 m / seg IA > 60 – 70 % INDIVIDUOS EN CATEGORIA DE ALTO RIESGO DESCENSO PA + ESTATINAS ASPIRINA EIM > 0,9 mm VOP > 12 m / seg IA > 60 – 70 % INDIVIDUOS EN CATEGORIA DE MODERADO RIESGO SOLO DESCENSO PA ?

ESTADIOS PA vs RIESGO CV > 1 FRCV no DBT, DOB NI ECVR ESTUDIO FRAMINGHAM ESTADIOS PA mm Hg NO FRCV, DOB NI ECVR > 1 FRCV no DBT, DOB NI ECVR DBT, DOB o ECVR TOTAL < 130-85 302 1300 566 2168 130-139 / 85-89 23 435 209 667 140-159 / 90-99 24 399 217 640 > 159 / 99 ó TTO 21 770 696 1487 370 2904 1688 4962 34 % 24 % LEVY D. AM J HYPERTENS 1998; 11: 21A

ESTRATIFICACION DE RIESGO CV SCORE DE RIESGO FRAMINGHAM OBSERVADO PREDECIDO RIESGO ABSOLUTO DE EAC A 10 años SCORE DE RIESGO FRAMINGHAM Boutouyrie, P. Hypertension 2002; 39: 10 – 15.

VALOR PRONOSTICO DE LA LESION VASCULAR EIM Y EVENTOS CV VOP Y EVENTOS CV FUNCION ENDOTELIAL Y MORTALIDAD IA Y MORTALIDAD MESES AÑOS SOBREVIDA LIBRE DE EVENTOS MORTALIDAD ESTIMADA Najjar, SS. Hypertension 2005; 46: 454 – 462.

EL MEDICO Y LA LESION VASCULAR PACIENTE ¿ LA BUSQUEDA DE LESION VASCULAR MODIFICA LA ESTRATIFICACION DEL PRONOSTICO DEL PACIENTE ? NO SI ¿ LA DETECCION DE LESION VASCULAR MODIFICA LA TERAPEUTICA DEL PACIENTE ? NO SI ¿ AL MODIFICAR LA TERAPEUTICA SE PROLONGA LA SOBREVIDA Y MEJORA LA CALIDAD DE VIDA ? NO SI ESTUDIO LESION VASCULAR

IDENTIFICACION DE RIESGO DE ECV Y RENAL EL CONSULTORIO IDENTIFICACION DE RIESGO DE ECV Y RENAL RIESGO GLOBAL ATP III SCORE – SOC EUROPEA CARDIOLOGIA SCORE DE RIESGO FRAMINGHAM SCORE DE RIESGO BRITISH REGIONAL HEART STUDY ( BRHS ) TABLAS DE RIESGO CORONARIO SHEFFIELD GREAT ( GENERAL RULE OF ENABLE ATHEROMA TREATMENT ) SCORE DE RIESGO PROCAM ( MUNSTER HEART STUDY ) DISCO DE RIESGO CORONARIO DUNDEE GUIAS DE LA FUNDACION NACIONAL DEL CORAZON DE NUEVA ZELANDA EAST OF SCOTLAND CARDIOVASCULAR EVENT REDUCTION TOOL ( CERT )

La Medicina es la ciencia dedicada al estudio de la vida, la salud, las enfermedades y la muerte del ser humano, e implica el arte de ejercer tal conocimiento técnico para el mantenimiento y recuperación de la salud, aplicándolo al diagnostico, tratamiento y prevención de las enfermedades

* La reproducibilidad, es decir, la capacidad de repetir un determinado experimento en cualquier lugar y por cualquier persona. * La falsabilidad, es decir, la capacidad de una teoría de ser sometida a potenciales pruebas que la contradigan. La corroboración experimental de una teoría científicamente "probada" —aun la más fundamentada de ellas— se mantiene siempre abierta a escrutinio. * En las ciencias empíricas no es posible la verificación; no existe el "conocimiento perfecto", es decir, "probado".

MUCHAS GRACIAS ... www.cicbritanico.com