Protocolo de revisiones e incidencias más frecuentes Grupo Canario para el estudio del Hígado Seguimiento a largo plazo del paciente trasplantado Protocolo de revisiones e incidencias más frecuentes Antonio González 16 de marzo de 2007

Objetivos de la revisión Estado general del paciente Control de la función del injerto Monitorización de la inmunosupresión Manejo de complicaciones de inmunosupresión Profilaxis infecciosa Problemas clínicos intercurrentes

Objetivos de la revisión Estado general del paciente Control de la función del injerto Monitorización de la inmunosupresión Manejo de complicaciones de inmunosupresión Profilaxis infecciosa Problemas clínicos intercurrentes

Estado general y calidad de vida “Recuperación de una vida normal” Actividad personal, social y laboral Recuperación precoz de líbido y actividad sexual Reversión de amenorrea 2ª Medidas anticonceptivas precoces Embarazos viables, manejo de alto riesgo Frecuente: cesárea, prematuridad, bajo peso No demostrado riesgo de teratogenicidad Recuperación funcional del paciente

Objetivos de la revisión Estado general del paciente Control de la función del injerto Monitorización de la inmunosupresión Manejo de complicaciones de inmunosupresión Profilaxis infecciosa Problemas clínicos intercurrentes

Disfunción tardía del injerto A partir del año del trasplante Supervivencia al año del TxH: 80-85% PERDIDA TARDIA DEL INJERTO 3%-5% por año ........ 10-20% a los 5-10 años Por retrasplante (20%) Por muerte (80%) Por disfunción del injerto (40%) Injerto normal (60%)

Causas de mortalidad postrasplante Infección (19.8%) Recurrencia de enfermedad de base (14%) Eventos cardiovasculares, pulmonares y renales (12%) Mortalidad perioperatoria (11%) Fallo multiorgánico (10%) Muerte cerebral (7%) Tumor de novo (4%) Complicaciones técnicas del Tx (4%) Rechazo (3.4%) Registro Español de Tx hepático

Causas de mortalidad postrasplante Infección (19.8%) Recurrencia de enfermedad de base (14%) Eventos cardiovasculares, pulmonares y renales (12%) Mortalidad perioperatoria (11%) Fallo multiorgánico (10%) Muerte cerebral (7%) Tumor de novo (4%) Complicaciones técnicas del Tx (4%) Rechazo (3.4%) Registro Español de Tx hepático

Causas de mortalidad tardía Enfermedad cardiovascular (>50%) IAM, arritmias cardiacas, cardiopatía HTA Accidentes cerebrovasculares Vasculopatía periférica Recurrencia de enfermedad de base no tumoral Tumores de novo Rechazo crónico Fellström. Biodrugs 2001;15:261-278

Disfunción tardía del injerto CAUSAS Recurrencia de enfermedad de base Hepatotoxicidad por fármacos Rechazo crónico Complicaciones biliares: estenosis Vasculares: trombosis y estenosis arteriales, v. hepáticas Autoinmunidad de novo Infecciones: colangitis, abscesos, CMV, ...

Disfunción tardía del injerto Recurrencia de enfermedad de base Hepatitis C (30% de cirrosis a 5 años) Hepatocarcinoma y otros tumores Recidiva de alcoholismo Hepatitis autoinmune Hepatitis B CBP / CEP

Objetivos de la revisión Estado general del paciente Control de la función del injerto Monitorización de la inmunosupresión Manejo de complicaciones de inmunosupresión Profilaxis infecciosa Problemas clínicos intercurrentes

Complicaciones de la inmunosupresión Infecciones ( frecuencia con el tiempo) Insuficiencia renal (50-60% ; HD 2%) Aguda, funcional, reversible Tardía, estructural, irreversible Hipertensión arterial (50-60%) Neurotoxicidad (30-60%) Alteraciones nivel conciencia Cuadros focales: ceguera, temblor, parkinsonismo, ...

Complicaciones de la inmunosupresión Metabólicas DM postrasplante (8-54%) Nuestra serie: 45% de DM de novo; 60% de DM total Dislipemia (30-60%) Hiper-TG > hipercolesterolemia F. Riesgo: esteroides, Cya > tacro Obesidad (20-40%) Osteoporosis (fracturas: 17-38%)

Complicaciones de la inmunosupresión Neoplasias de novo Piel y labio: epidermoides > basocelulares; Kaposi ORL y esófago: alcohol, tabaco. Linfomas, colon (CEP / EII) Neoplasias comunes en población general Alteraciones somáticas Hirsutismo (CyA) Hiperplasia gingival (CyA) Cambios cushingoides, ...

Complicaciones de la inmunosupresión Otros factores de riesgo cardiovascular Tabaco Edad, varones, ... Elevada morbi-mortalidad por enf. cardiovascular Cardiopatía isquémica ACV Vasculopatía periférica

Objetivos de la revisión Estado general del paciente Control de la función del injerto Monitorización de la inmunosupresión Manejo de complicaciones de inmunosupresión Profilaxis infecciosa Problemas clínicos intercurrentes

Profilaxis infecciosa Antibacteriana Norfloxacino (400 mg/d) hasta día +21 o alta Exploración de la vía biliar Cefalosporina de 3ª generación (CPRE) Añadir Teicoplamina si CTPH o trans-Kehr Biopsia hepática: sólo si hepaticoyeyunostomía o prótesis biliar: cefalosporina de 3ª generación Extracciones dentarias: amoxi-clavulánico / quinolonas

Profilaxis infecciosa (2) Antifúngica: Fluconazol hasta día +21 o alta Anti-CMV Donante + / Receptor – Infecciones recurrentes o sobreinmunosupresión Valganciclovir (Valcyte): 900 mg / 24h x 3-6 meses Septrim Forte (N. jirovecii / Listeria, toxoplasmosis) 3 días por semana (Lu-Mi-Vi) x 12 meses Alternativa: pentamidina iv cada 6 semanas

Profilaxis infecciosa (3) Vacunas Antigripal Anual a pacientes; recomendado a familiares y contactos Hepatitis B y hepatitis A Intentar completar pre-Tx; continuar post-TxH Contraindicación de vacunas atenuadas Triple vírica (sarampión, rubeola, parotiditis) Varicela, BCG, fiebre amarilla, fiebre tifoidea oral Vacunas polisacáridas (neumococo, meningococo, haemophilus) Valorar revacunación a los 5 años (neumocócica)

Objetivos de la revisión Estado general del paciente Control de la función del injerto Monitorización de la inmunosupresión Manejo de complicaciones de inmunosupresión Profilaxis infecciosa Problemas clínicos intercurrentes

Revisión de TxH Anamnesis Peso / Tensión Arterial / Glucemias Exploración física Analíticas Ecografía-doppler abdominal Exploraciones a demanda Biopsia hepática

Anamnesis Estado general y calidad de vida Tratamiento: IMS / profilaxis / concomitante / nuevos Fiebre y otros signos de infección Síntomas disfunción hepática Toxicidad farmacológica: temblor, disestesias, diarrea, ... Hábitos tóxicos: alcohol, tabaco, drogas ilícitas, ... Síntomas de alarma de neoplasias

Exploración física TA y pulso Peso / IMC Signos disfunción hepática: ictericia, ascitis, ... Hepato-esplenomegalia (evolución) Toxicidad de IMS: hirsutismo, cushing, acné, ... Adenopatías, tumores cutáneos, lesiones orales,...

Analítica (rutina) Hemograma y Coagulación GOT, GPT GGT, fosfatasa alcalina, bilirrubina Creatinina, urea, sodio, potasio, magnesio Glucemia, colesterol, triglicéridos, ácido úrico Proteínas, albúmina, hierro, ferritina Antigenemia CMV (hasta mes +3 / +6)

Analítica de rutina-2 Monitorización de inmunosupresores Niveles de ciclosporina (C2) 0-6 meses: 1000 ng/ml 6-12 meses: 800 ng/ml >12 meses: 600 ng /ml

Analítica de rutina-2 Monitorización de inmunosupresores Niveles de ciclosporina (C2) 0-6 meses: 1000 ng/ml 6-12 meses: 800 ng/ml >12 meses: 600 ng /ml Extracción 2 horas (+/- 15 minutos) tras la dosis Niveles valle (C0) en desuso +/- 20%

Analítica de rutina-3 Monitorización de inmunosupresores Niveles de tacrolimus (C0) 0-2 meses: 10-15 ng/ml 3-6 meses: 7-10 ng/ml > 6 meses: 5-10 ng /ml Niveles de ácido micofenólico No utilizados en la clínica Dudosa aplicación futura

Analítica específica Cuantificación de anti-HBs (profilaxis de hepatitis B) Estudios renales específicos Orina de 24 horas: aclaramiento, proteinuria, ... Ecografía renal Hemoglobina glicosilada, micro-albuminuria LDL-colesterol, HDL-colesterol AFP en TxH por hepatoma Marcadores de consumo de alcohol

Analítica específica (disfunción) Serología de hepatitis virales Reactivación o hepatitis de novo Incluir RNA-VHC / DNA-VHB ANA, AMA, ASMA, anti-LKM (H. A. de novo) Proteinograma, IgG, IgA, IgM Otras serologías: CMV y otros herpes virus Antigenemia CMV

Ecografía-doppler abdominal Estudio rutinario (periodicidad progresiva >) Complicaciones vasculares Complicaciones biliares (sensibilidad limitada) Recidiva de hepatoma Signos de HTP Neoplasias de novo Estudio renal

Otras exploraciones / actuaciones Rx tórax: anual y a demanda Manejo de DM por Endocrinología I. Renal progresiva y/o HTA por Nefrología Revisiones oculares (esteroides, DM, HTA, ...) Revisiones dentales (hiperplasia gingival,...) Revisiones ginecológicas

Otras exploraciones / actuaciones Osteoporosis Profilaxis: vitamina D + calcio Rx columna y/o caderas a demanda / Densitometría Bifosfonatos, calcitonina, estrógenos, ... (Reumatología) Estudio precoz e intensivo ante sospecha de neoplasia Colonoscopias (CEP, E.I.I.; criterios globales) Endoscopia oral / ORL (alcohólicos y fumadores)

Biopsia Hepática Biopsias de protocolo no recomendada Excepción: TxH por VHC 1 año postrasplante Cada 2-3 años Valor pronóstico / Indicación de tratamiento Indicación precoz en estudio de disfunción

Calendario de revisiones Primer mes: semanal Primer trimestre: quincenal Primer año: mensual (c/ 2 meses al final) Segundo año: trimestral A partir de tercer año: cada 4-6 meses

Calendario de revisiones-2 Variaciones Ajuste de IMS por protocolo o por toxicidad Ajuste de IMS por recidiva de enfermedad de base Síntomas de disfunción del injerto Sospecha de infección ¡A demanda del paciente! Papel del médico de cabecera en patología común