“Relative Risk of Cardiovascular and Cancer Mortality in People with Severe Mental Illness from the United Kingdom’s General Practice Research Database” ANA FRANCO BARRIONUEVO ANA FRANCO BARRIONUEVO EMMA RIESTRA MERINO

ESCENA CLÍNICA Pacientes diagnosticados de TMG con: - - altas dosis de psicofármacos - - disminución del autocuidado y de la red social - - notable aumento de peso - - alteración de parámetros analíticos. ¿ En qué medida tratamiento, tabaquismo, sedentarismo, aislamiento social, falta de autocuidado y TMG, influyen en el incremento de la mortalidad por problemas cardiovasculares y tumores?

PREGUNTA PICO ¿Tienen las personas con TMG un mayor riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular y cáncer?

DESCRIPTORES Survival Death Prognostic Several Mental Illness Risk Cardiovascular

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Tripdatabase, Clinical Evidence, Cochrane y otras fuentes prefiltradas. Artículo elegido en Tripdatabase No fue necesario ir a las fuentes de artículos primarios como Pubmed. Accedimos al artículo a través de la Biblioteca Virtual de la SSPA.

INTRODUCCIÓN “Enfermo mental crónico” Población generalmente asilada en hospitales psiquiátricos y con enfermedad mental persistente a lo largo de la vida. “Trastorno Mental Grave” Conjunto de personas que sufren entidades clínicas diferentes pero que, además, presentan una serie de problemas comunes derivados de la discapacidad producida por la enfermedad.

INTRODUCCIÓN Muchos estudios avalan la idea de que las personas con TMG muestran una salud considerablemente peor que la población general (mayor prevalencia de: obesidad, diabetes, hipertensión, enfermedad cardiovascular, enfermedad respiratoria y enfermedades infecciosas) Podría ser explicado por: -Mayor dificultad de control de estos pacientes (acuden menos a las citas de consulta y deficiencias en la adherencia al tratamiento) -Mayor dificultad de control de estos pacientes (acuden menos a las citas de consulta y deficiencias en la adherencia al tratamiento) -Escasa coordinación entre los diferentes niveles asistenciales. -Escasa coordinación entre los diferentes niveles asistenciales.

RESUMEN I “Personas con TMG parecen tener un elevado riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular pero en cuanto al cáncer los datos son contradictorios” Objetivos del estudio: 1-Estimar el riesgo de muerte por enfermedad coronaria (EC), accidente cerebrovascular (ACV) y cáncer, usando las bases de datos de la práctica clínica general del Reino Unido. 2-Evaluar la contribución relativa del tratamiento antipsicótico, el diagnóstico psiquiátrico, el tabaquismo y el aislamiento social para cualquier exceso de mortalidad. Estudio de cohortes retrospectivo: Personas con diagnóstico de TMG vs personas sin dicho diagnóstico.

RESUMEN II Parámetros medidos: Índice de mortalidad por : EC, ACV y 7 cánceres más frecuentes en Reino Unido (respiratorio, colorrectal, mama, próstata, estómago, esófago y páncreas). Se demuestra que: 1-Personas riesgo de muerte por EC y ACV. 2-No es totalmente explicado por el tratamiento antipsicótico, el tabaquismo o el aislamiento social. 3-Mortalidad en relación directa con la dosis de tratamiento antipsicótico pero no con la prescripción de antipsicóticos atípicos (olanzapina, quetiapina, risperidona y clozapina) * Aparición de atípicos cercana al año 2002 (fecha de los últimos datos recogidos)

RESUMEN III Índice de mortalidad por cáncer no respiratorio no se ha visto incrementado. Necesaria una investigación más amplia para la prevención de esta mortalidad incluyendo: -Evaluación del riesgo cardiovascular -Monitorización del tratamiento antipsicótico -Atención a la dieta y al ejercicio físico.

CRÍTICA I ¿Son válidos los resultados? Criterios Primarios: A.1.¿Existió una muestra representativa y bien definida de pacientes en un momento similar del curso de la enfermedad? SI A.2. ¿Fue suficientemente prolongado y completo el seguimiento? NO

A.1.¿Existió una muestra representativa y bien definida de pacientes en un momento similar del curso de la enfermedad? -Muestra representativa: personas con TMG (1) y sin TMG (2) (1) :1 o más diagnósticos de TMG en >18 años de edad. (2) : 6 pacientes sin diagnóstico de TMG por cada paciente incluído en (1) - Diagnóstico de TMG definido por criterios de la Oxford Medical Information System Codex (OXMIS)

A.1.¿Existió una muestra representativa y bien definida de pacientes en un momento similar del curso de la enfermedad? -Diagnóstico TMG bien definido: T. Bipolar, Esquizofrenia, T. Esquizoafectivo, T. Delirante persistente, Otras psicosis no orgánicas. *Se excluyen: Psicosis orgánicas y P. inducidas por alcohol y drogas. *No se excluyen: Diagnósticos psiquiátricos comórbidos o consumo de tóxicos concomitante. -Ambos grupos: *Incluyeron personas de las cuales la información se hubiera recogido mínimo 6 meses antes de iniciar el estudio. *Similares en edad y sexo. No queda claro que estuvieran en el mismo momento evolutivo de la enfermedad.

A.2. ¿Fue suficientemente prolongado y completo el seguimiento? -Seguimiento no homogéneo en cuanto a tiempo de seguimiento. -Al ser la mortalidad el parámetro principal de estudio, inevitables las pérdidas en el tamaño muestral. Se intentó corregir parcialmente este problema, con la realización de subgrupos por períodos temporales de cinco años ( , , ). -Diferencia en los resultados obtenidos según la edad de los pacientes. Se mejoró estratificando la muestra según grupos de edad (18-49 años, años, y mayores de 75 años)

CRÍTICA II ¿Son válidos los resultados? Criterios Secundarios: A.3. ¿Fueron objetivos y no sesgados los parámetros de resultados utilizados? SI A.4. ¿Se llevó a cabo un ajuste para los factores pronósticos importantes? En general SI

A.3. ¿Fueron objetivos y no sesgados los parámetros de resultados utilizados? SI, ya que el resultado es la muerte del paciente por EC, ACV y Cáncer.

A.4. ¿Se llevó a cabo un ajuste para los factores pronósticos importantes? -Ajuste de resultados por : Edad, Sexo, Período de recogida de datos (cada 5 años), Tabaquismo y Aislamiento social. -Datos estratificados en tres intervalos de edad. -Covariable: Tipo de medicación antipsicótica (típico versus atípico, oral versus depot)

A.4. ¿Se llevó a cabo un ajuste para los factores pronósticos importantes? LIMITACIONES: -No existe una adecuada representación de personas sin hogar. -Posible que las personas con TMG perciban en menor medida los síntomas de EC, estén infradiagnosticadas e infratratadas. -No se ha evaluado la contribución de otro tipo de psicofármacos como los estabilizadores del ánimo. -No se han tenido en cuenta los factores de riesgo de EC como la diabetes mellitus, la hiperlipemia o la hipertensión arterial.

CRÍTICA III ¿Cuáles son los resultados? B.1. ¿Cuán amplia es la probabilidad de los acontecimientos en un período de tiempo? B.2. ¿Qué precisión tienen las estimaciones de la probabilidad?

B.1. ¿Cuán amplia es la probabilidad de los acontecimientos en un período de tiempo? -Se calcularon las Hazard Ratios (HRs) utilizando la COX Regression. *HR: similar al Riesgo Relativo (RR) representando en este caso el riesgo de muerte. “Riesgo de muerte en un punto en el tiempo, asumiendo la supervivencia hasta ese tiempo”. HR < 1: Factor estudiado relacionado con < incidencia de muerte. HR = 1: No existe relación entre factor estudiado e incidencia de muerte. HR > 1: Factor estudiado relacionado con > incidencia de muerte.

B.1. ¿Cuán amplia es la probabilidad de los acontecimientos en un período de tiempo? -Para mortalidad por EC en personas con TMG comparada con controles : El índice de muerte fue: 3.22 veces más alto (IC con un 95% de significación) para el intervalo de edad años, 1.86 (IC , 95%) para el intervalo de edad años, 1.05 (IC , 95%) para mayores de 75 años. : El TMG aumenta el riesgo relativo de muerte: 0.08 % para el intervalo de edad años, 0.6 % para el intervalo de edad años, 0.38 % para mayores de 75 años.

B.1. ¿Cuán amplia es la probabilidad de los acontecimientos en un período de tiempo? -Para mortalidad por ACV en personas con TMG comparada con controles El índice de muerte fue: 2.53 veces más alto (IC , 95%) para < 50 años 1.89 (IC , 95%) para el intervalo de edad años 1.34 (IC , 95%) para mayores de 75 años El TMG aumenta el riesgo relativo de muerte: 0.01 % para menores de 50 años, 0.04 % para el intervalo de edad años, 0.96 % para mayores de 75 años

B.1. ¿Cuán amplia es la probabilidad de los acontecimientos en un período de tiempo? -Sólo fue significativa HR en cáncer respiratorio para intervalo de edad años : Índice de muerte 1.32 veces más alto (IC , 95%) y Riesgo relativo de muerte de 0.06% *Existe una importante pérdida estadística tras el control de factores pronósticos como tabaquismo y aislamiento social. -Elevadas HRs para mortalidad por EC independientemente de sexo, diagnóstico de TMG o prescripción de antipsicóticos. -Dosis más altas de antipsicóticos prescritos predecían > riesgo de mortalidad por EC y ACV

B.2. ¿Qué precisión tienen las estimaciones de la probabilidad? -Para mortalidad por EC en personas con TMG comparada con controles : Índice de muerte: 3.22 veces más alto (IC ,95% de significación) para el intervalo de edad años, 1.86 (IC , 95%) para el intervalo de edad años. : El TMG aumenta el riesgo relativo de muerte: 0.08 % para el intervalo de edad años, 0.6 % para el intervalo de edad años,

B.2. ¿Qué precisión tienen las estimaciones de la probabilidad? -Para mortalidad por ACV en personas con TMG comparada con controles Í: Índice de muerte: (IC , 95%) para el intervalo de edad años, 1.89 (IC , 95%) para el intervalo de edad años, (IC , 95%) para mayores de 75 años (IC , 95%) para mayores de 75 años. : El TMG aumenta el riesgo relativo de muerte: 0.04 % para el intervalo de edad años, 0.96 % para mayores de 75 años.

CRÍTICA IV ¿Me ayudarán los resultados en la asistencia de mis pacientes? C.1. ¿Fueron los pacientes del estudio similares a los míos? SI C.2. ¿ ? SI C.2. ¿Conducirán los resultados directamente a seleccionar o evitar el tratamiento? SI C.3. ¿Son útiles los resultados para aconsejar o tranquilizar a los pacientes? SI

C.1. ¿Fueron los pacientes del estudio similares a los míos? Creemos que esta muestra de pacientes podría ser similar a los que nos encontramos en nuestra práctica habitual.

C.2. ¿ ? C.2. ¿Conducirán los resultados directamente a seleccionar o evitar el tratamiento? El tratamiento psicofarmacológico del TMG es necesario. En cuanto a la elección del tipo de antipsicótico deberíamos de tener en cuenta los factores de riesgo cardiovascular de cada paciente.

C.3. ¿Son útiles los resultados para aconsejar o tranquilizar a los pacientes? -Importante que diagnóstico y seguimiento sea compartido con el médico de AP, pues se facilita control somático, supervisión del tratamiento y adherencia terapéutica. -Historia clínica única informatizada, reuniones clínicas conjuntas e implantación real de protocolos, evitarían la duplicidad de exámenes complementarios. -Lo anterior permitiría orientar conjuntamente a nuestros pacientes sobre el estilo de vida (hábitos dietéticos, ejercicio, reducción de tabaquismo y relaciones sociales).

CONCLUSIÓN “El trastorno mental grave y la enfermedad física van de la mano”.