Historial de Enfermería Por: Michelle Velázquez González National University College NURS 3015 Examen físico

Objetivo Mostrar los documentos del Historial de Enfermería y la explicación. Escucharan un audio y ver los documentos del examen físico.

Introducción En este trabajo realizado del Historial de Enfermería y el Examen físico veremos como se documenta y a la misma vez como el profesional de enfermería se comunica con el paciente teniendo en cuenta la cultura y la comodidad del mismo.

Carta de exoneración Para que el paciente se sienta confiado de que este procedimiento sea confidencial por la Ley HIPA se le da el documento de la carta de exoneración de que nos comprometemos de utilizar la información profesional y manteniendo toda la confidencialidad del cliente.

Carta de Exoneración Al paciente al estar de acuerdo y haber firmado el documento proseguimos a realizar el historial de enfermería y el examen físico.

Imagen del paciente que se realizara el historial y el examen físico

Historial de Enfermería Se recopilan los datos biográficos Iniciales: M.G.A. Apodo: Mary Edad:47 FN: 17/11/1966 Género: Femenina Ocupación: Ama de casa Raza: Blanca Nacionalidad: Americana Religión: Evangélica

Historial de Enfermería Estado civil: Soltera Grado escolar obtenido: Bachillerato Seguro médico: Reforma Ingreso Mensual: Ninguno Dependientes: 0

Historial de Enfermería La paciente M.G.A. No presenta quejas principales ni síntomas al momento. No presenta enfermedades al momento. Paciente no es alérgica a medicamentos o alimentos al momento. La ultima evaluación médica de cabecera fue para el año 2013.

Historial de Enfermería Hábitos: Paciente M.G.A. Fuma 4 cigarrillos al día. No consume ni utiliza alcohol y drogas.

Historial de Enfermería Historial pasado Enfermedades de la niñez: Fiebre reumática No cirugías Tiene todas las vacunas administradas Viajo reciente a Philadelphia, E.U. No pertenece al servicio militar.

Historial de Enfermería Resumen de hospitalizaciones anteriores Fecha Institución Razón Complicación 1986 Hosp. Tito Mattey Yauco Anemia Ninguna 2009 2011 Hosp. La Concepción San German Neumonía Filtración pulmonar 2012

Historial de Enfermería Historial Familiar Inicial Edad Estado de salud Ocupacion Parentesco M.V.G. 27 años Migraña Estudiante Hija S.S.C. 41 años Saludable Mecánico Yerno

Historial de Enfermería Enfermedades presentes o pasada por familiares cercanos maternos y paternos. Descripción Sí No Familiar Diabetes X PADRE Hipertensión MADRE Enfermedad del corazón Enfermedades renales Hermana Cáncer Problemas respiratorios Enfermedades mentales Epilepsia Condiciones congénitas Enfermedades de transmisión sexual Alcoholismo Drogas

Historial de Enfermería Signos vitales: Temperatura: 37○C Pulso: 90 Respiraciones: 18 Presión arterial: 100/70 La presión arterial refleja que esta bajita pero en la paciente M.G.A es normal ya que siempre da bajita.

Historial de Enfermería Escala del dolor Paciente M.G.A. No presenta dolor al momento.

Historial de Enfermería Psicosocial Paciente M.G.A. Cuida su salud comiendo saludable, visitando al médico y se realiza laboratorios. En un día cotidiano realiza tareas en el hogar, ve tv y busca información por internet. Esta no realiza dieta ni ejercicios. Tiene una mascota (perro) en el hogar. El patrón del sueño es de 8 horas y toma siestas durante el día. No experimenta estrés.

Historial de Enfermería Revisión por sistemas:

Historial de Enfermería Piel, cabello y uñas: Paciente M.G.A. No presenta resequedad, purito, lesiones y caída de cabello. Cabeza, cara y ojos: La última evaluación oftalmológica fue para el año 2007. Está utiliza espejuelos. No presenta pérdida de visión, picor, ardor ni secreciones.

Historial de Enfermería Oídos: Al momento no a visitado a ENT. No utiliza audífonos. No hay pérdida de audición al momento. No hay picor, ardor secreciones ni infecciones. Nariz: Al momento no tiene perdida del olfato. No hay picor, ardor ni sangrado.

Historial de Enfermería Sistema linfático: No hay hemorragias, nódulos ni edema en las extremidades. Sistema cardiovascular: La paciente no presenta dolor, fatiga, dificultad respiratoria, mareos, adormecimientos, perdida de conciencia, hipertensión ni dolor en las extremidades inferiores.

Historial de Enfermería Abdomen: Paciente come bien. La ultima visita al dentista fue para el año 2014 y contiene dientes propios. No hay sangrado en la encía. No presenta dificulta para tragar. No presenta dolor abdominal frecuente. Paciente M.G.A. Presenta constante mente estreñimiento.

Historial de Enfermería Sistema nervioso: Paciente no presenta temblores, convulsiones, debilidad, parálisis, hormigueos, traumas, equilibrio ni se le olvidan las casas. Femenino: Grava: 0, Para: 2, Aborto: 0, LPM: 16/07/2014 Ultima visita a ginecológica para el año 2007. Ultima visita a la mamografía para el año 2008. Paciente no presenta picor, ardor, infección, hemorragias ni secreciones. Activa sexualmente No enfermedades venérea.

Examen Físico

Examen Físico Signos vitales Apariencia general: 37○C Temperatura 90 Pulso 18 Respiraciones por minuto 100/70 Presión arterial Apariencia general: Paciente de 47 años de edad no presenta síntomas de dolor, debilidad ni dificultades sensoriales, ni dificultad respiratoria.

Examen Físico Piel: Paciente M.G.A. Presenta un color de piel braco rosada de textura suave con una temperatura templada no presenta inflamación ni lesiones cutáneas. No mal olor y con varios lunares. Paciente presenta una buena textura de la piel.

Examen Físico Cabello: Uñas: Paciente presenta abundante cabello de color claro y fino. Con el cuero cabelludo normal y sin ningunas lesiones al momento. Uñas: Muestra la forma convexa y el ángulo de la placa de unos 160○. con un color rosado, un buen higiene de textura finas y no presenta ningunas lesiones en las mismas de manos y pies.

Examen Físico Sistema nervioso: Habla y lenguaje: El estado mental de la paciente M.G.A. Tiene buen razonamiento, un buen nivel de conciencia y una buena memoria corta y larga. Habla y lenguaje: Paciente con una calidad de voz suave, no es coherente, una buena comprensión y articulación.

Examen Físico Pares craneales

Criterios para evaluar Examen Físico Par craneal Criterios para evaluar Hallazgo I Olfatorio Mucosa rosa, exudado acuoso claro, ausencia de lesiones, tabique nasal intacto en la línea media, ausencia de dolor a la palpación. Ninguno al momento II Óptico Ojos normales y pupilas se contraen. III Oculomotor Esta bajo los parámetros normales. IV Troclear No dolor, no inflamación y un buen movimiento. V Trigemino No presenta anomalías

Criterios para evaluar Examen Físico Par craneal Criterios para evaluar Hallazgo VI Abducen Control de movimientos en el musculo normal. Ninguno al momento VII Facial Bajo los parámetros normales VIII Acústico El color es ámbar al de la cara. Capaz de oír el ruido con ambos oídos. IX Glosofaríngeo Color rosa uniforme, contorno simétrico. Labios se fruncen. Ninguno al momento. X Vago XI Espinal XII Hipogloso

Examen Físico Marcha Equilibrio La paciente tiene la postura derecha una secuencia de paso no tras del otro con movimiento en los brazos asía adelante y asía atrás y camina ni rápido ni lento. Equilibrio La paciente coordina bien, y tiene equilibrio en la marcha.

Examen Físico Función sensorial Función sensitiva cortical La paciente presenta todo simétrico y no presencia de anomalías. Responde al dolor, al tacto, a la vibración, y a la temperatura. Función sensitiva cortical Paciente muestra que siente estereognosia en los dos puntos y extinción.

Examen Físico Reflejos tendinosos superficiales Paciente demuestra que tiene reflejos abdominal, cremasterico, plantar. Reflejos tendinosos profundos La paciente siente los reflejos bicipital, braquiorradial, tricípital, rotuliano, Aquileo, clono. Paciente responde a los reflejos al dolor, reflejos tendinosos profundos entre otros ya dichos.

Conclusión En este trabajo pude aprender que al realizar el examen físico es de suma importancia ya que con este puedes manejar mas las condiciones del paciente y así también el mismo tener confianza paciente y enfermero/a teniendo en cuenta siempre nuestro profesionalismo. Siempre recordar de evaluar al paciente sin que se nos quede nada. Siempre de la punta de la cabeza a la punta de los dedos de los pies. Recordando todo profesionalmente y saber contestarle al paciente cualquier duda que tenga y mantener su privacidad.