URGENCIAS PEDIÁTRICAS EXTRAHOSPITALARIAS Santiago Mintegi Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

URGENCIAS PEDIATRÍA HOSPITAL DE CRUCES EVOLUCIÓN ANUAL

URGENCIAS PEDIATRÍA. H. DE CRUCES. 2.000 n 43.625 episodios estancia media 2.1 horas permanecen en el Hospital: 3.493 8.0% ingresos en observación 2.633 6.0% ingresos en planta 1.449 3.3% 589 tras estar unas horas en observación

DIAGNÓSTICOS MÁS FRECUENTES EN PEDIATRÍA n est media % ingresos síndrome febril 6283 2:02 1.4 infección vra 4413 2:01 0.06 asma 3478 3:27 2.1 diarrea/GEA 3112 2:37 0.5 amigdalitis 1864 1:13 0 vómitos 1768 3:12 1.2 OMA 1582 1:29 0.06 dolor abdominal 1529 2:19 0.5 bronquiolitis 931 4:27 9.6 TCE 919 2:14 0.5 laringitis 843 1:24 0 neumonía 805 4:30 11.4 urticaria 750 1:18 0 exantema inespecífico 660 1:24 0 itu 505 3:21 46.3 heridas 252 0:57 0.4

URGENCIAS PEDIÁTRICAS EXTRAHOSPITALARIAS Síndrome febril Dificultad respiratoria Convulsión Traumatismo craneal Intoxicación

SÍNDROME FEBRIL Descartar IBPS, fundamentalmente aislamiento de un germen en sangre y/o LCR. Foco vs sin focalidad Patología de base: inmunodeprimidos, urópatas,…

SÍNDROME FEBRIL SIN FOCO Edad: < 3 meses: mayor riesgo de IBPS. Siempre exploraciones complementarias 3-6 meses 6- 24 meses: riesgo incrementado de bacteriemia oculta > 24 meses Tiempo de evolución Exantema Factores dependientes de la fiebre: respuesta a antitérmicos cuantía de la fiebre

FIEBRE SIN FOCO<48 HORAS (3-36 MESES) BUEN ESTADO GENERAL, Y NO SOSPECHA CLÍNICA DE SEPSIS ESTADO GENERAL AFECTADO, O SOSPECHA CLÍNICA DE SEPSIS FACTORES DE RIESGO Patología de base Petequias Tª>40º ESTABILIZACIÓN Ab IV TRASLADO AL HOSPITAL AMBULANCIA MEDICALIZADA NO SÍ ALTA ANTITÉRMICOS OBSERVACIÓN DOMICILIARIA VALORACIÓN POR SU PEDIATRA EN LAS SIGUIENTES HORAS CONSIDERAR HEMOGRAMA, PCR, PCT HEMOCULTIVO TIRA REACTIVA DE ORINA si: niñas<2 años, fiebre sin foco>39ºC niños<1 año, fiebre sin foco>39ºC

AINE: efecto antipirético y antiinflamatorio. SÍNDROME FEBRIL AINE: efecto antipirético y antiinflamatorio. SALICILATOS (Acido acetil-salicílico): Posología: 10-20 mg/kg/dosis, vía oral o IV (en este último caso a 20 mg/kg/6 h); se puede administrar cada 4-6 horas. Efectos secundarios gastrointestinales (poco frecuentes en niños) Toxicidad: alteraciones de coagulación, hepatitis, Sind. Reye. No utilizar vía rectal, la absorción es escasa e irregular. Evitar en varicela. En procesos virales, existen antitérmicos más seguros. IBUPROFENO: Dosis: 5-7 mg/kg/6-8 horas, vía oral. Efectos secundarios: dispepsias, hemorragias digestivas, disminución del flujo sanguíneo renal. Su uso en varicela es controvertido

SÍNDROME FEBRIL PARACETAMOL: antipirético potente, efecto analgésico moderado y antiinflamatorio nulo. Posología: 10-20 mg/kg/dosis, vía oral (preferentemente) IV o rectal; se puede administrar cada 4-6 horas. Máximo 90-120 mg/kg/día. Efectos secundarios prácticamente ausentes. METAMIZOL: antitérmico potente, espasmolítico, no antiinflamatorio. Dosis: 20 mgr/kg/dosis, vía oral, rectal o IV; se puede administrar cada 6 horas. Si IV, dar lento (en 15'). uso hospitalario. no dar en alérgicos a salicilatos.

SÍNDROME FEBRIL MEDIDAS FÍSICAS Especialmente indicadas en el golpe de calor y cuando la fiebre es > 39,5ºC. Las modalidades que se pueden utilizar son los baños tibios, compresas húmedas y la ingesta abundante de líquidos frescos azucarados. No se deben utilizar los baños fríos o los paños de alcohol.

DIFICULTAD RESPIRATORIA Asma Laringitis Bronquiolitis IRVA en lactantes jóvenes

SEVERIDAD DE LA CRISIS ASMÁTICA PEF Saturación de O2 Score clínico

SEVERIDAD DE LA CRISIS ASMÁTICA LEVE: Score 1-2 PEF > 70% Sat Ox > 94% MODERADA-SEVERA Score > 2 PEF < 70% SO <94% GRAVE Cianosis Alteración de conciencia

CRISIS ASMÁTICA LEVE GRAVE MODERADA-SEVERA ALTA Score Peak Flow Saturación de Oxígeno LEVE Score 1-2 PEF > 70% Sat Ox > 94% GRAVE Cianosis Alteración de conciencia MODERADA-SEVERA Score>2 PEF<70% Sat Ox<94% ESTABILIZAR Oxigenoterapia Adr o salb s.c. 0,01 mg/kg Salbutamol nebulizaciones repetidas prednisona IV 1-2 mg/kg Considerar β-adr MDI: Salbutamol: <20 kg: 5-10 puff >20 kg: 10-20 puff Terbutalina: <20 kg: 4 puff >20 kg: 8 puff Oxigenoterapia β-adrenérgico MDI Salbutamol: <20 kg: 5-10 puff (2-3 tandas) >20 kg: 10-20 puff (2-3 tandas) Terbutalina: <20 kg: 4 puff (2-3 tandas) >20 kg: 8 puff (2-3 tandas) Prednisona oral: 1-2 mg/kg TRASLADO AL HOSPITAL: ambulancia medicalizada ALTA β-adrenérgico < 5 años: salb/terb MDI, 2-4 inh /4-6 h > 5 años: terb en dispositivo de polvo seco, 2 inh/4-6 h considerar prednisona oral, 1-2 mg/kg/día/4-5 días. Siempre si crisis asmática moderada No mejoría mejoría

LARINGITIS Estimación de la severidad: Si precisa: estridor en reposo. Evitar explorar orofaringe. Si precisa: adrenalina nebulizada: 3 cc dexametasona oral/sistémica: 0.3 mg/kg D.U.

ESTIMACIÓN DE LA SEVERIDAD LARINGITIS ESTIMACIÓN DE LA SEVERIDAD

TRATAMIENTO LARINGITIS MODERADA O GRAVE : Score > 3 LEVE: Score  3 Adrenalina nebulizada 3 mg + dexametasona oral 0.3 mg/ kg ALTA Medidas generales mejoría no mejoría Valorar dexametasona oral 0.15 mg/ kg (D.U.) ALTA Traslado al Hospital Ambulancia medicalizada

BRONQUIOLITIS Estimación de la severidad: Si precisa: adrenalina nebulizada salbutamol nebulizado

ESTIMACIÓN DE LA SEVERIDAD BRONQUIOLITIS ESTIMACIÓN DE LA SEVERIDAD

BRONQUIOLITIS: TRATAMIENTO Score bronquiolitis £ 4: Leve > 4: Moderado-severo Alta Medidas generales ± B2 oral / inhalado INSTRUCCIONES Salbutamol / Adrenalina neb Mejoría No mejoría Traslado hospitalario Considerar ambulancia medicalizada

1 2 3 SOSPECHA DE INTOXICACIÓN NIVEL DE CONCIENCIA IDENTIFICAR TÓXICO Y CANTIDAD ESTIMACIÓN TOXICIDAD 3 EMERGENCIA ACTUACIÓN URGENTE TRANQUILIZAR ABC UTE VALORAR DISTANCIA HOSPITAL DECONTAMINACIÓN MEDIDAS DE SOPORTE SI PRECISA NO TRATAMIENTO RECOMENDACIONES FUTURAS HOSPITAL Shannon M: Ingestion of toxic substances by children. NEJM, 2000;342:186-191

INTOXICACIONES Iniciar descontaminación gastrointestinal en el C. de Salud. De elección, carbón activado (1 gr/kg) Contraindicaciones: obstrucción gastrointestinal. ingesta de cáusticos. Sustancias poco adsorbibles: sulfato ferroso, litio, hidróxido de Na, metanol, ác. bórico, clorpropamida, cianuro, hidróxido de K, etanol, isopropanol, metilcarbamato, DDT, metasilicato de Na, álcalis, ácidos minerales.

INTOXICACIONES anamnesis detallada: tiempo aproximado transcurrido desde el contacto con el tóxico nº de pastillas que había en una caja volumen de suspensión que quedaba en un recipiente pastillas que estaban en el suelo vómitos durante el transporte,.…

INTOXICACIONES Una serie de sustancias no provoca síntomas inicialmente, pudiendo tener un ulterior curso más tóxico (las llamadas “bombas en el tiempo”): paracetamol Fe Li inhibidores de la MAO setas hepatotóxicas.

INTOXICACIONES Una serie de drogas pueden ocasionar intoxicaciones severas en niños con mínima ingesta: bloqueantes del Ca beta-bloqueantes clonidina antidepresivos tricíclicos hipoglicemiantes orales etilen glicol

SUSTANCIAS CUYA INGESTA GENERALMENTE NO CONLLEVA TOXICIDAD aceite de baño aceite de motor aceite mineral (salvo aspiración) acondicionantes del cuerpo adhesivos agua de baño ambientador (spray- refrigerador) antiácidos antibióticos (la mayoría) arcilla barras de labios betún (si no contiene anilinas) brillantinas bronceadores cerillas cigarrillos-cigarros colas y engrudos colonias colorete contraceptivos loción de calamina corticoides cosméticos cosméticos del bebé cremas y lociones de afeitar champús líquidos desodorantes detergentes (tipo fosfato, aniónicos) edulcorantes (sacarina, ciclamato) fertilizantes (sin herbicidas o insecticidas) H2O2 incienso jabones jabones de baño de burbujas lápiz (grafito, colores) lejía < 5 % hipoclorito sódico lociones y cremas de manos lubricantes maquillador de ojos óxido de Zn paquetes dehumidificantes pasta de dientes perfumes pintura (interior o látex) productos capilares (tónicos, sprays, tintes) purgantes suaves suavizantes de ropa termómetros (mercurio elemental) tinta de bolígrafo tiza vaselina velas (cera de abeja o parafina) vitaminas (± flúor) yeso

DIRECCIONES ELECTRÓNICAS

INSTITUTO NACIONAL DE TOXICOLOGÍA CONSULTAS EN 1.999 Sancho M. Servicio de Información Toxicológica: Accidentes tóxicos en la infancia. VI Reunión Anual de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría. Murcia, Noviembre 2000. Libro de Ponencias y comunicaciones: 16-19.

CONVULSIÓN Febril/afebril C. febril: 4% de los niños c.f. típica: 9 meses-5 años. <15’ generalizada duración de la fiebre<24 horas una sola crisis recuperación completa en una hora el manejo de un niño con c.f. típica es igual que el de un niño con sdr. Febril sin convulsión.

TIEMPO 5 m 10 m Valoración general y neurológica rápida. Estabilización: ABC. Administración de O2, 4-5 litros/minuto. no Acceso venoso rápido si 5 m Diacepam IV 0,3 mg/ kg sin diluir, ritmo 1 mg/ min ( máx. 10 mg) ó Midazolam IV 0,1 mg/ kg, máx. 5 mg) Midazolam IM 0,3 mg/ kg (máx. 7 mg) ó Midazolam intranasal 0,5 mg/ kg ( máx 10 mg) Diacepam rectal 0,3-0,5 mg/ kg ( máx. 10 mg) no utilizar si dosis previa cede 10 m No cede Fenitoina IV 20 mg/ kg, ritmo 1 mg/ kg/ min ( máx. 1 gr) (si convulsión prolongada > 15’) 2ª dosis: Diacepam IV 0,3 mg/ kg sin diluir, ritmo 1 mg/ min ( máx. 10 mg) ó Midazolam IV 0,1 mg/ kg, ritmo 1 mg/ máx. 5 mg) Considerar derivación al Hospital derivación al Hospital ambulancia medicalizada

TRAUMATISMO CRANEAL FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO DE LIC historia del traumatismo: accidente de tráfico. Hª inapropiada. lesión por objeto romo (palo, bate, piedra,...). síntomas persistentes (vómitos, cefalea). pérdida de conciencia prolongada exploración física: alteración nivel de conciencia (Glasgow < 15). focalidad neurológica. hematoma de gran tamaño existencia de lesiones tributarias de cirugía, sospecha de herida penetrante. niños con fractura de cráneo: signos de fractura a la palpación, sospecha de fractura de base de cráneo, sangrado - licuorrea nasal u ótica. fontanela tensa o diástasis de suturas en lactantes TCE aparentemente menores que ocasionan alteraciones neurológicas progresivas (focalidad, cefalea intensa, trastornos del lenguaje,...).

TCE LEVE ALTA No Síntomas Circunstancias tranquilizadoras EVOLUCION alarma Rx Exploración normal TAC NORMAL UCIP CIRUGIA ALTERADO Exploración alterada TAC,Rx TCE LEVE GLASGOW=15

TCE MODERADO-SEVERO EVOLUCION Exploración normal Glasgow 13-14 UCIP Exploración alterada Glasgow <13 TAC normal CIRUGIA alterado TCE MOD-SEVERO GLASGOW < 15 TAC,Rx

TRAUMATISMO CRANEAL-RECOMENDACIONES DOMICILIARIAS PREFERIBLEMENTE POR ESCRITO valoración periódica del nivel de conciencia (por la noche, despertando al niño). consultar de nuevo si: dolor de cabeza intenso o irritabilidad (llanto continuo) vómitos repetidos salida de sangre o de un líquido claro por los orificios nasales o por los oídos si está desorientado, confuso, no conoce a los familiares próximos, no sabe dónde está... alteración del equilibrio, de la forma de andar, de la visión o de la forma de hablar, etc. movimientos extraños, incapacidad para mover o pérdida de fuerza de una mano o pierna.

URGENCIAS PEDIÁTRICAS EXTRAHOSPITALARIAS La inmensa mayoría de las consultas urgentes pediátricas extrahospitalarias pueden resolverse con una anamnesis y exploración física detalladas. Siempre es aconsejable indicar un seguimiento en las siguientes horas por el pediatra. En caso de dudas, es recomendable la valoración urgente por un pediatra. En caso de tratarse de una urgencia pediátrica verdadera se debe estabilizar al paciente y programar un traslado de forma adecuada a la Urgencia Pediátrica más cercana. La “pérdida” de unos minutos en estabilizar e iniciar un tratamiento facilita una mejor evolución de un niño con una patología grave.