Miembro de: INSTITUCIONALIZACIÓN DE LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍA SANITARIA EN COLOMBIA. Avances, lecciones aprendidas y retos Guillermo Sánchez Vanegas MD. MSc. PhD. Health Technology Assessment International Red de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas Guidelines International Network (GIN) International Network of Agencies for Health Technology Assessment

LOS TEMAS 1. Generalidades de las ETES. 2. El IETS. 3. ¿Qué hemos hecho en el IETS y en Colombia en ETES? 4. Proceso de las ETES. 5. Proceso de las GPC. 6. Lecciones aprendidas. 7. Retos.

1. Generalidades de la ETES

¿Qué es la evaluación de tecnologías en salud - ETES? La ETES es una forma de investigación que examina en corto y largo plazo, las consecuencias de la aplicación de la tecnología al cuidado de la salud. Incluye evaluación de seguridad, eficacia, desenlaces reportados por los pacientes, efectividad, costo, costo - efectividad, así como los impactos sociales, legales, éticos y políticos. Health technology assessment (HTA) is a form of policy research that examines short- and long-term consequences of the application of a health-care technology. Properties assessed include evidence of safety, efficacy, patient-reported outcomes, real-world effectiveness, cost, and cost-effectiveness as well as social, legal, ethical, and political impacts [1]. 1. Bingefors K, Pashos CL, Smith MD, Berger ML. Health Care Cost, Quality, and Outcomes: ISPOR Book of Terms. Lawrenceville, NJ: International Society for Pharmacoeconomics & Outcomes Research, 2003.

¿Qué es una tecnología en salud? La tecnología en salud es una intervención usada para promover la salud, prevenir, diagnosticar, tratar o rehabilitar una enfermedad aguda o crónica. Incluye: medicamentos, dispositivos, medios de diagnóstico, reactivos, suministros médicos y quirúrgicos, procedimientos médicos o quirúrgicos, o incluso sistemas de apoyo, organización y gestión (INAHTA modificado por el autor). A health technology is defined as an intervention that may be used to promote health, to prevent, diagnose or treat acute or chronic disease, or for rehabilitation. Health technologies include pharmaceuticals, devices, procedures and organizational systems used in health care. (INAHTA)

¿Cuál es el propósito de las ETES? » Facilitar la toma de decisiones frente a las tecnologías disponibles en el campo del cuidado de la salud, abarcando desde el escenario clínico, hasta el escenario del tomador de decisiones a nivel poblacional. Contexto Clínico Instituciona l Regional País

Una paradoja “El cuidado clínico dado a los pacientes, con frecuencia se aparta de la mejor práctica, generando ineficiencia, en parte debido a la rápida adopción de nuevas tecnologías, sin plena certeza de su efectividad clínica o su costo-efectividad, pero también debido a la lenta adopción de aquellas que han demostrado ser efectivas o costo-efectivas (“buen valor por dinero”)” Adaptación en Español de Rawlins, MD 1999 Adoptamos rápidamente tecnologías que no han demostrado ser seguras, y costo efectivas, por la simple presión de la industria. Somos lentos para adoptar tecnologías que han demostrado ser seguras y costo efectivas.

2. El IETS

¿Qué es el IETS?

¿Cómo esta conformado el IETS? Dirección Ejecutiva Subdirección de Evaluación de Tecnologías en Salud Subdirección de Producción de Guías de Práctica Clínica Subdirección de Implantación y Diseminación Subdirección de Participación, Deliberación y Comunicaciones Son miembros del IETS:

¿Qué hacemos en el IETS? » Contribuir al desarrollo de mejores políticas públicas y prácticas asistenciales en salud, mediante la producción de información basada en evidencia, a través de la evaluación de tecnologías en salud y el desarrollo de Guías de Práctica Clínica*, con rigor técnico, independencia y participación. *Las GPC son desarrolladas generalmente por centros desarrolladores que cuentan con el acompañamiento técnico del IETS. En algunas ocasiones son desarrolladas “in-house”.

3. ¿Qué hemos hecho en el IETS y en Colombia en ETES?

¿Qué hemos hecho en Colombia con el apoyo del IETS? » Institucionalizar las ETES de manera incremental. » Fortalecer los métodos de evaluación de tecnología sanitaria, incluidas GPC. “No es solo cuestión de método, pero sin método no hay consistencia, credibilidad y legitimidad”. » Apoyar la generación de masa crítica para el país. » Desarrollar a la fecha más de 150 ETES. » Acompañar el desarrollo de las GPC nacionales. » Acompañar y promover los procesos de implementación. » Velar por los procesos participativos y deliberativos: legitimidad.

Tecnologías evaluadas por el IETS entre 2013 y 2015 Tipo de tecnología Número* Dispositivos 3 Procedimientos 4 Pruebas diagnósticas y tamización 21 Medicamentos 120 * Sólo tecnologías principales. No incluye comparadores

Tecnologías evaluadas e indicaciones Condición de saludNúmero*Porcentaje Cáncer 25 17% Trastornos de las vías respiratorias 18 12% Trastornos neurológicos 18 12% Enfermedades raras y otros 17 11% Trastornos oftalmológicos 15 10% Trastornos mentales 10 7% Trastornos óseos y articulares 10 7% Trastornos cardiovasculares 9 6% Trastornos hematológicos 6 4% Trastornos gastrointestinales 5 3% Trastornos dermatológicos 4 3% Trastornos renales y de vías urinarias 4 3% Trasplantes 3 2% Trastornos genéticos 2 1% Trastornos obstétricos 2 1% * Sólo tecnologías principales. No incluye comparadores

Fortalecimiento institucional incremental Identificación de candidatos para evaluación Priorización Generar síntesis de evidencia Evaluación Generar síntesis de evidencia Evaluación Impacto presupuestario Análisis impacto Impacto presupuestario Análisis impacto Deliberar sobre la evidencia Emisión de recomendacion es Deliberar sobre la evidencia Emisión de recomendacion es Monitorear y Evaluar Seguimiento Monitorear y Evaluar Seguimiento Permiso de comercialización/ Entrada Permiso de comercialización/ Entrada Inclusión explicita o exclusión explicita Decidir Inclusión explicita o exclusión explicita Decidir Dirigir la política de priorización de recursos públicos de salud Sistema de información Fuente IDB, Colombia priority setting of public expenditure project, 2011 (adaptado). Ministerio

¿Cuál es el objetivo de todo este esfuerzo institucional? » Mejorar la calidad del sistema. » Informar la toma de decisiones de cobertura del plan de beneficios (mayoritaria/ inclusiones).

4. Proceso de las ETES

¿Cómo es el proceso de las ETES? TIEMPO DEPENDE DEL MSPS DEFINICIÓN DE LA TECNOLOGÍA A EVALUAR 1 MES DISEÑO Y REFINAMIENTO DE LA PREGUNTA DE EVALUACIÓN * 2 – 3 MESES REVISIÓN DE EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD * 1 MES DISEÑO Y REFINAMIENTO DE LA PREGUNTA ECONÓMICA 2 – 3 MESES EVALUACIÓN ECONÓMICA * 1 – 2 MESES ANÁLISIS DE IMPACTO PRESUPUESTAL 1 – 2 SEMANAS ELABORACIÓN DE INFORME PARA TOMADORES DE DECISIÓN Tiempo Total: 7 Meses Y 1 Semana – 9 Meses Y 2 Semanas * Algunas fases pueden realizarse en paralelo

ETES para incluir/ excluir Costo ($) Efecto (AVAC) SI – más barato y mejor NO – más caro y peor ¿Mejor pero más caro? Tratamiento actual Nuevo tratamiento ¿Peor y más barato?

Costo ($) Efecto (AVAC) SI – gran ganancia en salud /$ NO – pequeña ganancia en salud/ $ ¿... pero, es costo efectivo ? 23

UTILIDAD DE LAS ETES: » No es posible pagar por todo y a cualquier precio. » Análisis de costo efectividad: herramienta básica para incrementar la capacidad de discernimiento, basada en elementos técnicos. » Criterio fundamental para la definición de precio basado en valor.

5. Proceso de las GPC

¿Cuál es el proceso para el caso de las GPC? » Esta basado en los estándares internacionales, con base en los cuales se desarrollo para Colombia una “guía de guías”.

Guía metodológica MSPS

Guía metodológica para la elaboración de GPC Guía Metodológica (2014) 17 pasos distribuidos en 6 etapas 2 procesos transversales P&C

Guía metodológica para la elaboración de GPC 6 etapas 1. Preparatoria priorización, foco, grupo desarrollador 2. Formulación de una GPC basada en evidencia 3. Formulación de preguntas clínicas y económicas 4. Desarrollo de una GPC y su Evaluación Económica 5. Validación de la GPC 6. Proceso de difusión

6. Lecciones aprendidas

Los recursos en salud son limitados, y si aspiramos a un sistema de salud con cobertura universal, que garantice el acceso con calidad, es necesario desarrollar un ejercicio de toma de decisiones informado. CAPACIDAD DE DISCERNIMIENTO Lecciones aprendidas

» Para las ETES se requiere de un proceso riguroso, independiente, libre de presiones coyunturales y de intereses políticos. » La alternativa es plantear un mecanismo transparente, independiente y técnicamente robusto, para la toma de decisiones.

Lecciones aprendidas » La respuesta está en agencias sólidas técnicamente, que de manera independiente se encarguen de aportar toda la evidencia disponible para la toma de decisiones informadas. » Estas agencias deben preservarse del control político y de la presión de la industria.

Lecciones aprendidas » Es fundamental el desarrollo y crecimiento del talento humano capacitado en los temas relacionados con ETES. » Es clave el establecimiento de alianzas con la academia y los centros de investigación.

Lecciones aprendidas » Es de suma importancia darle legitimidad a los productos (ETES y GPC), para lograr aceptación por parte de los profesionales de la salud, los pacientes, los tomadores de decisiones y la sociedad en general.

7. Retos

¿RETOS PARA COLOMBIA? » Colombia es un país con un porcentaje de población asegurada superior al 97%. » El reto es contribuir al logro de la triple meta: Salud poblacional: a fin de llegar a las comunidades y organizaciones, centrándose en la prevención y el bienestar. La experiencia de la atención: para proporcionar una atención centrada en el paciente, segura, eficaz, oportuna y equitativa, de manera consistente. Costo per cápita: a efectos de reducir o controlar el costo per cápita en el presupuesto para la salud de la población diana, optimizando recursos.

Retos Avanzar en la ampliación progresiva del derecho a la salud de manera sostenible Reducir copagos Gasto público en salud »Cobertura universal: acceso para todos a servicios de salud de calidad, en caso de necesidad bajo condiciones de protección social en salud. No obstante, el término cobertura universal no es garante de acceso efectivo para todos. Extender base Altitud: ¿Qué proporción de los costos está cubierta? Profundidad: ¿Qué beneficios están cubiertos? Amplitud: ¿Quién esta asegurado? Fuente: The World Health Report (OMS, 2008), modificado por HE, Castro 2014 Incluir servicios

¿Retos para Colombia? » Acceso a las tecnologías que han demostrado ser seguras y costo efectivas. » Implementación de la ley estatutaria en salud (salud como un derecho fundamental) y PND. » Plan implícito de beneficios. » Ampliación progresiva del plan en un marco de sostenibilidad. » Legitimidad del “si” y el “no”. » Inclusiones vs. Exclusiones.

ALGUNAS CONCLUSIONES » Las ETES y las GPC permiten reducir asimetrías de información, optimizando el uso de los recursos existentes. » La evaluación de tecnologías en salud disminuye la incertidumbre para la toma de decisiones y favorece la capacidad de discernimiento. » Diferentes países han creado instituciones especializadas que apoyan a los gobiernos y a sus ciudadanos al producir información que los convierte en “consumidores eficientes”. » La adopción de métodos robustos, siguiendo las mejores prácticas en el tema, así como procesos explícitos y participación efectiva de diferentes actores otorga fuerza y legitimidad a las recomendaciones y decisiones.

ALGUNAS CONCLUSIONES. » Las ETES objetivas, independientes y robustas metodológicamente son menos vulnerables a las presiones políticas y económicas del momento. » En este contexto existe un espacio enorme para que las ETES y las GPC que permitan modular los precios y el uso adecuado de las tecnologías. » En el marco de la salud como un derecho fundamental (ley estatutaria) es necesario hacer ajustes institucionales y de procesos encaminados a fortalecer las ETES. » La formación de profesionales en estas áreas es clave y es un reto para la comunidad académica nacional.

Gracias por su atención