SARCOIDOSIS: Tratamiento Alejandro Peralta R4 NML HUSE

ESQUEMA GENERALIDADES PREVENCIÓN TRATAMIENTO: Historia ESTADIOS TRATAMIENTO DE ELECCIÓN OTROS TRATAMIENTOS

GENERALIDADES Distribución mundial Adultos jóvenes de ambos sexos Europa: 5 – 40 / 100,000 USA: 36 / 100,000 (3 x afroamericanos) Adultos jóvenes de ambos sexos Enfermedad granulomatosa sistémica (autoinmune) Puede afectar cualquier órgano (>90% pulmonar)

GENERALIDADES

GENERALIDADES Distribución mundial Adultos jóvenes de ambos sexos Europa: 5 – 40 / 100,000 USA: 36 / 100,000 (3 x afroamericanos) Adultos jóvenes de ambos sexos Enfermedad granulomatosa sistémica (autoinmune) Puede afectar cualquier órgano (>90% pulmonar) Etiología: Desconocida Partículas inorgánicas Insecticidas Ambiente mohoso NYFD (9/11)

ESQUEMA GENERALIDADES PREVENCIÓN TRATAMIENTO: Historia ESTADIOS TRATAMIENTO DE ELECCIÓN OTROS TRATAMIENTOS

PREVENCIÓN

PREVENCIÓN Causa desconocida. Exposicion Miembros de la misma familia, mayor riesgo de desarrollar la enfermedad.

ESQUEMA GENERALIDADES PREVENCIÓN TRATAMIENTO: Historia ESTADIOS TRATAMIENTO DE ELECCIÓN OTROS TRATAMIENTOS

TRATAMIENTO: HISTORIA 1951 Primer tratamiento con corticoides resultados anecdóticos Muchos estudios no controlados 1958 Wurm et al: Clasificación radiológica Londres: Primera Convención Internacional de Sarcoidosis (22 participantes) 1970’s: Fibrobroncoscopia 1975: ACE: Primer biomarcador

ESQUEMA GENERALIDADES PREVENCIÓN TRATAMIENTO: Historia ESTADIOS OTROS TRATAMIENTOS

ESTADIOS

ESQUEMA GENERALIDADES PREVENCIÓN TRATAMIENTO: Historia ESTADIOS OTROS TRATAMIENTOS

TRATAMIENTO ¿Cuales son las indicaciones para el tratamiento? ¿Cuándo se debe iniciar el tratamiento? ¿Cuál es la duración óptima del tratamiento? ¿Cómo se debe monitorizar el curso de la enfermedad y la respuesta al tratamiento? ¿El tratamiento modifica el curso de la sarcoidosis pulmonar?

TRATAMIENTO Revisión médica regular Dieta balanceada ATS/ERS7wasog Guidelines (1999) y BTS Guidelines (2008) Revisión médica regular Dieta balanceada Evitar alimentos ricos en calcio y vitamina D Evitar exposición solar 6-8 horas de sueño Ejercicio regular y peso estable Abstención tabáquica Evitar exposición

TRATAMIENTO ESTADIO I ESTADIOS II y III Sin tratamiento específico ATS/ERS7wasog Guidelines (1999) y BTS Guidelines (2008) ESTADIO I Sin tratamiento específico Tratamiento tópico Seguimiento: cada 6 meses Duración: 3 años ESTADIOS II y III Asintomáticos  No tratamiento Sintomáticos: <10% TLC, <15% FVC, <20% DLCO, IG Seguimiento: cada 3 – 6 meses Duración: indefinido

TRATAMIENTO Casos especiales Cardíaca Neurológica Uveítis* ATS/ERS7wasog Guidelines (1999) y BTS Guidelines (2008) Casos especiales Cardíaca Neurológica Uveítis* Hipercalcemia FEV1<70%, DLCO<60%, SaO2<90%

TRATAMIENTO ESTADIO IV Seguimiento: cada 3 – 6 meses ATS/ERS7wasog Guidelines (1999) y BTS Guidelines (2008) ESTADIO IV Seguimiento: cada 3 – 6 meses Duración: Indefinido

TRATAMIENTO ATS/ERS7wasog Guidelines (1999) y BTS Guidelines (2008)

TRATAMIENTO Corticoterapia sistémica (Prednisona) ATS/ERS7wasog Guidelines (1999) y BTS Guidelines (2008) Corticoterapia sistémica (Prednisona) Primer línea de tratamiento Dosis: 0.5 – 1 mg/Kg/día (40mg/día) Duración: 3 – 4 semanas Mantenimiento: Dosis: 5 – 10 mg/día Duración: 12 meses (ATS) o 6 – 24 meses (BTS) Recidivas Tratamiento con la menor dosis efectiva, larga duración

TRATAMIENTO Corticoterapia inhalada Recientes estudios: ATS/ERS7wasog Guidelines (1999) y BTS Guidelines (2008) Corticoterapia inhalada Recientes estudios: Puede utilizarse como control de síntomas (tos) en un subgrupo de pacientes Alveolitis sarcoidea (Sin cambios en PFP) Estadio I y II con PFP levemente deteriorada Alternativa a dosis baja prolongada Se sugiere utilizar bisfofonatos para minimizar la osteoporosis inducida por corticoides

TRATAMIENTO RESPUESTA FALLO SaO2<90% < Síntomas Rx ATS/ERS7wasog Guidelines (1999) y BTS Guidelines (2008) RESPUESTA FALLO < Síntomas Rx >10-15% FVC o TLC >20% DLCO <4mmHg D(A-a) <10% FVC o TLC Rx SaO2<90% ACE*

ESQUEMA GENERALIDADES PREVENCIÓN TRATAMIENTO: Historia ESTADIOS TRATAMIENTO DE ELECCIÓN OTROS TRATAMIENTOS

OTROS TRATAMIENTOS Agentes citotóxicos: Reservado para pacientes con enfermedad refractaria Varios agentes han sido utilizados Múltiples toxicidades Mielosupresión Hepatotoxicidad Infecciones oportunistas No estudios validados

OTROS TRATAMIENTOS METOTREXATE (MTX) El más utilizado Algunos estudios: Efectividad en afectación pulmonar, ocular, piel y SNC Baughman et al (2000) demostró que en el grupo de MTX+corticoide se pudo disminuir la dosis de prednisona. (al incluir todos los pacientes, resultado estadísticamente no significativo) Anecdóticamente: Respuesta del 40 – 60% (Insuficiente información publicada)

OTROS TRATAMIENTOS METOTREXATE (MTX) Pretratamiento Dosis: Duración: Descartar enfermedad hepática o VHB/C Abstinencia alcohólica Embarazo Dosis: 7.5 mg/semanal Incremento gradual hasta 10-15 mg/semanal Duración: Mínimo 6 meses Acído Fólico 1 mg/día

OTROS TRATAMIENTOS AZATIOPRINA Utilizado como como segunda línea, como suplemento a corticoterapia Reservado para pacientes en que MTX ha fallado o descontinuado por efectos secundarios No hay estudios randomizados No diferencia en efectividad respecto a MTX (más infecciones)

OTROS TRATAMIENTOS AZATIOPRINA Pretratamiento: Dosis inicial: Estudio genético de Thiopurine-S- methyltransferase Anticonceptivos Dosis inicial: 50 mg/día Mantenimiento: 2 mg/Kg/día (Max: 200mg/día)

OTROS TRATAMIENTOS LEFLUNOMIDA Similar a MTX (menos EA GI) Información muy limitada (casos control) Pretratamiento: Descartar enfermedad hepática o VHB/C Abstinencia alcohólica Anticoncepción (hombres y mujeres) Dosis: 10 – 20 mg/día

OTROS TRATAMIENTOS TRATAMIENTO COMBINADO MTX + Leflunomida Reservado para sarcoidosis pulmonar refractaria a uno o dos de las alternativas de segunda línea

OTROS TRATAMIENTOS ANTIMALÁRICOS (Cloroquina e hidroxicloroquina) Beneficio limitado y toxicos Utilizados si todo lo anterior ha fallado. Pretratamiento: Niveles de G6PD Dosis: Cloroquina: 250 – 750 mg c/24 – 48 hrs Toxicidad: Retinopatía irreversible

OTROS TRATAMIENTOS ANTAGONISTAS DE TNF-a Pretratamiento: Unicamente en aquellos en que la combinación de glucocorticoides y ALMENOS UNO de los inmunosupresores de segunda línea ha sido ineficaz INFLIXIMAB ADALIMUMAB ETANERCEPT GOLIMUMAB* Pretratamiento: Valorar factores de riesgo para TBC y Mantoux VHB

OTROS TRATAMIENTOS POTENCIALES TRATAMIENTOS CICLOFOSFAMIDA ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ENDOTELINA MICOFENOLATO PENTOXIFILINA

OTROS TRATAMIENTOS TRATAMIENTOS A EVITAR: Colchicina (artritis sarcoide) Clorambucil (oncogénesis) Ciclosporina (experimental) AINE (Sarcoidosis extrapulmonar) Tetraciclinas (+/- Sarcoidosis cutánea) Talidomida (Sarcoidosis cutánea)

OTROS TRATAMIENTOS

OTROS TRATAMIENTOS TRANSPLANTE PULMONAR Fibrosis pulmonar Hipertensión pulmonar Estadio IV y NYHA III o IV Unipulmonar vs bipulmonar Bronquiectasias extensas o micetoma Valorar sarcoidosis extrapulmonar