Una Urgencia de la Salud Pública Prematuridad Una Urgencia de la Salud Pública Dr. Luis Alberto Villanueva Egan Director General Adjunto de Salud Materna y Perinatal CNEGySR

Definición Se define como nacimiento pretérmino al que ocurre entre las 22 y las 36 6/7 semanas de gestación. Representa aproximadamente el 75% de la mortalidad neonatal y más de la mitad de toda la morbilidad neurológica a largo plazo. Se relaciona a tasas altas de complicaciones de los sistemas respiratorio, gastrointestinal y renal.

Impacto de la prematuridad en la mortalidad infantil En América Latina y el Caribe cada año nacen alrededor de 12 millones de niños 400,000 mueren antes de cumplir 5 años 270,000 fallecen en el primer año de vida 180,000 mueren durante el primer mes de vida 135,000 mueren en asociación a prematuridad

Impacto de la edad gestacional en la mortalidad neonatal Tasa de mortalidad X 1000 recién nacidos vivos Infantil 7.0 Nacidos a las 41 semanas de gestación 2.5 Nacidos ≥32 y ≤36 semanas de gestación 37.9 Nacidos <32 semanas de gestación 180.9

Impacto del peso al nacimiento en la mortalidad neonatal Peso al nacimiento (g) Mortalidad (%) ≥ 3000 1.4 2500 - 2999 6.7 2000 - 2499 4.1 1500 - 1999 39.1 1000 - 1499 61.9 < 1000 90.1

Frecuencia Se estima que en el año 2005 la prematuridad representó el 9.6% del total de nacimientos a nivel mundial, lo que se traduce en cerca de 12.9 millones de partos pretérmino El 85% se concentra en África y Asia (10.9 millones) 0.5 millones ocurrieron en Europa, 0.5 millones en Norteamérica 0.9 millones en América Latina y el Caribe

Aún en los países desarrollados se observa una tendencia al incremento En los Estados Unidos de América del total de embarazos el parto pretérmino representó 1981: 9.4% 2005: 12.7% 2006: 12.9% >500,000 nacimientos y un incremento mayor del 30% durante ese período en esa nación. En las embarazadas adolescentes, la frecuencia de nacimientos pretérmino se ha reportado de hasta el 21.3%.

Mortalidad en niños menores de 5 años México 1980 – 2009 Sales de rehidratación oral Días nacionales de vacunación T a s a X 1 0 0 0 N V Campaña de vacunación contra sarampión 64.3 Programa Universal de Vacunación Programa de Agua limpia 51 APV Progresa 44.2 SMNG Pentavalente Neumococo y rotavirus 28.8 BLH 16.7 14.03 9.6 Tasa x 1000 nacidos vivos Fuente: Secretaría de Salud, SEED Y CONAPO ** Preeliminar

Principales causas de Mortalidad Neonatal México Fuente: Secretaría de Salud, DGIS Y CONAPO

Frecuencia de la prematuridad en México Secretaria de Salud 2001 -2008 FUENTE: SSA/DGIS; SIS

Clasificación En los neonatos de < 32 semanas Prematurez Semanas Incidencia Extrema Menos de 28 5% Severa 28 a 31 15% Moderada 32 a 33 20% Tardía 34 a 36 60-70% En los neonatos de < 32 semanas Ocurre más de dos tercios de la mortalidad perinatal Una quinta parte no sobrevive el primer año de vida El 60% de los sobrevivientes presentan trastornos neurológicos en forma inversamente proporcional a la edad gestacional

Además de la pérdida de vidas La morbilidad asociada a la prematuridad trasciende al resto de la vida Considerables costos físicos, económicos y emocionales para las personas que viven con las secuelas, sus familias y las comunidades

Programación fetal de la enfermedad adulta El nacimiento prematuro está asociado en una forma independiente y significativa con un incremento en el riesgo de enfermedades crónico-degenerativas en la vida adulta: Enfermedad cardiaca coronaria Isquemia cerebral Hipertensión arterial Diabetes mellitus tipo 2

Principales trastornos neurológicos en niños nacidos con prematuridad extrema Problemas de lenguaje y de aprendizaje Deterioros o pérdidas sensoriales visuales y auditivas Trastorno por déficit de atención Retardo mental Dificultades socio-emocionales Hemiplejia, paraplejia o tetraplejia espástica Agnosias, apraxias Parálisis cerebral Asimetría tónica o refleja Distonía Pobre coordinación de movimientos finos Disdiadococinesis Movimientos en espejo

En los Estados Unidos de América se estima que el 57% del costo total por atención neonatal y cerca del 40% del gasto anual en salud infantil se destina a la atención de los prematuros aún cuando representan entre el 12-13% del total de niños.

Tiempo promedio de hospitalización (días) Costo promedio (pesos) Los costos neonatales son inversamente proporcionales al peso al nacimiento y a la edad gestacional Hospital Regional de Especialidades No. 23 del IMSS Monterrey, Nuevo León Peso (gr) Tiempo promedio de hospitalización (días) Costo promedio (pesos) 500-1500 23 $ 322,000.00 1500-2000 12 $ 72,000.00 2000-3500 2 $ 2500.00

Factores de Riesgo El nacimiento pretérmino es el resultado de: Trabajo de parto espontáneo (idiopático) en aproximadamente el 45-50% de los casos Ruptura prematura de membranas en el 30% Iatrogénico (por complicaciones maternas o fetales) en el 15-20 %

Factores de Riesgo Antecedente de un parto pretérmino Riesgo de recurrencia del 15% al 50% Intervalo intergenésico menor de 6 meses El riesgo se incrementa más de 2 veces Embarazo en adolescentes y después de los 34 años de edad Tras la edad materna pueden subyacer otros mecanismos: sociales, psicológicos, etc. Hipertensión, Diabetes Prematuridad indicada ; la Diabetes gestacional se asocia a polihidramnios Obesidad materna Mayor probabilidad de hijos con anomalías congénitas, diabetes y preeclampsia Embarazo múltiple Cerca del 60% de los embarazos gemelares concluyen antes del término: trabajo de parto espontáneo, ruptura prematura de membranas

Factores de Riesgo Sangrado vaginal en el primer o segundo trimestres Relacionado o no a placenta previa o desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Insuficiencia del cuello uterino Antecedente de legrados, conización cervical, desgarros cervicales Malformaciones congénitas del útero y leiomiomas uterinas Limitada capacidad de crecimiento y distensión Estado nutricional materno Bajo IMC pre-embarazo , bajas concentraciones séricas de hierro, folato o zinc Consumo de tabaco, cocaína, heroína, alcohol En el tabaco, la nicotina y el CO producen daño placentario y disminuyen el flujo uteroplacentario Altos niveles de estrés psicológico o Depresión clínica El riesgo se incrementa <2 veces aún después de ajustar por factores sociodemográficos, médicos y conductuales

Infección Intrauterina La infección intrauterina es un mecanismo frecuente e importante que conduce al nacimiento prematuro. Las endotoxinas bacterianas y las citocinas proinflamatorias estimulan la producción de prostaglandinas y de enzimas que degradan la matriz extracelular. Las prostaglandinas inducen la contractilidad uterina y modificaciones del cérvix. La de gradación de la matriz extracelular en las membranas fetales lleva a la ruptura prematura pretérmino de membranas.

Infección Intrauterina Los microorganismos acceden a la cavidad amniótica: Desde vagina y cérvix Diseminación hematógena Introducción durante procedimientos invasivos Desde la cavidad abdominal La vía más frecuente es la ascendente desde vagina y cérvix

Otras infecciones asociadas Vaginosis bacteriana Sífilis y gonorrea Trichomoniasis Infecciones urinarias: bacteriura asintomática, pielonefritis Neumonía Apendicitis Enfermedad periodontal

Casos de SIDA por transmisión perinatal, según año de diagnóstico La asignatura pendiente 2002: Lineamientos nacionales mujeres embarazadas infectadas 1997: Política Nacional de tratamiento gratuito 1996:Tx ARV gratuito a mujeres embarazadas infectadas Fuente: CENSIDA, con datos del Registro Nacional de Casos de SIDA al 31 de diciembre de 2009. 23

Porcentaje de detección de VIH en embarazadas, por institución 2006-2008 Fuente: CONASIDA/Comité de Monitoreo y Evaluación. Boletín No. 6 del Grupo de Información Sectorial en VIH/SIDA e ITS. México, 2009.

Porcentaje de embarazadas VIH-positivas que recibió fármacos anti retrovíricos para reducir el riesgo de transmisión materno infantil Fuente: CONASIDA y CENSIDA. Informe UNGASS-SIDA 2010. México, 31 de marzo 2010. Sólo se reportó información de la Secretaría de Salud, por no disponer de datos confiables por parte del resto de las instituciones del sector salud público. El numerador corresponde a SALVAR y el denominador a una estimación con base en el número de embarazadas atendidas en la Secretaría de Salud y a recientes estimaciones de la prevalencia VIH en embarazadas.

Casos de sífilis adquirida por institución según entidad federativa, 2008 Fuente: SS/DGEPI. SUIVE 2008. México, 2008.

Porcentaje de detección de sífilis en embarazadas, por institución 2006-2008 Fuente: CONASIDA/Comité de Monitoreo y Evaluación. Boletín No. 6 del Grupo de Información Sectorial en VIH/SIDA e ITS. México, 2009.

¿Qué hacer? Ácido fólico en edad reproductiva Consejería preconcepcional: Anticoncepción/Planificación familiar en adolescentes y >35 años, mujeres con enfermedades crónicas. Erradicación del tabaquismo Control prenatal con calidad: Enfoque de riesgo Signos vitales, incremento ponderal, altura uterina Suplementación con multivitamínicos Detección, diagnóstico y tratamiento de infecciones genito-urinarias y enfermedad periodontal Detección de sífilis y VIH. Elaboración del plan de seguridad basado en el reconocimiento de signos de alarma Referencia oportuna . Universalización de la Emergencia Obstétrica Uteroinhibición y corticoesteroides Manejo obstétrico adecuado Reanimación neonatal de calidad Surfactante y apoyo ventilatorio Lactancia materna , madre canguro y estimulación temprana Identificación y referencia oportuna y segura en caso de insuficiencia de recursos o complicaciones

Lo más importante En todos los niveles, en todos los ámbitos: Interés Compromiso Voluntad Unión Coordinación Acciones con impacto