GRUPO A4 CÉSAR CABALLERO ENFERMEDAD DE PARKINSON

La enfermedad de Parkinson ocupa el segundo lugar entre las enfermedades neurodegenerativas sólo después de la enfermedad de Alzheimer. Ataca varones y mujeres de todas las razas, ocupaciones y países. La media de edad en que comienza es de unos 60 años, pero se han identificado casos en individuos que tienen entre 20 y 29 años y otros todavía más jóvenes. La frecuencia aumenta con el envejecimiento

CLINICA Se caracteriza por temblor en reposo, rigidez, bradicinesia y deficiencias de la locomoción conocidas como los “signos cardinales”

Las manifestaciones histopatológicas, los signos definitorios del trastorno son la degeneración de las neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra pars compacta, disminución de la cantidad de dopamina en núcleos estriados e inclusiones de proteínas citoplásmicas conocidas como cuerpos de Lewy

■ DIAGNÓSTICO diagnóstico de la enfermedad con base en la presencia de dos de los tres componentes del síndrome (temblor, rigidez y bradicinesia). Los procedimientos imagenológicos del sistema dopaminérgico cerebral en la enfermedad de Parkinson como la tomografía por emisión de positrones (PET) o la tomografía computarizada, por emisión de fotón único (SPECT) muestran una menor captación de marcadores dopaminérgicos estriatales.

Hay mayor posibilidad de que el parkinsonismo que incluía temblor en reposo, asimetría y una respuesta buena a la levodopa, permitían anticipar un diagnóstico patológico certero.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Las denominaciones parkinsonismo o síndrome parkinsoniano son de índole general y se han acuñado para definir un conjunto de manifestaciones que incluyen bradicinesia con rigidez, temblor o ambos componentes. Las formas de parkinsonismo, la más común es la enfermedad de Parkinson (en promedio, 75%)

PARKINSONISMO ATÍPICO Y SECUNDARIO Lo atípico denota un grupo de cuadros neurodegenerativos que por lo común se acompañan de una neurodegeneración más extensa que la que se observa en la enfermedad de Parkinson

Su manifestación inicial es el parkinsonismo (rigidez y bradicinesia), pero de manera típica, tiene un cuadro clínico algo diferente de la PD, y ello se traduce en diferencias en las alteraciones patológicas básicas. Se caracterizarse por deficiencias tempranas en el habla y la marcha, ausencia de temblor en reposo, no hay asimetría, la respuesta a la levodopa es deficiente o no surge y la evolución clínica es devastadora

SECUNDARIO El parkinsonismo secundario puede provenir de factores como drogas o fármacos enfermedad cerebrovascular, tumor, infección o exposición a toxinas como el monóxido de carbono o el manganeso. La más la constituyen los antagonistas dopaminérgicos, como los neurolépticos, pero los médicos deben percatarse que los fármacos como la metoclopramida y la clorperazina, que se usan más bien para combatir problemas del tubo digestivo, también son neurolépticos y causas frecuentes de parkinsonismo secundario y discinesia tardía.

■ ETIOLOGÍA Y PATOGENIA Casi todos los casos de PD son de tipo esporádico (85 a 90%) y se desconoce su causa. Factores genéticos son más trascendentes en personas de menor edad. Mayor peligro después de exposición a plaguicidas, vivir en zonas rurales y beber agua de pozos, y un menor riesgo con el tabaquismo (cigarrillos) y la cafeína. Se sabe que 10 a 15% de los casos tienen origen familiar y se han identificado múltiples mutaciones específicas y asociaciones génicas Los más importantes mecanismos al parecer son el plegamiento erróneo de proteínas y su acumulación, y la disfunción de mitocondria

■ FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON El núcleo estriado constituye la principal región de entrada de los ganglios basales, en tanto que las principales regiones de salida son el GPi y la SNr. La actividad de los ganglios basales transmite tono inhibidor a las neuronas talámicas y del tallo cerebral, que a su vez conectan con los sistemas motores de la corteza cerebral y la médula espinal para regular la función motora. Las proyecciones dopaminérgicas a partir de neuronas SNc permiten modular las descargas neuronales y estabilizar el circuito de los ganglios basales

El agotamiento dopaminérgico intensifica la descarga de impulsos de las neuronas en el STN y la GPi, con lo cual se produce la inhibición excesiva del tálamo, disminuye la activación de los sistemas motores corticales y surgen las manifestaciones parkinsonianas

TRATAMIENTO LEVODOPA: La levodopa sigue siendo el tratamiento sintomático más eficaz en PD y el fármaco normativo con el cual se comparan los nuevos tratamientos. Ningún tratamiento médico o quirúrgico actual genera beneficios contra los parkinsonismos mayores que los que se obtienen con la levodopa, prolonga la independencia y la capacidad de trabajo remunerado, incrementa la calidad de vida y también prolonga esta última. Es mas la no mejoría hace sospechar en el diagnostico

Entre los efectos adversos agudos de tipo dopaminérgico producen náuseas, vómitos e hipotensión ortostática; por lo común son transitorios y es posible evitarlos por ajuste gradual complicaciones motoras que aparecen en la mayor parte de los pacientes que reciben levodopa por largo tiempo como discinesias

AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS. no necesitan ser metabolizados hasta obtener un producto activo y tampoco son objeto de metabolismo oxidativo En Estados Unidos se distribuye el ropirinol y el pramipexol, en presentaciones orales de liberación inmediata (tres veces al día) o prolongada una vez al día. Los efectos adversos agudos de los agonistas dopaminérgicos, están las náuseas, el vómito y la hipotensión ortostática

INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA DE TIPO B :selegilina y la rasagilina Son inocuos y tolerados satisfactoriamente; pueden intensificar la discinesia en sujetos que reciben levodopa, situación que puede ser controlada al ajustar en fracciones cada vez menores su posología. INHIBIDORES DE LA CATECOL-ORTO- METILTRANSFERASA (COMT):Los inhibidores de dicha enzima prolongan la semivida de eliminación de levodopa y mejoran su biodisponibilidad en el cerebro

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO :muchos de los métodos operatorios contra PD realizados hoy día utilizan la estimulación encefálica profunda (DBS, deep brain stimulation). En esta técnica, se coloca un electrodo en la zona por tratar y se conecta a un estimulador introducido por vía subcutánea sobre la pared del tórax

TRASTORNOS HIPERCINÉTICOS Los trastornos hipercinéticos se caracterizan por movimientos involuntarios que aparecen aislados o combinados

Temblor: consiste en contracciones alternadas de músculos agonistas y antagonistas en una forma oscilatoria y rítmica puede ser en reposo postural o cinetico. temblor esencial es la cinetosis más frecuente en Estados Unidos y ataca en promedio a cinco a 10 millones de personas. Puede aparecer en la niñez, pero su prevalencia aumenta extraordinariamente después de los 70 años de vida. Puede ser postural o cinética De modo característico, mejora con el consumo de bebidas alcohólicas y empeora con el estrés

TRATAMIENTO: El cuadro en muchos casos tiene poca intensidad y no necesita tratamiento, salvo la tranquilización verbal. Los bloqueadores β o la primidona constituyen los fármacos corrientes contra ET y son útiles en promedio en la mitad de los casos.

DISTONÍA: es un trastorno caracterizado por las contracciones musculares sostenidas o repetitivas involuntarias que a menudo se acompañan de movimientos de retorcimiento o repetitivos y posiciones anormales, puede ser desencadenada por movimientos voluntarios (distonía de acción) y adquirir características sostenidas y extenderse hasta abarcar otras regiones corporales. La agravan el estrés y la fatiga y la aplacan la relajación y trucos sensitivos como tocar la zona corporal afectada (gesto antagonista)

El tratamiento de la distonía en su mayor parte es sintomático, salvo en raros casos en que se cuenta con formas de combatir el trastorno primario de fondo

COREAS ■ ENFERMEDAD DE HUNTINGTON (HD) La enfermedad mencionada es un trastorno autosómico dominante altamente penetrante, progresivo y mortal que se caracteriza por disfunción motora, conductual y de la esfera cognitiva. En las etapas iniciales la corea tiende a ser focal o segmentaria, pero con el tiempo evoluciona para abarcar múltiples regiones corporales Manifestaciones: son disartria, perturbaciones locomotoras y anormalidades oculomotoras. Al avanzar la enfermedad puede disminuir la corea y aparecer distonía, rigidez, bradicinesia, mioclono y espasticidad. El paciente al final muestra perturbaciones conductuales y cognitivas y en la mayor parte de los casos evoluciona hasta llegar a la demencia.

ETIOLOGÍA La enfermedad de Huntington es causada por un incremento del número de repeticiones poliglutaminas (CAG) (>40) en la secuencia codificadora del gen de huntingtina situado en el brazo corto del cromosoma 4. El tratamiento es mutidisciplinario y en él intervienen psicólogos, neurólogos, psiquiatras, enfermeras y familiares del paciente. tetrabenazina para tratar la corea, pero puede ocasionar parkinsonismo secundario

TICS SÍNDROME DE LA TOURETTE (TS): transtorno neuroconductual, afecta predominantemente a los varones y se ha calculado que su prevalencia es de 0.03 a 1.6%, pero es probable que muchos casos poco intensos o benignos no lleguen a la atención médica. tics motores que se acompañan frecuentemente de las llamadas vocalizaciones o tics fónicos

Los tics vocales también pueden ser simples (como gruñidos) o complejos (como la ecolalia en que se repiten las palabras de otra persona), la palilalia (el sujeto repite sus propias palabras) y la coprolalia (expresión de términos obscenos De manera característica el sujeto puede suprimir voluntariamente los tics por un lapso breve, pero después presenta una urgencia irresistible para expresarlos Surge entre los dos y los 15 años de vida

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA: Después de que en una familia hay un primer hijo afectado, el riesgo de que aparezca en otro hijo es de 25%. Se desconoce la fisiopatología del TS Tratamiento: Las personas con la forma benigna de la enfermedad necesitan sólo orientación y consejo. La terapéutica, en términos generales, se comienza con la clonidina, agonista adrenérgico α, con dosis pequeñas que poco a poco se aumentan en cantidad y frecuencia hasta que se logra el control satisfactorio.

MIOCLONO: El mioclono es un movimiento espasmódico similar al choque, rápido (<100 milisegundos) y que incluye descargas musculares únicas o repetidas. Los espasmos mioclónicos pueden ser focales, multifocales, segmentarios o generalizados y aparecer de modo espontáneo, junto con algún movimiento voluntario (mioclono de acción), o en respuesta a un estímulo externo (mioclono reflejo o de despertamiento). Difieren de los tics en que interfieren en los movimientos normales y no se les puede suprimir.

El mioclono esencial es un cuadro familiar relativamente benigno que se caracteriza por movimientos multifocales similares a una “descarga eléctrica”. Son incapacitantes cuando interfieren en los movimientos normales. También pueden ser benignos y se observan a menudo en sujetos normales cuando despiertan o se duermen Tratamiento: La farmacoterapia comprende antagonistas GABAérgicos solos o combinados con otros, como el ácido valproico (800 a mg/día), el piracetam (8 a 20 g/día), el clonazepam (2 a 15 mg/día) o la primidona (500 a mg/día).