Suplementos de calcio ¿son tan buenos como creíamos? Javier Garjón Parra Sº Prestaciones Farmacéuticas. Abril 2012

Preguntas a contestar  ¿Es cierto eso de que los suplementos de calcio elevan el riesgo de infarto?  ¿Los suplementos de calcio previenen las fracturas?

Esto lo tenemos claro  El calcio es un elemento constitutivo del cuerpo humano  Su deficiencia provoca problemas en la mineralización del hueso

Calcio y riesgo cardiovascular

Cómo surgió la alarma. Bolland M J et al. BMJ 2010;341:bmj.c3691  Revisión sistemática de ensayos clínicos  83% mujeres 72 años de media  El uso de calcio solo se asoció a un incremento del riesgo de infarto de miocardio

Fig 3 Random effects models of effect of calcium supplementation on cardiovascular events and death. Bolland M J et al. BMJ 2010;341:bmj.c3691 ©2010 by British Medical Journal Publishing Group

Fig 3 Random effects models of effect of calcium supplementation on cardiovascular events and death. Bolland M J et al. BMJ 2010;341:bmj.c3691 ©2010 by British Medical Journal Publishing Group

Bolland M J et al. BMJ 2010;341:bmj.c3691  Limitación: No se evaluó el uso de Ca asociado a vitamina D

El estudio WHICaD  mujeres postmenopáusicas de 50 a 79 años  Ca más vitamina D (1000 mg/400 UI/d) o placebo  Seguimiento 7 años  Se permitía el uso de suplementos por su cuenta

El estudio WHICaD  No apareció un aumento del riesgo cardiovascular  Pequeño incremento del riesgo de cálculos renales (HR=1,17; 1,02 a 1,34) (NNH=2000)

Figure 2. Kaplan-Meier estimates of cumulative hazard rates for CHD (myocardial infarction or coronary death; left) and for stroke (right). Hsia J et al. Circulation 2007;115: Copyright © American Heart Association

Figure 3. Risk of CHD (myocardial infarction or CHD death) by treatment group assignment in various subgroups. Hsia J et al. Circulation 2007;115: Copyright © American Heart Association Sin diferencias significativas por consumo total de calcio

Meta-analysis of the relative risk for cardiovascular events with vitamin D supplementation, calcium supplementation, or combination treatment versus placebo in randomized, controlled trials. Wang L et al. Ann Intern Med 2010;152: ©2010 by American College of Physicians (WhiCaD)

Bolland M J et al. BMJ 2011;342:bmj.d2040  Cogen del WHICaD los datos sólo de las mujeres que no tomaban suplementos de calcio por su cuenta.  Los incluyen en el metanálisis

Fig 4 Effect of calcium supplements with or without vitamin D on cardiovascular events: trial- level data. Bolland M J et al. BMJ 2011;342:bmj.d2040 ©2011 by British Medical Journal Publishing Group

Fig 2 Effect of calcium and vitamin D on cardiovascular events: based on trial-level data from two randomised, placebo controlled trials of calcium and vitamin D8 9 and the WHI CaD Study participants not taking personal calcium supplements at baseline. Bolland M J et al. BMJ 2011;342:bmj.d2040 ©2011 by British Medical Journal Publishing Group

Fig 4 Effect of calcium supplements with or without vitamin D on cardiovascular events: trial- level data. Bolland M J et al. BMJ 2011;342:bmj.d2040 ©2011 by British Medical Journal Publishing Group

Bolland M J et al. BMJ 2011;342:bmj.d2040 Limitaciones importantes  Es un análisis muy forzado ya que se toman datos a posteriori  No aparece relación dosis-respuesta

La Agencia Británica de Medicamentos no recomienda cambiar las prácticas de prescripción

Eficacia de los suplementos de calcio para prevenir fracturas

El hueso no es una estalactita es un tejido

Una paradoja

De acuerdo, hay otros factores

Las recomendaciones dietéticas no están claras De 700 mg/d a 1300 mg/d

Revisión sistemática estudios de cohorte. Bischoff-Ferrari H A et al. Am J Clin Nutr 2007;86: ©2007 by American Society for Nutrition RR hip fracture women

Cohorte sueca de mujeres de 53 años de media al inicio seguimiento 19 años Warensjö E et al. BMJ 2011;342:bmj.d1473 ©2011 by British Medical Journal Publishing Group

Qué dicen los ensayos clínicos Lancet. 2007;370(9588): Figure 2. Effect of calcium and calcium in combination with vitamin D on fracture risk

Qué dicen los ensayos clínicos Lancet. 2007;370(9588): Figure 2. Effect of calcium and calcium in combination with vitamin D on fracture risk

Subtotal (n) * * RR (95% CI) p value Ubicación Comunidad492330·94 (0·90–0·99) 0·003 Residencias33920·76 (0·66–0·88) Qué dicen los ensayos clínicos Lancet. 2007;370(9588):

Subtotal (n) * * RR (95% CI)p value Ca en dieta Bajo (>700mg/d) 72720·80 (0·71–0·89)0·008 Normal452410·95 (0·91–1·00) Dosis Ca <1200 mg473590·94 (0·89–0·99)0·006 ≥1200 mg52660·80 (0·72–0·89)

Qué dicen los ensayos clínicos Lancet. 2007;370(9588): Subtotal (n) * * RR (95% CI)p value Edad 50– ·97 (0·92–1·02)0·003 70– ·89 (0·82–0·96) ≥ ·76 (0·67–0·87)

Qué dicen los ensayos clínicos Lancet. 2007;370(9588): Subtotal (n) * * RR (95% CI)p value Previous fractures No469190·86 (0·78–0·95)0·85 Yes57060·93 (0·82–1·06)

Qué dicen los ensayos clínicos Lancet. 2007;370(9588):

Qué dicen los ensayos clínicos Osteoporos Int. 2008;19(8): Efecto en fracturas de cadera

Pacientes que toman fármacos para la osteoporosis  En los ensayos clínicos de fármacos para la osteoporosis (bisfosfonatos, MSRE, ranelato de estroncio, denosumab, hormona paratiroidea) se incluía el uso de suplementos de calcio en todas las ramas de tratamiento.  Su eficacia en ausencia suplementación de calcio es desconocida.  En las fichas técnicas se establece que si el aporte dietético es insuficiente, los pacientes deberían recibir suplementos de calcio y/o vitamina D.

Qué se puede concluir  En personas sanas con un consumo dietético adecuado los suplementos de calcio no son necesarios  La menopausia no es una indicación para el uso de suplementos de calcio  El uso de suplementos de calcio solo puede aumentar el riesgo cardiovascular

Qué se puede concluir  Los ancianos frágiles, especialmente mujeres enclaustradas, son los que pueden beneficiarse  Los datos de fractura de cadera y de riesgo cardiovascular apoyan el uso asociado a vitamina D

 dieta adecuada unida a un estilo de vida activo es la mejor estrategia para prevenir las fracturas osteroporóticas

Qué se puede concluir  Los datos del riesgo cardiovascular son poco consistentes en lo que se refiere al Ca+Vit D  No hace falta suplementar cuando no hay deficiencia