Eficacia del tratamiento secuencial de la infección por Helicobacter pylori Jafri NS, Hornung CA, Howden CW. Meta-analysis: Sequential Therapy Appears Superior to Standard Therapy for Helicobacter pylori Infection in Patients Naive to Treatment. Ann Intern Med. 2008;148 AP al día [ ]

AP al día [ ] Antecedentes El tratamiento estándar del H. pylori actualmente incluye la administración durante 7-14 días de 3 fármacos: –un inhibidor de la bomba de protones (IBP), –claritromicina y –amoxicilina o un imidazol. En los últimos años las tasas de fracaso de estas pautas han ido aumentando hasta llegar a superar el 25%. Por este motivo se han empezado a estudiar pautas alternativas como las secuenciales.

AP al día [ ] Objetivos Comparar los resultados de las terapias secuenciales y estándar en el tratamiento de la infección por H. pylori.

AP al día [ ] Diseño (1) Metaanálisis. Se llevó a cabo una búsqueda en: –MEDLINE, EMBASE, la Cochrane Central Register of Controlled Trials y Google Académico, –las listas de referencias de los artículos identificados y –los libros de resúmenes de los principales congresos de Gastroenterología. Los tratamientos que se querían comparar eran: –Triple tratamiento estándar durante 7-10 días. –Tratamiento secuencial durante 10 días: 1.IBP + amoxicilina durante 5 días. 2.IBP + claritromicina/imidazol durante 5 días más.

AP al día [ ] Diseño (2) Criterios de inclusión: –ensayos clínicos en los que se comparaban los tratamientos estándar y secuencial de la infección por H. pylori –llevados a cabo en pacientes que: no habían sido tratados previamente por este motivo y no habían recibido antisecretores ni bismuto en el mes anterior, –en el que la infección y la erradicación se hubiesen confirmado mediante examen histológico, test de la ureasa, antígeno fecal o test del aliento y –proporcionasen alguna medida objetiva de morbilidad.

AP al día [ ] Diseño (3) Se consideró que los estudios eran de elevada calidad si obtuvieron una puntuación 3 en la escala de Jadad (del 1 al 5). Variable de resultado principal: riesgo relativo de fracaso del tratamiento en los pacientes asignados al tratamiento secuencial comparados con los asignados al tratamiento estándar.

AP al día [ ] Resultados (1) Localización: Italia: 8. EEUU: 2. En uno de ellos, en lugar de un IBP se utilizó ranitidina y citrato de bismuto. Los estudios incluyeron un total de pacientes, que se distribuyeron a partes iguales entre sexos y entre el tratamiento estándar y el secuencial. La adherencia al tratamiento fue buena en el 97% de los pacientes de ambos tratamientos.

AP al día [ ] Resultados (2) El tratamiento estándar fue eficaz en el 76,9% de los casos, mientras que el tratamiento secuencial lo fue en el 93,4%, lo que supone un riesgo relativo de fracaso del 29% (IC95% 23 a 36%). La tasa de curación de las úlceras también fue superior para el tratamiento secuencial que para el tratamiento estándar (97,2% frente a 84,4%).

AP al día [ ] Resultados (3) Análisis por subgrupos: –Los resultados fueron similares en: estudios de elevada calidad, llevados a cabo sólo en fumadores o en adultos y en los que se habían llevado a cabo en pacientes ulcerosos y en pacientes con dispepsia no ulcerosa. –La eficacia comparativa del tratamiento secuencial fue superior a la del tratamiento estándar en los pacientes con cepas resistentes a la claritromicina (82,2 frente a 40,6%).

AP al día [ ] Resultados (4) No hubo diferencias importantes entre los dos tipos de tratamiento en el número de pacientes que presentaron efectos adversos. Los más frecuentes fueron: –diarrea, –dolor abdominal y –glositis.

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que: –el tratamiento secuencial de la infección por H. pylori es superior al triple tratamiento estándar, –por lo que debe pasar a ser el tratamiento de elección en los pacientes que no han recibido ningún tratamiento previamente por este motivo.

AP al día [ ] Comentario (1) La interaccion entre el H. pylori y el organismo humano es compleja: –La infección por este germen se ha implicado en la patogénesis de numerosos trastornos, –pero su erradicación también se ha asociado a algunos efectos indeseables.

AP al día [ ] Comentario (2) RecomendaciónGrado Enfermedad ulcerosa.A Linfoma gástrico tipo MALT.A Gastritis atrófica.B Tras resección gástrica.B Familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico.B Si lo desea el paciente (tras consulta con el médico).A Pacientes infectados por H. pylori con dispepsia no ulcerosa investigada.A Pacientes infectados por H. pylori con dispepsia no estudiada (test and treat).A Se debe considerar la investigación de la infección por H. pylori en los pacientes con RGE que deberán ser tratados a largo plazo con antisecretores B En pacientes que no han tomado AINE, la erradicación del H. pylori puede prevenir la úlcera péptica y la hemorragia. A Indicaciones del tratamiento erradicador del H. pylori (European Helicobacter Study Group).

AP al día [ ] Comentario (3) Las pautas de tratamiento clásicas del H. pylori consisten en la administración durante 7-14 días de un IBP con claritromicina y amoxicilina o metronidazol. La eficacia inicial de esta pauta era >90%. Sin embargo, en los últimos años la resistencia a la claritromicina ha ido en aumento, sobre todo en aquellos países en los que el consumo de macrólidos ha sido mayor, como es el caso de los países mediterráneos, pasando del 10 al 28%. La eficacia de la triple terapia estándar ha caído <80%, que es el umbral que las guías recomiendan para cambiar de estrategia. Parece ser que los tratamientos de 2 semanas son más eficaces que los de 7 días.

AP al día [ ] Comentario (4) Otra estrategia que se ha investigado es la de tratamientos secuenciales. La base teórica de éstos es que el tratamiento con penicilina debilitaría la pared celular y aumentaría la sensibilidad del germen a la claritromicina administrada a continuación. Los resultados de este metaanálisis confirman la mayor eficacia de esta pauta, por lo que se podría utilizar como tratamiento de elección. Sin embargo, hay que tomar en consideración que esta pauta es más compleja, por lo que en determinados pacientes puede ser preferible alguna de las pautas alternativas, como las cuádruples o los tratamientos triples con quinolonas.