Modulo: Neumología. Tema: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Dr. Alfredo Buenrostro Badillo Curso Online. Actualización y Regularización para examen CENEVAL y PRE-PROFESIONAL para Medicina.

DEFINICION Enfermedad que se caracteriza por limitación del flujo aéreo, generalmente progresiva, asociada a proceso inflamatorio de vías aéreas y del parénquima pulmonar frente a gases nocivos o irritantes.

Dentro de la definición se incluye : Enfisema. Cuadro anatómicamente definido que se caracteriza por destrucción y ensanchamiento de los alvéolos pulmonares. Bronquitis crónica. Definido clínicamente por tos crónica productiva y una afección de las vías respiratorias finas.

FACTORES DE RIESGO Humo tabaco. Cigarrillos, pipa, puros y otros tipos de tabaco. Contaminación ambiental interna. Combustión de biomasa al cocinar. Sistemas de calefacción. Sustancias químicas ocupacionales. Vapores, irritantes y humos. Factores durante el embarazo y en la infancia. Factores genéticos.

Factores de riesgo. Clínica de EPOC del INER de 100 pacientes que se atienden con diagnóstico de EPOC –El 60% tiene como factor de riesgo la exposición al tabaco –El 40% de los casos son atribuidos a la exposición crónica al humo de leña como factor único o en asociación conjunta al consumo de tabaco.

Prevalencia de 7% en un estudio realizado en el INER para detección temprana de EPOC a 500 sujetos a través de espirometría en fumadores mayores de 45 años en la ciudad de México. Consumo de tabaco en México que es del 27.7%. Promedio de consumo de leña en las viviendas que es de 17.5 %

Humo de leña y EPOC Asociación directa entre el número de horas de exposición al humo de leña y la presencia de bronquitis crónica en mujeres. Una exposición a más de 200 horas/año tiene un riesgo de tener EPOC es 75 veces mayor.

Exposición a humo de leña En el sur de México casi un 40% de la población está expuesta al humo de leña. Chiapas, Oaxaca, y Guerrero como estados en donde más del 50% de la población utiliza la leña para cocinar.

FISIOPATOLOGIA. La inflamación crónica ocasiona un “remodelamiento” de la vía aérea y condicionando el estrechamiento de la vía aérea pequeña. Cuando el agente nocivo actúa sobre el parénquima pulmonar se produce lesión en pared alveolar disminuyendo la retracción elástica del pulmón

Partículas nocivas/gases. Inflamación pulmonar Estrés oxidativo Aumento proteinasa s EPOC

DIAGNOSTICO

Grados de limitación del flujo Espirometria posbroncodilatador FEV1/FVC <0.70 GOLD 1LeveFEV1 >80% valor referencia GOLD 2ModeradaFEV1 50% valor referencia GOLD 3GraveFEV1 30% valor referencia GOLD 4Muy GraveFEV1 <30% valor referencia

Gasometría arterial Indicaciones: –En todos los pacientes que tengan un FEV1 <40% del predicho. –Cuando exista algún signo de dificultad respiratoria (aumento en el esfuerzo respiratorio, cianosis) –Insuficiencia cardiaca derecha (ingurgitación yugular, edema de miembros inferiores y/ o cianosis).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DIAGNOSTICOCARACTERISTICAS EPOCInicio edad media Síntomas lentos progresivos Antecedente de factor de riesgo AsmaInicio precoz Síntomas variables. Síntomas nocturnos Asociada a rinitis, alergia o eccema. Antecedentes familiares ICCDilatación cardiaca. Edema pulmonar Patrón restrictivo sin limitación del flujo OJO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DIAGNOSTICOCARACTERISTICAS BronquiectasiaEsputo purulento Asociada a infeccion bacteriana Dilatacion bronquial y engrosamientoT TuberculosisInicio a cualquier edad. Infiltrados pulmonares. Diagmnostico microbiologico Zona endemica.

TRATAMIENTO

Intervenciones prioritarias. Acciones las cuales modifican de forma trascendental modifican la historia natural de la enfermedad y por lo tanto tienen un impacto en la sobrevida de los pacientes. 1.Dejar de fumar y/o exponerse al humo de leña. 2.Uso de oxígeno suplementario en sujetos con hipoxemia.

OXIGENO SUPLEMENTARIO. En los pacientes con EPOC, que se encuentran en las fases avanzadas de la enfermedad y que cursan con insuficiencia respiratoria, la administración de oxígeno continuo en su domicilio ha demostrado ser muy efectivo. Ventajas: –Reduce la policitemia. –Mejora la disnea y la hipertensión arterial pulmonar. –Psicológico.

INDICACIONES PARA OXIGENO Estadio III de la clasificación del GOLD. PaO2 < 55 mm Hg o SaO2 menor de 88% con o sin hipercapnia.

INDICACIONES PARA OXIGENO PaO2 entre 55 a 60 mmHg o SaO2 89% si existe: –Hhipertensión pulmonar. –Edema periférico, sugestivo de insuficiencia cardiaca congestiva. –Policitemia (hematocrito > 55 %). –Hipoxemia durante la noche. –Trastornos del ritmo cardiaco. –Repercusión sobre las funciones intelectuales.

Oxigeno suplementario. El objetivo es incrementar la PaO2 al menos 60 mmHg al nivel del mar y estando en reposo, y/o producir una SaO2 al menos del > 90%. El estándar clínico para iniciar tratamiento con oxígeno debe basarse en la medición de la PaO2 después de 30 minutos de respirar aire ambiente. La hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) durante el día predice una mayor prevalencia de desaturación durante el sueño.

Intervenciones convencionales. Formas de abordaje farmacológico que están actualmente disponibles y que proporcionan beneficios clínicos al paciente, sobre todo al disminuir la falta de aire.

Tratamiento farmacológico Depende de 4 factores. 1.Síntomas –De acuerdo a la escala de disnea. 2.Grado de limitación al flujo. –De acuerdo al estadio. 3.Riesgo de exacerbaciones. 4.Comorbilidades. –Enfermedad cardiovascular, osteoporosis, depresión/ansiedad, disfunción musculoesqueletica, síndrome metabólico y cáncer de pulmón.

PACIENTECARACTERISTICACLASIFICACIONEXACERBACIONMCR ABajo riesgo Poco sintomático GOLD 1-2<10-1 BBajo riesgo Mas sintomático GOLD 1-2<1>2 CAlto riesgo Poco sintomático GOLD 3-4>20-1 DAlto riesgo Mas sintomático GOLD 3-4>2

Agonistas B2 FARMACOINHALADORSOL NEBULIZARDURACION ACCION CORTA FENOTEROL MDI14-6 LEVALBUTEROL SALBUTAMOL100 MDI 200 DPI 54-6 TERBUTALINA400,500 DPI4-6 ACCION PROLONGADA FORMOTEROL4.5MDI 12 DPI 12 INDACATEROL DPI24 SALMETEROL25 MDI 50 DPI 12

Anti colinérgicos FARMACOINHALADORSOL NEBULIZAR (mg/dl) DURACION ACCION CORTA BROMURO DE IPATROPIO 20,40 MDI0.25,0.5 Y 16-8 BROMURO DE OXITROPIO 100 MDI ACCION PROLONGADA TIOTROPIO18 DPI 5 SMI 24

Corticosteroides inhalados. FARMACOINHALADORSOL NEBULIZAR BECLOMETASONA50 MDI 400DPI BUDESONIDA100,200,400 DPI0.20, 0.25 Y 0.5 FLUTICASONA50 MDI 500 DPI

Agonista B2+anticolinergico FARMACOINHALADORSOL NEBILUZARDURACION FENOTEROL/ IPATROPIO 200/80 MDI1.25/ SALBUTAMOL/ IPATROPIO 75/15 MDI0.75/0.56-8

AGONISTA B+CORTICOSTEROIDE FARMACOINHALADOR FORMOTEROL/ BUDESONIDA 4.5/160 DPI 9/320 DPI SALMETEROL/ FLUTICASONA 50/100,250,500 DPI 25/50, 125,250 MDI

CATEGORIAPRIMERA ELECCIONALTERNATIVA AAG BETA AC PRN O ANTICOLINERGICO AC PRN AG BETA AC + ANTICOLINERGICO AC O AG BETA AP PRN O ANTICOLINERGICO AP BAG BETA AP PRN O ANTICOLINERGICO AP PRN AG BETA AP Y ANTICOLINERGICO AP C O CI+AGONISTA B2 AP AGONISTA B2 Y ANTICOLINERGICO AP DANTICOLINERGICO AP O CI+AGONISTA B2 AP AGONISTA B2 AP Y ANTICOLINERGICO AP O ANTICOLINERGICO AP Y CI +AGONISTA B2 AP

TRATAMIENTO Un paciente bien tratado: Se controlan los síntomas. Reduce la frecuencia y gravedad de exacerbaciones, Mejora el estado de salud. Mejora la tolerancia al ejercicio.