Servicio Nacional de Reumatología Dr. José Pedro Martínez Larrarte Gastropatía por AINES Servicio Nacional de Reumatología Dr. José Pedro Martínez Larrarte

AINES Grupo heterogéneo de fármacos que guardan poca relación entre si pero tienen acciones terapéuticas, analgésicas, antinflamatorias y antipiréticas Por su estructura química son ácidos orgánicos débiles cuyas características determinan variaciones en la actividad terapéutica de los mismos Los AINE se disocian fácilmente en un Ph acido, lo que define su poder de penetración en los tejidos

Cuando el Ph es ácido, como el de los líquidos sinoviales de las articulaciones, penetran y se depositan con facilidad, siendo aquí más larga su vida media si la comparamos con la sanguínea Esto influye en una mayor potencia, pues con menos dosis obtendremos mejores resultados y menos reacciones adversas Se les conoce también por ANOP (analgésicos no opiáceos)

MECANISMO DE ACCIÓN: La acción agresiva sobre la pared de las cualquier células en el organismo hace que esta se rompa y libere los fosfolípidos que se encuentran en la membrana, uno de ellos, el acido araquidónico (AA) . El AA una vez liberado se pone contacto con la enzima cicloxigenasa, dando origen a endoperóxidos cíclicos que rápidamente se convierten en prostaglandinas y tromboxano. Los efectos analgésicos, antiinflamatorios y antipiréticos de los AINES se deben principalmente a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas responsables directamente de estimular y perpetuar el proceso inflamatorio al bloquear la enzima cicloxigenasa.

MECANISMO DE ACCIÓN: • Existen dos tipos, la cicloxigenasa 1 (Cox 1) vinculada a la producción de prostaglandinas fisiológicas en el riñón y en el estómago cuya función es mantener un volumen de mucus entre otros elementos en el estómago para evitar el daño a sus paredes por el acido clorhídrico que allí se forma; y otra mantener la perfección y el filtrado glomerular a nivel renal principalmente cuando existe hipoperfución a este nivel. La cicloxigenasa 2 (Cox 2) es la que está ligada a la producción de las prostaglandinas proinflamatorias, la que al ser inhibida por los AINES impide que se lleve a cabo este proceso.

MECANISMO DE ACCIÓN: • El bloqueo producido por los salicilatos es irreversible, mientras que el del resto de los AINES es reversible • Hay evidencia creciente que un mecanismo analgésico central, independiente de las acciones antinflamatorias, se sumaría a los efectos periféricos descritos • Este mecanismo comprendería la inhibición de la actividad neural inducida por aminoácidos o quininas y explicaría la disociación entre la acción analgésica y la acción antiinflamatoria de algunos AINES.

FUNCIONES DE LAS PROSTAGLANDINAS A NIVEL DEL ESTÓMAGO Y DUODENO • Las prostaglandinas producidas en el estómago y duodeno son las prostaglandinas E2, I2 y F2. • En el interior del tracto digestivo, las prostaglandinas protegen la mucosa frente a diversas agresiones, como el alcohol, el ácido, las sales biliares y la aspirina. • Las prostaglandinas actúan estimulando la secreción mucosa de bicarbonato y la secreción mucosa.

FUNCIONES DE LAS PROSTAGLANDINAS A NIVEL DEL ESTOMAGO Y DUODENO •• Aumentan el flujo sanguíneo a nivel de la mucosa. • Previenen la ruptura de la barrera mucosa gástrica, acelerando la proliferación celular. • Estimulan los procesos de transporte iónico celulares y la producción de monofosfato de adenosina cíclico.

FUNCIONES DE LAS PROSTAGLANDINAS A NIVEL DEL ESTOMAGO Y DUODENO •• La promoción de fosfolípidos de superficie activos. • La preservación de los compuestos sulfhidrilo en la mucosa gástrica • La estabilización de los lisosomas celulares y • La estabilización de las membranas de las células

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS LESIONES INDUCIDAS POR LOS AINES • A nivel gástrico y duodenal existe una firme asociación causa-efecto entre el uso de AINES y las lesiones de la mucosa • Sin embargo algunas observaciones repetidas sugieren algunas asociaciones muy firmes entre el uso de AINES y las lesiones del tracto digestivo localizadas en esófago, intestino delgado y colon también

Úlcera en la unión del esófago y el estómago

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS LESIONES INDUCIDAS POR LOS AINES • La ulceración sintomática del tracto gastrointestinal (es decir, úlceras asociadas con dolor, perforación o hemorragia) se produce en aproximadamente un 2 - 4% de los pacientes tratados con AINES durante 1 año • Las ulceraciones asintomáticas inducidas por los AINE son importantes ya que a menudo la primera manifestación de la enfermedad ulcerosa es la hemorragia o la perforación.

Úlcera gástrica

Úlcera gástrica

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS LESIONES INDUCIDAS POR LOS AINES • Los pacientes que se presentan con úlceras sangrantes sin síntomas previos son dos veces más frecuentes entre los consumidores de AINES • No se conocen con certeza las razones por las cuales el uso de AINES se asocia con úlceras asintomáticas. Algunos autores creen que los efectos analgésicos de estos fármacos podrían enmascarar el dolor asociado a la úlcera.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS LESIONES INDUCIDAS POR LOS AINES •• Otro hecho a tener en cuenta es el efecto antiagregante plaquetario de los AINES que puede aumentar la propensión hemorrágica de una úlcera preexistente. • A medida que aumenta la dosis de un AINE también aumenta en forma directamente proporcional el riesgo de complicaciones ulcerosas propiedad que muestran todos estos fármacos. • El riesgo de complicaciones gastrointestinales asociadas con los AINES es máximo en 30 primeros días de su administración.

Gastritis hemorrágica

Gastritis hemorrágica

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS LESIONES INDUCIDAS POR LOS AINES • Con el uso continuo, la mucosa gástrica se adapta a los efectos agresivos de los AINES y se va haciéndose más resistente (fenómeno conocido con el nombre de adaptación gástrica). • No todos los fármacos antiinflamatorios exhiben la misma actividad gastrogénica, el ibuprofeno es uno de los que muestra un riesgo más bajo, mientras que en el otro extremo de la escala se encuentran el piroxicam.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS LESIONES INDUCIDAS POR LOS AINES • • Aunque las lesiones producidas por las AINES y por la H. pylori se diferencia en muchos sentidos dada la prevalencia de la H. pylori en personas de 60 a más años, es muy probable que los pacientes tratados con AINES estén colonizados por la bacteria. • No existen evidencias concluyentes que indiquen una mayor incidencia de gastritis y úlceras inducidas por AINES en personas asintomáticas H. pylori positivas. • Se recomiendan la erradicación de la bacteria antes de comenzar un tratamiento anti-inflamatorio.

Úlcera gástrica

Manifestaciones renales de los AINES A través del bloqueo de las prostaglandinas, los AINES causan vasoconstricción, disminuyen el flujo renal, la filtración glomerular reteniendo sodio agua y potasio No parecen tener acción en el riñón normal, pero este aumenta as prostaglandinas cuando hay hipoperfución y en esas circunstancias los AINES tiene mayores efectos adversos sobre función renal

Manifestaciones renales de los AINES La retención de sodio y agua con edema es evidente y reversible al suspender el fármaco La hipercalemia es poco usual mas probable es en ptes con daño renal previo La peor complicación es el deterioro agudo de la función renal que ocurre entre el 0.5 y el 1 % de los ptes que consumen AINES de forma crónica

Manifestaciones renales de los AINES Cuando es de intensidad moderada es reversible entre 2-7 días de suspendido el fármaco De continuar su administración se puede seguir deteriorando la función renal hasta requerir diálisis, aun así, el daño se puede recuperar al cabo de días o semanas de suspendido el fármaco Oras complicaciones que se pueden ver son las nefritis intersticial y la necrosis papilar