Alimentación en prematuros Dr Federico Gini Cambaceres Facultad de bromatología UNER Fisiopatología y dietoterapia del niño

Atención del recien nacido  Secar y abrigar al niño  Limpiar la vía aérea e iniciar la respiración  Evaluar la perfusiòn.  Examinar al paciente, peso talla y PC  Aplicar eritromicina en ojos  Aplicar 1 mg de vit K  Aplicar vacuna Hep B

Ministerio de Salud En nuestro Pa í s ocurren nacimientos anuales Mas de 8000 son menores de 1500 g (1.1%)

Prematuro  Mayor riesgo de d é ficit de nutrientes  Inadecuados dep ó sitos para el pasaje transplacentario  Mayor demanda de nutrientes por el rápido crecimiento

Existe vinculación entre el bajo peso al nacer y enfermedades en el adulto?  Enfermedad coronaria  Accidente cerebrovascular  Hipertensión  Diabetes tipo II  Renal  Hiperlipidemia  Obesidad

Objetivos de la alimentación  Lograr el catch up (20-30 g/d)  Evitar la fatiga y la aspiración por RGE  Algunas patologìas agudas requieren la alimentación por SNG o parenteral Dificultad respiratoria Dificultad respiratoria Insuficiencia circulatoria Insuficiencia circulatoria Mal manejo de secreciones. Mal manejo de secreciones. Obstrucción intestinal Obstrucción intestinal Infecciones Infecciones Patología SNC Patología SNC

Alimentación oral  Requiere fuerza en la succión y coordinación de la deglución  Esto se desarrolla hacia la semana 34  La alimentación precoz reduce los riesgos de hipoglucemia, deshidratación e hiperbilirrubinemia

Signos de buena tolerancia  Presencia de RHA  Ausencia de residuo gástrico o vómitos  Expulsión de meconio  Ausencia de distención abdominal Ante lo contrario sospechar sepsis, obstrucción intestinal o NEC

 Las enzimas digestivas suelen estar maduras desde las 28S para H de C y prt  La absorción de grasas es peor por la escasa cantidad de sales biliares (deficiente absorción de vit D )  La anemia fisiológica es mayor y más precoz. Requieren más hierro y ac fólico

Función renal  Un lactante de termino tiene una Fx renal del 30% de un adulto (40 ml/1,73mt2 sup corporal )  No resisten altas cargas de sodio y proteinas.  Sus riñones tienen menor capacidad de concentrar la orina  Mayores pérdidas insensibles por piel delgada

Composición corporal componente24-28S %28-32 S %32-36 S %Término Agua Grasa Músculo otros1334

RNPT MBPN ( <1500 g )  El progreso en los tratamientos de las UCIN ha permitido mejorar la sobrevida de estos pacientes.  2% de los nacimientos con 50% de sobrevida

Criterios para el alta hospitalario  Aumento de peso al menos 15 g/Kg/d.  Ingreso calórico de cal/Kg/d ( concentración 25 cal/30 ml).  Alimentación preferentemente por succión.  Temperatura corporal estable en cuna y con ropa a Temp ambiente  Se dan de alta niños entre 1800 y 2500 g con Edad gestacional corregida (EGco) entre 37 y 40 semanas

 Estabilidad respiratoria ( no apneas ).  Corrección quirúrgicas de hernias inguinales.  Vacunación según calendario, antigripal a la familia y DPT para protección de capullo según corresponda.  Palimizumab según corresponda.

 Detección sistemática de errores congénitos del metabolismo.  Laboratorio pre alta Hemograma Hemograma Proteinograma Proteinograma Ca PO4 Fosfatasa alcalina Ca PO4 Fosfatasa alcalina  Detección sistemática de hipoacusias

 Control oftalmológico por la retinopatía del prematuro.  Ecografía cerebral para detectar lesiones como leucomalacia o sangrados

 Indicaciones nutricionales claras Alimentación con fórmula para prematuros (cuando no progrese la lactancia materna) Alimentación con fórmula para prematuros (cuando no progrese la lactancia materna) Sulfato ferroso ( 2-3 mg/Kg/d ) hasta 12 m Sulfato ferroso ( 2-3 mg/Kg/d ) hasta 12 m Vit ADC 400 UI/d vit D Vit ADC 400 UI/d vit D Ac fólico 1 mg/d Ac fólico 1 mg/d Calcio 250 mg/Kg/d Calcio 250 mg/Kg/d Sulfato de zinc 0,5 – 1 mg/Kg/d hasta los 6 m Sulfato de zinc 0,5 – 1 mg/Kg/d hasta los 6 m TCM en caso de mal progreso de peso descartadas patologías de mala absorción TCM en caso de mal progreso de peso descartadas patologías de mala absorción

Cuando comenzar con el aporte enteral?  Lo antes posible.  La alimentación precoz favorece el crecimiento.  Acorta el tiempo de NPT disminuyendo sus complicaciones.  Disminuye los días de internación.  No aumenta la incidencia de NEC

 Comenzar con alimentación continua por gastroclisis a 1 ml/Kg/h ( 24 ml/Kg/d ) entre el día 4 y 7 de vida.  No afecta la tolerancia alimentaria.  No afecta el crecimiento.  No predispone a la NEC ni aumenta la mortalidad

Gastroclisis

 En niño de Muy bajo peso el aumento de volúmenes pequeños y lento se vincula a menor incidencia de NEC.  En menores de 1000 g se recomienda la gastroclisis continua, en el resto no hay diferencia.  El aporte enteral de Proteínas y energía mejora significativamente la ganancia de peso comparado con energía solamente

Comparación del calostro de madres pretérmino vs madres termino Calostro pretérmino Calostro término Total proteínas (g/l) 0,43 ± 1,3 0,31 ± 0,05 IgA (mg/ g proteína) 310,5 ± ,2 ± 21 Lisozima (mg/g proteína) 1,5 ± 0,5 1,1 ± 0,3 Lactoferrina (mg/g proteína) 165 ± 0,5 102 ± 25 Total células ± ± 424 Macrófagos ± ± 303 Linfocitos ± ± 143 Neutrófilos 842 ± ± 172

Los fortificadores de la LH  Suplemento de multicomponentes  Mejoran a corto plazo el crecimiento (ganancia de peso, estatura y perímetro cefálico)  Incrementan el contenido mineral y el balance nitrogenado  No se observan efectos adversos

U/100 ml LH Pretérmino EHMFSMAHMF Energía(Kcal) Grasa(gr) HC(gr) Proteínas(gr) Calcio(mg) Fósforo(mg) Magnesio(mg) Sodio(mEq) Cobre(ug) Zinc(ug)

Caracteristicas de la LFPt (leche fórmula prematuros)  Proteínas: caseína:proteína del suero (40:60)  Hidratos de Carbono: Lactosa 77% (7.4 gr/100Kcal),Maltodextrina 23% 2 gr/100Kcal) menor osmolaridad ( 260 mOsm/l)  Grasas: 5.5 gr/100Kcal LCPUFA ( ARA 0.60% DHA 0.40% ) ac grasos poli insaturados de cadena larga

Prebioticos  Es todo ingrediente alimentario,no digerible,que mediante la estimulaciόn selectiva del crecimiento y/o actividad de uno o un número limitado de bacterias en el colon mejora y beneficia la salud del huésped

Caracteristicas de los prebioticos  Resistencia a la digestión en el intestino delgado  Ser parcialmente fermentado por bacterias en el intestino grueso  Estimulaciόn selectiva de la actividad de una o un número limitado de bacterias en el intestino grueso

Caracteristicas quimicas  Se consideran prebiόticos :a los oligosacáridos (OS) que contienen de 3 a 30 moléculas de monosacáridos unidos por enlaces glucosídicos FOS u Oligofructosa FOS u Oligofructosa GOS Galactosa -oligosacárido GOS Galactosa -oligosacárido TOS/GOS trans-galactosa-oligosacárido TOS/GOS trans-galactosa-oligosacárido Lactulosa disacárido galactosa -fructo Lactulosa disacárido galactosa -fructo

Efectos en la microflora intestinal  Estimulan selectivamente el crecimiento de bifidobacterias y lactobacilos  Estos inducen la producciόn de sustancias inhibidoras del crecimiento de patógenos  Por la fermentaciόn parcial se ácidos grasos de cadena corta (butirato, propionato, lactato, acetato)  Mayor síntesis de Vitaminas B6 B12 Tiamina,ácido fόlico y nicotínico

Prebioticos en LH  El calostro contiene 2,2 a 2,4 g/dl ß GOS Prebioticos en formulas FOS y GOS en relación 90/10 Favorecen el desarrollo de flora similar al alimentado con LH con predominio de bifidobacterias y lactobacilos

OS en LH y formulas LecheEmpresa FOS g/dl GOS g/dl LHno ß GOS Crecer La serenísima 0,5no NidoNestlé0,45no Nutrilón Nutricia Bagó 0,080,72 Sancor bebé Sancor0,40,4 Enfamil Mead Jonhson no0,33

Comparación de LH LVE LFPt componenteLH maduraLeche VacaLeche Prematuros Energía (Kcal/dl) PRT ( g/dl)13,21,9-2,4 Lípidos (g/dl)4,53,83,5-4,3 H de C (g/dl)7,14,77,7-9 Ca (mg/dl) PO4 (mg/dl) Ca/PO421,51,5-2 Fe (mg/dl)0,040,450,7-1 Vit C (mg/dl)4,31,17,5-16 Na (mg/dl) ,5

Prebióticos  La leche humana es el alimento ideal para el crecimiento, desarrollo y salud del niño. Contiene sustancias bioactivas (GOS) que favorecen el desarrollo de una flora benéfica  El agregado de prebióticos no interfiere en el crecimiento de recién nacidos a término, pretérmino o lactantes, ni se evidenciaron efectos adversos  La presencia de prebióticos en la fórmula produjo un aumento de los ácidos grasos de cadena corta y descenso del PH de las deposiciones generando heces de consistencia similar a niños amamantados

Prebioticos  La mezcla GOS/FOS(9:1) en dosis de 0,8 g/dl demostrό efecto prebiótico similar a la leche humana sobre la microbiota (bifidobacterias y lactobacilos)  La disminución de infecciones se relaciona a su acción moduladora de la microflora intestinal  En pacientes con antecedentes de alergia pueden disminuir la incidencia de dermatitis atópica  Cuando la lactancia no es posible,fórmulas con el agregado de prebióticos pueden tener efecto beneficioso en la salud de los niños

Probioticos  “aquellos microorganismos vivos que, administrados en cantidades adecuadas, como parte del alimento, confieren efectos saludables al huésped” (FAO)

 La Incorporación profiláctica de probióticos en Prematuros < 1500 gr. Randomizados en dos grupos mostró, en relación a NEC, menor incidencia 4% vs 16% p 0.03 y menor severidad (p <0.005)  Una dosis temprana de probiótico tiene una influencia prolongada en la colonización de la flora intestinal

Metabolismo fosfo calcico  El 80 % de la mineralización se realiza en el tercer trimestre de gestación  Alteración del metabolismo Fosfocálcico puede presentarse en un 50% de los < 1000gr.

Suplementos de Zinc  El suplemento en neonatos de bajo peso mejora el crecimiento  Aporte mcg/Kg/d

Que leche indicar luego del alta de la UCIN  Leche humana (LH)/ Fortificador (LHF)  Leche de fórmula término (LFT)  Leche de fórmula Pretérmino (LFPT)  Fórmulas postalta enriquecidas ( PDF)

 La leche entera de vaca o modificada no es recomendable durante el primer año de vida teniendo en cuenta el contenido inadecuado de nutrientes para el lactante Academia Americana de Pediatría Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica

Comparaciόn LH fortificada vs LH no fortificada  Crecimiento : peso,talla y PC a las 12 semanas y 12 meses diferencia estadísticamente significativa en el grupo intervenido  Mineralización ósea a los 4 y 12 meses sin diferencia significativa  Sin evidencia de efecto en el neurodesarrollo evaluado como Test de Bayley a los 18 meses

Preparación de la familia  Corroborar las condicione socioeconómicas  Entrenar a la familia en reanimación, uso de sondas, bolsas de colostomía, etc según necesite.  Fomentar la lactancia materna

 Fomentar el sueño seguro para evitar la muerte súbita Dormir en decúbito dorsal Dormir en decúbito dorsal Posición 30° si presenta RGE Posición 30° si presenta RGE No dejar objetos en la cuna. No dejar objetos en la cuna. Temperatura adecuada y estable Temperatura adecuada y estable Eliminar el cigarrillo de la familia Eliminar el cigarrillo de la familia Promover la lactancia materna Promover la lactancia materna

 Retrasar hasta los 2 años la concurrencia a jardines o guarderías.  Restricción de visitas, especialmente cursando cuadros catarrales.  Restricción de salidas en otoño invierno  Lavado de manos.  Controles médicos frecuentes