ESTAMOS OLVIDANDO HACER PARTOS VAGINALES ?? Dr. Julio Gonell Morel GINECOLOGO OBSTETRA MEDICINA MATERNO FETAL www.dr.juliogonell.com

CONCEPTOS GENERALES POCOS ASPECTOS DE LA OBSTETRICIA MODERNA HAN SIDO TAN CONTROVERTIDOS COMO EL TX DE UNA MUJER QUE HA TENIDO UNA CESAREA. EN EL AÑO 1916 GRAGIN HIZO SU FAMOSO PRONUNCIAMIENTO Y QUE AHORA PARECE EXAGERADO “ UNA VEZ CESAREA, SIEMPRE CESAREA “.

CONCEPTOS GENERALES EN EL AÑO 1917 WILLIAMS CONSIDERO QUE ESTA DECLARACION ERA UNA EXAGERACION CABE RECORDAR QUE CUANDO SE HIZO ESTA DECLARACION CASI SIEMPRE SE UTILIZABA LA INCISION UTERINA VERTICAL CARACTERISTICA EN EL AÑO 1920, KERR INTRODUCE LA INCISION UTERINA BAJA VERTICAL CON INCIDENCIA DE ROTURA UTERINA DE 0.5 %.

CONCEPTOS GENERALES DESPUES DE LOS AÑOS 50 LA COMODIDAD CON LAS INCISIONES TRANSVERSAS FACILITO EL PARTO VAGINAL LUEGO DE CESAREA EN EL AÑO 1978 MERRILL Y GIBBS EN TEXAS INFORMAN QUE EL PARTO VAGINAL SUBSIGUIENTE SE LOGRABA EN 83% DE LAS MUJERES CON CESAREA PREVIA

Conceptos Generales 80% en los paciente privados a nivel globa La operación cesarea es el procedimiento de cirugia mayor mas frecuente en el momento actual. A pesar de la morbi-mortalidad materna y fetal esta ha ido en ascenso. Sin duda su incremento ha sido constante en los últimos 50 años. 25 – 32 % Población de Bajo riesgo 5.3 % Años 60

Conceptos Generales Siendo esta corriente una moda imparable auspiciada por la muy difundida conducta de su repetición (alrededor del 90%). En países sub-desarrollados como el nuestro, los obstetras son reacios a dar parto con cesárea previa ,por el mayor riesgo de una rotura uterina y asfixia perinatal comparada con una cesárea repetida planificada; aunque estas complicaciones son excepción poco frecuente en la práctica actual.

Magnitud Aunque la rotura uterina y sus complicaciones vinculadas con claramente mayores con una prueba de trabajo de parto, el riesgo absoluto es relativamente raro. VBAC ELECTIVE C-SECTION Risk of rupture 7 X 1000 Death rate elevated low Encephalopaty Perinatal risk death

Morbilidad y mortalidad materna LA MORTALIDAD MATERNA NO PARECE DIFERIR MUCHO ENTRE MUJERES CON TRABAJO DE PARTO Y AQUELLAS CON CESAREA REPETIDA, PERO LA MORBILIDAD ES CONTROVERTIDA. LAS MUJERES SOMETIDAS A PARTOS REQUIRIERON MAS TRANSFUSIONES SANGUINEAS O HISTERECTOMIAS EN COMPARACION CON LA CESAREA REPETIDA.

COSTOS EN UN GRUPO HIPOTETICO DE 100,000 EMBARAZADAS CON UN UNICO NACIMIENTO PREVIO CON INCISION TRANSVERSAL BAJA (CESAREA) SE CALCULO CON UNA POLITICA DE CESAREA REPETIDA PARA EL 2DO NAC EN USA UN COSTO DE US$ 1,100 POR PACIENTE

CESAREA REPETIDA ELECTIVA La cesárea en comparación con el parto vaginal se vincula con un aumento del riesgo que incluye: anestesia, hemorragia, daño vesical y otros órganos, infección pélvica, cicatrización y otros sucesos menos frecuentes. A pesar de estas preocupaciones, muchas mujeres prefieren una CESAREA ELECTIVA REP a intentar un parto vaginal. Motivos: Conveniencia de nacimiento programado Temor de un trabajo de parto prolongado y posiblemente peligroso.

ESTUDIOS DE PREFERENCIAS Y SATISFACCION POS PARTO VS CESAREA ELECTIVA CESAREAS PROGRAMADAS: 93% SATISFACCION PARTOS POS-CESAREAS: 53% SATISFACCION

Madurez Fetal Si se planea una cesárea repetida electiva es indispensable que el feto esté maduro(ACOG)(Criterios de madurez). Demostrar ruidos cardíacos regulares a las 20 semanas con estetoscopio tradicional Haber transcurrido 36 semanas después de un test de embarazo positivo. Medición US de longitud coronilla-rabadilla obtenida entre las 6-11 semanas. Interrogatorio y exploración física clinica, así como US realizados entre las 12-20 semnas que apoyen una edad gestacional actual de 39 semanas o mas.

Tipos de incision Las mujeres con cicatriz transversal baja tienen el riesgo menor de deshicencia sintomática de la cicatriz durante un embarazo posterior. Percent of Ruptures by Incision 4-9 % 4-9 % 1-7 % 0.2-1.5%

Intergenesic Interval La involución uterina completa y el restablecimiento de su anatomía puede requerir al menos 6 meses. Los intervalos intergenésicos de 18 meses o menos se vinculan con una triplicación del riesgo de rotura en comparación con los de mayor duración.

Numeros de cesareas previas El riesgo de rotura uterina aumenta conforme lo hace el número de cesáreas previas La rotura uterina fue 2 veces mas frecuente con múltiples cesáreas. El antecedente de parto vaginal también disminuye el riesgo de rotura uterina subsiguiente.

Otros Factores MACROSOMIA FETAL: Parecería que las dimensiones crecientes del feto aumentarían el riesgo de rotura uterina en el VBAC, lo que sin embargo aun no se demuestra. Pero la tasa de rotura es mayor cuando el feto pesa mas de 4,000 gramos. OBESIDAD: Conforme aumenta el peso materno disminuye la tasa de éxito de VBAC

Consentimiento Informado NINGUNA PACIENTE DEBE SER OBLIGADA A SOMETERSE A UN TRABAJO DE PARTO LUEGO DE CESAREA PREVIA LA DECISION FINAL DE INTENTAR UN PARTO VAGINAL DEBEN TOMARLA LA PACIENTE INFORMADA Y SU MEDICO.

Quienes se benefician de cesareas Pacientes que con control sonográficos tenga grosor del segmento menor a 3 mm, presencia de areas de discontinuidad o que se identifiquen zonas de abultamiento de liquido superior a 1 cm Pacientes con incisiones anteriores clásicas o en T Historia de rotura en embarazo o parto anterior Pacientes con malformaciones uterinas que hayan tenido cesáreas anteriores. Pacientes suturadas con plano único Pacientes con multiples cesáreas previas Pctes con intervalos intergenésicos menores de 18 meses Pacientes obesas Pacientes con productos con pesos estimados mayor de 4.500 gramos Pacientes que con consentimiento informado se nieguen a tener parto vaginal

Tasa de Cesárea de Acuerdo al Sector USA Potter JE, Hopkins K, Faundes A, Perpetuo I.Birth 2008;35:1 21

Razones para incremento cesáreas A) podálico B) embarazo multiple C) poco uso de parto instrumentado D) obesidad, macrosomia y distocia de hombro E) cesareada anterior F) monitoreo fetal G) epidural

Incremento en cesáreas Asuntos medico-legales: medicina defensiva Mayor renumeración por cesárea Cesárea electiva: sin indicación médica Cesárea en demanda

Por cada 5% incremento tasas cesáreas electivas USA Un total de 14 a 32 de más muertes maternas; * De 5000 a 24,0000 de más complicaciones quirúrgicas; * De 4000 a 6000 de más infecciones postoperatorias; * De 2200 de más reingresos postparto al hospital; * De 200 a 300 adicionales de trombosis venosa; * De 33.000 más de ingresos en la unidad de cuidados intensivos neonatales; * De 8000 de más casos de complicaciones respiratorias neonatales; *De 930.000 días más de hospitalización (para las madres); * Entre $ 750 millones y US $ 1,7 mil millones de más en gastos de atención médica; * Superiores tasas de ocupación hospitalaria; * Largos tiempos de espera para operaciones electivas de todo tipo, y * Potencial aumento general de los errores médicos relacionados con las tasas de ocupación más alta de hospital Plante LA. Obstet Gynecol Survey 2006,61:807

Riesgos asociados a cesarea anterior: Placenta Previa y Accreta # of previous c/section Proportion of previa with accreta 1 24% 2 47%

¡ MUCHAS GRACIAS …….