Tratamiento de Hernias de Disco con EGR (Etanol Gelificado Radiopaco ) Tratamiento Percutaneo Minimamente Invasivo de Hernias de Disco Sintomaticas con Etanol Gelificado Radiopaco (EGR) Quimopapaina Alcohol absoluto Etilcelulosa, embolizacion mav venosas tungsteno

Nucleolisis: Desecacion del nucleo pulposo. Mecanismo de accion : Nucleolisis: Desecacion del nucleo pulposo. Por el metodo fisico disminuye la presion del saco herniario contra la medula y/o raiz. Por el metodo quimico al lisar el nucleo pulposo este deja de producir citoquinas proinflamatorias. Disminuye hiperpresion intradiscal que repercute con compresion de medula espinal/raiz nerviosa. Disminuye inflamacion debido a desgarros anulares o degeneracion discal per se. La presion y la inflamacion son las causantes del dolor.

Agente activo : Solucion Esteril de Etanol Gelificado Radiopaco (EGR): El agente activo es el etanol La celulosa provee el anclaje del etanol para que no migre. El tungsteno hace de contraste. Al ser injectado en el núcleo pulposo del disco adquiere una consistencia parecida a un algodón embebido con alcohol lo que permite un anclaje efectivo a nivel intradiscal, sin perdida significativa al espacio epidural o de la raiz nerviosa.

Hernias de Disco sintomaticas de mas de 3 meses de evolucion o con fracaso de tratamiento conservaodor: Cervicales Toracicas Lumbares Protruidas Extruidas, se hace pero que sean contenidas, no secuestradas, sin fragmento , el pac no se quiere operar o con muchas comorbilidades, anciano

Ventajas Rápida mejoría del paciente (1 a 3 semanas). Posibilidad de tratar varios niveles en el mismo procedimiento. La altura del disco es preservada. Es un procedimiento relativamente rápido. Puede ser ambulatorio. Solo requiere anestesia local y posiblemente sedación leve. Evita las complicaciones de una cirugía convencional (fistula, fibrosis o cicatrización excesiva).

Ventajas (cont.) No se altera la anatomía osteo-musculo-ligamentaria( no se altera la estabilidad del raquis). No inhabilita de ser necesario un futura cirugía. Al ser un procedimiento percutaneo hay menos inflamacion que una cirugia convencional y menor posibilidad de infeccion.

Como se coloca el EGR?

Posicion del Paciente Decubito Lateral Derecho Decubito Ventral Cada maestrito con su librito

Via de abordaje Via Posterolateral para discos toracicos y lumbares. Via Anterolateral Derecha para discos cervicales.

Via de abordaje posterolateral de acuerdo a la tecnica de discografia Reparos con radioscopia a ¾ de acuerdo a la tecnica “scotty dog” o, Reparos de perfil estricto con un marcaje cutaneo a 7-8 cm de la linea mediana y puncion a 45º con respecto al plano coronal. - La posibilidad de doblar la aguja si el acceso al disco L5-S1 es dificultada por las alas iliacas.

Scotty dog – perrito lachapelle •1. Paralelismo de los platillos de los cuerpos vertebrales 2. Proyeccion a ¾ ( centrando en la “oreja del perrito de Lachapelle”) 3. La puncion se hace en el eje de los rayos, justo por delante de del macizo articular posterior para no tocar la raiz nerviosa. 4. El contracto estrecho con el macizo articular posterior es necesario para no tocar la raiz nerviosa a su salida del foramen Apuntar a pegar a la articulacion facetaria, pasar la aguja en contacto con ella y entrar por la parte posterolateral del disco. Discos Oblicuo a 45° , 0° Caudal, L5-S1 Oblicuo a 45° y 45° caudal. En oblicua adelante del SAP (superior articular process) o sea la orejita del perrito de lachapelle, entre los 2 platillos de los cuerpos vertebrales. La aguja espinal se asemeja a un punto al estar paralelo a los rayos. L5-S1: Insercion lateral pegado a la cresta iliaca. Colocar almohadas para abrir los espacios intervertebrales.

Vista de perfil estricto 1. paralelismo de los platillos vertebrales 2. Punto de puncion a 7 a 8 cm de la linea mediana 3. Interseccion con la proyeccion cutanea del plano del disco.

Vista de perfil estricto 4. Angulo de puncion de 45º con el plano coronal. Inicialmente la aguja tiene que tocar el macizo articular, luego progresar adosado a su lado externo, para ingresar en el disco sin riesgo de tocar alguna raiz nerviosa. 45°

Dosis 0,2 ml de discogel para los discos cervicales 0,3 – 0,5 ml de discogel para los discos toracicos 0,6 -0,8 ml de discogel para los discos lumabares Para aumentar la viscosidad Discogel puede ser refrigerado antes de la injeccion (8°C). La suspension del agente de contraste metalico tiene que ser homogeneo al momento de la injeccion: el frasco tiene que ser agitiado por 5 minutos antes de su uso. Tiempo de injeccion es de 3 a 4 minutos. Puede haber dolor al injectar, porque las terminacioes nerviosas del disco estan irritadas, disminuir la vel de la inyecc Siempre se asocia con infiltración facetaria con cortic a ese nivel, muchas veces hay inflamación asociada a este nivel.

Profilaxis Antibiotica Posterior a la colocacion del EGR se coloca Gentamicina 1 a 3 mg intradiscal.

Infiltracion Articulacion Facetaria con Corticoides de Deposito Siempre se asocia con infiltración facetaria con cortic a ese nivel, muchas veces hay inflamación asociada a este nivel. Ver en el 1er caso. En francia triamcinolona de deposito.

Seguimiento Disco CT a las 3 horas. De alta con analgesicos hasta primer control a las 2 semanas (la mejoria clinica se ve entre la 1ra y 3ra sem). Reducacion Postural Global por Kinesiologos Especialistas en RPG. Segundo control a las 6 semanas. RM 6 meses a un año. Disc ct evalua distribucion del egr y posible fugas

Como se ve?

Cortesia de Pr. THERON – CHU Côte de Nacre - Caen – France HERNIA CERVICAL : Injeccion de DISCOGEL® Hernia Cervical Cortesia de Pr. THERON – CHU Côte de Nacre - Caen – France

Cortesia de Pr. THERON – CHU Côte de Nacre - Caen – France HERNIA TORACICA : Hernia Toracica Injeccion de DISCOGEL® Cortesia de Pr. THERON – CHU Côte de Nacre - Caen – France

Cortesia de Pr. THERON – CHU Côte de Nacre - Caen – France HERNIA LUMBAR : Antes del tratamiento 6 meses posterior al tratamiento Injeccion of DISCOGEL® Cortesia de Pr. THERON – CHU Côte de Nacre - Caen – France

Caso 1: SIMI-SILAN 2010 Lugar: Clínica Sagrada Familia (Grupo Eneri). 5 Nov. 2010 Paciente: Mujer, 45 años Patología: Hernias de Disco Sintomática a nivel L4-L5 y L5-S1

Posicionamiento del paciente

Limpieza en sucio y limpio

Colocacion de campos

Colocacion de campos. Anestesia local y perifacetario con lidocaina

Visualizacion del raquis

Anestesia local

Puncion del disco simtomatico con aguja espinal del kit

Colocacion de segunda aguja en otro disco sintomatico a tratar

Control para ver si esta intradiscal con incidencias lateral y ap Control para ver si esta intradiscal con incidencias lateral y ap. Aca esta reposicionando una aguja.

Comienza inyeccion lenta de discogel, lentamente en 3 a 5 min

Ya se observa en el monitor el discogel entrando en el disco superior (como una tela araña intradiscal

Se ve el discogel en el monitor

Se ve el discogel en el monitor a nivel del segundo disco

Injeccion Se ve el discogel en el monitor

Inyeccion de gentamicina intradiscal

Procedimiento terminado

Comienzo de las infiltraciones facetarias con corticoides de deposito

Ver la la ligera angulacion oblicua 10 a 12° permite ver la articulacion facetaria como una ranura ( la aguja esta enchufada en esa ranura).

Infiltracion facetaria bilateral a cada nivel en donde se inyecta discogel

Imágenes del angiografo

AHORA DEN PERSONAS MAS JOVENES SE ESTA INYECTANDO UNA DOSIS MAYOR: 1 AHORA DEN PERSONAS MAS JOVENES SE ESTA INYECTANDO UNA DOSIS MAYOR: 1.3ml de discogel por disco.

Caso 2: Chile Lugar: Clínica Reñaca, Chile. 14 Abril 2010 Paciente: Mujer, 65 años Patología: Hernias de Disco Sintomática a nivel L3-L4 Empleada del hospital, el primer caso de Chile.

Angula de avanze con la aguja, angiografo en oblicua aprox 35° entre los 2 platillos del cuerpo vertebral bien enfocado, por delante de la orejita del perrito de lachapelle. De esta manera no se toca la raiz del nervio.

Disk ct

Caso 3: Córdoba Lugar: Rio Cuarto, Cordoba. 8 Abril 2010 Paciente: Mujer, 45 años. Patología: Hernias de Disco Sintomática a nivel L4-L5 y L5-S1

Caso 4 Lugar:Hospital Aleman Paciente: masculino de 29 años rugbier. Patologia discal sintomatica a nivel L3-L4, L4-L5 y L5-S1.