Murcia, Junio 2004 Arrixaca Facultad de Medicina Hospital Universitario y cáncer de ovario Ecografía Juan Luis Delgado Francisco García Sanchez

Introducción Cáncer de ovario Juan Luis Delgado De todas las enfermedades ginecológicas, los tumores de los anejos plantean el más difícil de los problemas diagnósticos y brindan la menor recompensa por el mayor esfuerzo terapeútico. Los tumores de ovario que aparecen con más frecuencia suelen ser de origen fisiológico, producen síntomas agudos y reciben el tratamiento más radical. Por el contrario los tumores malignos son los más letales y por lo general, permanecen ocultos hasta que son intratables. Mattingly, 1977

Criterios de detección Cáncer de ovario Juan Luis Delgado Clínica Eco MarcadoresMalignidad Posibilidad superior al 75 % Posibilidad inferior al 5 % ? ? ? Control en 3-4 sem Si sospechar maligno ? ? ? Control en 3-4 sem Si = / pensar benigno

Quistes funcionales Tumores quísticos benignos Tumores sólidos benignos Cáncer de ovario Clasificación de masas ováricas Cáncer de ovario Quistes funcionales Tumores quísticos benignos Tumores sólidos benignos Cáncer de ovario Quistes funcionales Tumores quísticos benignos Tumores sólidos benignos Cáncer de ovario Quistes funcionales Tumores quísticos benignos Tumores sólidos benignos Cáncer de ovario Juan Luis Delgado

Misión de la eco Cáncer de ovario Juan Luis Delgado Establecer diagnóstico de quiste orgánico Evitamos yatrogenia en quistes funcionales Despistaje del cáncer de ovario Riguroso seguimiento de las pacientes con riesgo Eventual guía de punción Intervención diagnóstica y/o terapéutica Sospechar la malignidad de los quistes orgánicos

Estado hormonal Volumen anormal Persiste tumor anexial Hª. Familiar CA 125 > 35 UI/ml Pacientes de riesgo Cáncer de ovario Premenopausia Postmenopausia

Diagnóstico ecográfico Cáncer de ovario Hallazgos morfológicos Aislados / Combinados (Score) Aportación del Doppler color CDI / Power Doppler Modelos matemáticos Nuevas tecnologías: Eco 3D Doppler angio / VOCAL

Diagnóstico ecográfico Cáncer de ovario Tamaño Ecoestructura Vascularización

Criterios ecográficos BENIGNIDAD Cáncer de ovario Estudio multicéntrico Diámetro < 50 mm (<100 mm) Pared delgada y lisa Totalmente anecógeno Tabiques ausentes o < 3 mm No papilas No líquido en Douglas

Criterios ecográficos SOSPECHA Cáncer de ovario Estudio multicéntrico Diámetro mm Pared lisa Contenido sólido homogéneo Tabiques > 3 mm Ausencia de papilas Líquido discreto en Douglas

Criterios ecográficos MALIGNIDAD Cáncer de ovario Estudio multicéntrico Gran tamaño Bilateralidad Pared irregular Multilocular Predominantemente sólido Tabiques irregulares Proyecciones papilares Ascitis

SISTEMAS DE PUNTUACIÓN Cáncer de ovario AUTOR, AÑO SE VPP VPN GRANBERG, SASSONE, DE PRIEST, LERNER, PREDANIC, FERRAZI, AUTOR, AÑO SE VPP VPN GRANBERG, SASSONE, DE PRIEST, LERNER, PREDANIC, FERRAZI, El valor predictivo de la ecografía es mayor para las tumoraciones benignas que para las malignas.

DOPPLER COLOR Cáncer de ovario Criterio morfológicoDoppler color

DOPPLER COLOR Cáncer de ovario Diferentes tipos de vascularización intratumoral ovárica Kurjak, A; Kupesic, S. J. Clin Ultrasound 1990 CentralPeriféricaPeriquística SeptoPapila

DOPPLER COLOR Cáncer de ovario Situación central Intensa vascularización Señal difusa Mapa irregular Presencia de shunts Separaciones vasculares desordenadas desordenadas Diverso calibre Mapa vascular

DOPPLER COLOR Cáncer de ovario Situación periférica Frecuentemente venas Flujo contínuo Vel: < 20 cm/seg Mapa vascular

DOPPLER COLOR Cáncer de ovario Situación periquística Mapa vascular Frecuente en procesos funcionales Señal contínuaOrdenadas Disposición aislada Moderada vascularización

DOPPLER COLOR Cáncer de ovario Situación periquística Mapa vascular ¡OJO con cuerpo lúteo! GRAN SIMULADOR Ring Fire Evitar confusión explorando en 1ª fase

DOPPLER COLOR Cáncer de ovario Situación periquística Mapa vascular CÁNCER DE OVARIO Señal entrecortada Mapa irregular Vascularización moderada

DOPPLER COLOR Cáncer de ovario Situación tabiques Mapa vascular Diverso calibre Otros vasos intratumorales Señal contínua Intensa vascularización

DOPPLER COLOR Cáncer de ovario Situación papilar Mapa vascular BaseCentro Señal discontínua Varias papilas

DOPPLER COLOR C de ovario Mapa vascular LOCALIZACIÓN DE LA SEÑAL COLOR (%) Funcionales Tumores orgánicos Benignos Malignos Central 0 7,7 90 Periférica ,3 10 Total ,0 100 SEÑAL COLOR EN TUMORACIONES OVÁRICAS (%) Funcionales Tumores orgánicos Benignos Malignos Positivo 85, Negativo 16, Total 100, Mercé, 1998

POWER DOPPLER 2D Cáncer de ovario Ventajas Inconvenientes Basada en la amplitud de frecuencias Relativa independencia del ángulo de insonación No aliasing Mayor sensibilidad a flujos de baja velocidad Detecta mejor la presencia o ausencia de flujo Da idea mas global del mapa vascular No da información sobre velocidad y dirección el flujo

Centrar el estudio en la porción ecogénica de una masa definida como maligna en modo B. DOPPLER PULSADO Cáncer de ovario Forma de la onda del Doppler pulsado. Resistencia vascular al flujo sanguíneo. Velocidades del flujo sanguíneo. IP Indice Pulsatilidad IR Indice Resistencia PSV Velocidad Pico Sistólico TAMXV Velocidad Media Máxima

Cut-off ( ) IR (0.40 – 0.80) IP (0.69 – 1.25) DOPPLER PULSADO Cáncer de ovario Parámetro a evaluar Criterio IR-IP VPS Notch grandes vasos Vasos intratumorales Visibles septos, papílas, cápsula IR-IP VPS Vasos venosos Visibles v>20 cm/s

Nuevo SCORE Flujo color Cantidad de flujo No captación Ausente PeriféricoEscaso Central Moderado Abundante Velocimetría (VPS 10 cm/s y IR < 0,45) velocidad / resistencia DOPPLER PULSADO Cáncer de ovario

MorfologíaDoppler colorDiagnóstico BenignoBenignoLesión benigna Maligno BenignoLesión dudosa (tumor benigno con posibilidad alteraciones malignas) BenignoMalignoMasa sospechosa (tumor maligno en estadío inicial) MalignoMalignoLesión maligna Eco + Doppler color Cáncer de ovario

Eco 3D Cáncer de ovario

Eco 3D Cáncer de ovario

Eco 3D Cáncer de ovario

Eco 3D + Doppler angio Cáncer de ovario

Herramientas 3D VOCAL (VOlumen CALculation)

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Eco y cáncer ovario Conclusiones La ecografía no sustituye al diagnóstico histológico Formación quística no es equivalente a benignidad Cuanto mas compleja es una masa más posibilidades de tumor maligno No todas las masas sólidas son malignas El Doppler color debe ser un test complementario a la ecografía convencional. Los hallazgos ultrasónicos deben integrarse con la clínica y las determinaciones bioquímicas La eco 3D abre nuevas vías de diagnóstico e investigación