HIPONATREMIA MARIA F. de LEW

Orientación Diagnóstica Hiponatremia Verdadera Hormona Antidiurética Conducta a seguir Tratamiento Menú general

HIPERHIDRATACION CELULAR HIPERNATREMIA DESHIDRATACION CELULAR MUCOSAS Secas SIGNOS NEUROFÍSICOS Convulsiones, coma Delirio, agitación Hematoma intracerebral Mialgia Respiración irregular Somnolencia Trombosis Capilares TEMPERATURA Aumentada PESO disminuido DIURESIS conservada o baja HIPONATREMIA HIPERHIDRATACION CELULAR MUCOSAS Húmedas SIGNOS NEUROFISICOS Astenia Calambres, neuralgias, cefaleas Convulsiones, coma Delirio, agitación Edema cerebral TEMPERATURA Normal PESO Normal DIURESIS Normal Menú 1 de 1

Vea las próximas pantallas La presencia de sodio bajo en plasma se determina por fotome tría de llama y se denomina hiponatremia El sodio es el electrolito mas abundante en plasma y está asociado con el control renal del agua y la osmolaridad corporal. Na+ < 135 mEq/l OSMOLARIDAD PLASMATICA Osmp clic clic NORMAL 280-295 mOsm/l BAJA < 280 mOsm/l ELEVADA > 295 mOsm/L La osmolaridad plasmática se determina por Cálculo como la suma de 2 Na+ mEq/l + K+ mEq/l + glucosa mMol / l Por medición del descenso de la temperatura de congelamiento del plasma (osmómetro) La forma aconsejada es la medición de osmolaridad, pues el cálculo está modificado por numerosas sustancias que no se miden y pueden estar presentes (Lípidos, proteínas, dextrano, manitol) Vea las próximas pantallas Menú 1 de 11

Vea las próximas pantallas Na+ < 135 mEq/l OSMOLARIDAD PLASMATICA Osmp NORMAL 280-295 mOsm/l ELEVADA > 295 mOsm/L BAJA < 280 mOsm/l Vea las próximas pantallas clic HIPONATREMIA ISOTONICA El tipo de hiponatremia presente se clasifica e identifica en relación con la osmolaridad También se diferencian de esta manera las patologías productoras de la alteración. clic Hiperlipidemia Hiperproteinemia La hiponatremia a veces está compensada por la presencia de otras sustancias ( lípidos, proteínas ) y presenta osmolaridad plasmática normal con sodio bajo. Menú 2 de 11

Vea las próximas pantallas Na+ < 135 mEq/l OSMOLARIDAD PLASMATICA Osmp NORMAL 280-295 mOsm/l ELEVADA > 295 mOsm/L HIPONATREMIA ISOTONICA BAJA < 280 mOsm/l Hiperlipidemia Hiperproteinemia Vea las próximas pantallas clic Cuando el sodio plasmático bajo se presenta con osmolaridad disminuida se caracteriza una hiponatre mia hipotónica o hipo osmótica. Se llama hiponatremia verdadera y se desarrolla en detalle en las pantallas siguientes. HIPONATREMIA HIPOTONICA ANALIZAR O MEDIR Estado de la piel Peso Presión arterial Volumen líquido extracelular (LEC) Menú 3 de 11

Vea las próximas pantallas de Hiponatre mia Hipotónica Menú Cuando el sodio plasmático bajo se acompaña de presencia exagerada de sustancias que aumentan la osmo laridad se caracteriza una hiponatremia hipertónica o hiperosmótica. HIPONATREMIA HIPOTONICA ANALIZAR O MEDIR Estado de la piel Peso Presión arterial Volumen líquido )extracelular (LEC) Na+ < 135 mEq/l OSMOLARIDAD PLASMATICA Osmp NORMAL 280-295 mOsm/l ELEVADA > 295 mOsm/L ISOTONICA BAJA < 280 mOsm/l Hiperlipidemia Hiperproteinemia clic HIPONATREMIA HIPERTONICA Etilenglicol Glicol Hiperglucemia Manitol, glicerol Metanol, etanol Vea las próximas pantallas de Hiponatre mia Hipotónica Menú 4 de 11

HIPONATREMIA HIPOTONICA clic LEC LEC LEC normal clic La Hiponatremia Hipotónica que se desarrolla a partir de esta pantalla se llama también Hiponatremia Verdadera. Déficit de sodio Hiponatremia por falta Pérdida Renal La Hiponatremia Isotónica tiene que ver con una concentración plasmática de sodio baja pero con osmolaridad normalizada por incremento en la concentración de lípidos o proteínas. clic Na+o < 20 mEq/l Na+o > 20 mEq/l Pérdidas Digestivas Aspiración gástrica Diarreas Fiebre Fístula Pérdidas por piel Esfuerzo intenso Quemaduras La Hiponatremia Hipertónica es producida por la acción de sustancias como glucosa, manitol, que aumentan la osmolaridad plasmática. Menú . 5 de 11

LEC Déficit de sodio Hiponatremia por falta Na+o < 20 mEq/l Pérdidas Digestivas Aspiración gástrica Diarreas Fiebre Fístula Pérdidas por piel Esfuerzo intenso Quemaduras HIPONATREMIA HIPOTONICA Pérdida Renal LEC LEC normal La Hiponatremia Hipotónica que se desarrolla se llama también Hiponatremia Verdadera. En la pantalla anterior se describió una hiponatremia que se acompaña con sodio en orina (Na+o ) menor de 20 mEq/l. Su origen se encuentra en pérdidas gastrointestinales o por piel. Na+o > 20 mEq/l clic . Ahora se presenta una patología por pérdida renal con Na+o mayor de 20 mEq/l. Diabetes Diuréticos Hipercalcemia Insuficiencia suprarrenal Neuropatía Pérdidas Urinarias Túbulopatía El líquido extracelular (LEC) marca la diferencia entre las patologías, pudiendo estar disminuido, aumentado o normal. clic Menú . 3 e 8 6 de 11

Hiponatremia por falta LEC normal LEC HIPONATREMIA HIPOTONICA Déficit de sodio Hiponatremia por falta Pérdida Renal En la pantalla anterior se describió la Hiponatremia Hipotónica que se desarrolla con volumen de Líquido Extracelular (LEC) disminuido. clic Exceso hidrosalino Exceso de sodio y agua Hiponatremia por dilución Presión Arterial ≥ Puede existir hiponatremia con LEC aumentado lo que indica exceso de líquidos corporales. clic Presión Arterial Puede presentarse con presión arterial aumentada (ver en esta pantalla) o con presión arterial normal (ver la próxima pantalla). Sobrecarga de sodio con hipervolemia Exceso de corticoides Hiperaldosteronismo Insuficiencia renal aguda Insuficiencia renal crónica Síndrome Nefrótico Menú 7 de 11

Hiponatremia por dilución Hiponatremia por falta Exceso hidrosalino Exceso de sodio y agua Hiponatremia por dilución Presión Arterial ≥ Sobrecarga de sodio con hipervolemia Exceso de corticoides Hiperaldosteronismo Insuficiencia renal aguda Insuficiencia renal crónica Síndrome Nefrótico Presión Arterial LEC normal LEC HIPONATREMIA HIPOTONICA Déficit de sodio Hiponatremia por falta Pérdida Renal . Se ha descrito el exceso hidrosalino con presión arterial aumentada. Ahora se describe la misma patología con presión arterial normal. Presión Arterial normal clic Sobrecarga de sodio con hipovolemia Anti inflamatorios no .......esteroideos Cirrosis hepática Desnutrición grave Infección Grave Insuficiencia Cardiaca Síndrome Nefrótico Menú 8 de 11

Hiponatremia por falta Hiponatremia por dilución LEC normal LEC HIPONATREMIA HIPOTONICA clic Exceso de agua Déficit de sodio Hiponatremia por falta Pérdida Renal Exceso de sodio y agua Hiponatremia por dilución Presión Arterial Sobrecarga de agua Osmolaridad Urinaria clic Osmolaridad orina <100 mOsm/l Se han descrito Hiponatremias con LEC desminuido y aumentado. En esta pantalla se describe Hiponatremia con LEC normal. Bebedores de cerveza Exceso de aportes líquidos Polidipsia psicógena Vea en la próxima pantalla la misma patología con osmolaridad aumentada en orina. Menú 9 de 11

Hiponatremia por dilución Hiponatremia por falta Sobrecarga de agua Osmolaridad Urinaria LEC normal LEC HIPONATREMIA HIPOTONICA Exceso de agua Osmolaridad orina <100 mOsm/l Bebedores de cerveza Exceso de aportes líquidos Polidipsia psicógena Exceso de sodio y agua Hiponatremia por dilución Presión Arterial Déficit de sodio Hiponatremia por falta Pérdida Renal Menú Osmolaridad orina >100 mOsm/l Se han descrito Hiponatremias con LEC disminuido, aumentado y normal. En esta pantalla se describe Hiponatremia con LEC normal con osmolaridad en orina superior a 100 mOsm/l. Defecto renal de elimina ........ción de agua Gran déficit de potasio Hipotiroidismo Hipo cortisona Insuficiencia de HAD Necrosis tubular aguda Síndrome de ajuste ......osmolar clic Menú Vea esquema en próxima pantalla 10 de 11

Hiponatremia por falta Hiponatremia por dilución Vea Tratamiento de hiponatremia en esta pantalla y las siguientes HIPONATREMIA HIPOTONICA LEC LEC LEC normal clic clic Déficit de sodio Exceso hidrosalino Exceso de agua Déficit de sodio Hiponatremia por falta Pérdida Renal Exceso de sodio y agua Hiponatremia por dilución Presión Arterial Sobrecarga de agua Osmolaridad Urinaria Na+o < 20 mEq/l Na+o > 20 mEq/l Presión Arterial Presión Arterial normal Osmolaridad orina <100 Osmolaridad orina >100 Aspiración gástrica Diarreas Esfuerzo intenso Fiebre Fístula Pérdidas Digestivas Pérdidas por piel Quemaduras Diuréticos Diabetes Hipercalcemia Insuficiencia ....suprarrenal Neuropatía Pérdida Urinaria Túbulopatía Exceso de corticoi .......des Hiperaldosteronismo Insuficiencia renal ......aguda Insuficiencia renal .....crónica Síndrome Nefrótico Sobrecarga de sodio ....con hipervolemia Anti inflamatorios no .......esteroideos Cirrosis hepática Desnutrición grave Infección Grave ......en insuficiencia ......cardiaca Síndrome Nefrótico Sobrecarga de ......sodio con ......hipovolemia Bebedores de .....cerveza Exceso de aportes ......líquidos Polidipsia psicógena Defecto renal de elimi .....nación de agua Gran déficit de potasio Hipotiroidismo Hipo cortisona Insuficiencia de HAD Necrosis tubular aguda Síndrome de ajuste ........osmolar Restricción de agua Reposición de potasio Administrar solución fisiológica Restricción de agua Régimen sin sal 11de 11 Menú

SECRECIÓN INAPOPRIADA DE HORMONA ANTIDIURETICA (estímulo de secreción o efecto periférico) Afecciones endocrinas Hipocorticoides Hipopituitarismo general Hipotiroidismo Afecciones de sistema nervioso central Abceso cerebral Delirium tremens Hemorragia meníngea Hipoxia neonatal Meningitis o Meningoencefalitis Traumatismo craneal Psicosis aguda Cáncer Carcinoma bronquial, orofaringe Carcinoma de duodeno Carcinoma de vejiga, de uréter Linfoma Mesotelioma Timoma Medicamentos Anticancerosos Diuréticos Hormonas peptídicas Psicotrópicos Nicotina Origen Pulmonar Abceso de pulmón Aspergiliosis Mucoviscidosis Neumopatía viral o bacteriana Neumotórax Tuberculosis Respiración a presión positiva Stress de diverso origen Postoperatorios Pacientes de edad avanzada hospitalizados Menú 1 de 1

Tratamiento de hiponatremia CONDUCTA A SEGUIR Na+p <120 mEq/l Duración de la Hiponatremia clic Una diferenciación muy importante es fijada entre patología aguda y crónica Depende del tiempo de evolución pero también de la respuesta compensa toria alcanzada. Menos de 48 horas Mayor de 48 horas Patología aguda Patología crónica clic Post operatorio Tratamiento urgente con solución fisiológica hasta alcanzar un Na+p de 130 mEq/l Menú 1 de 3

Tratamiento de hiponatremia CONDUCTA A SEGUIR Na+p <120 mEq/l Duración de la Hiponatremia Menos de 48 horas Patología aguda Post operatorio Tratamiento urgente con solución fisiológica hasta alcanzar 130 mEq/l clic La patología se llama crónica si es de larga duración o ha desarrollado mecanismos compensatorios Mayor de 48 horas Patología crónica Hay convulsión coma???? clic SI NO Tratamiento progresivo Restricción hídrica hasta alcanzar Na+o 8 mEq/dia Menú 2 de 3

Tratamiento de hiponatremia CONDUCTA A SEGUIR Mayor de 48 horas Patología crónica Na+p <120 mEq/l Duración de la Hiponatremia Menos de 48 horas Patología aguda Post operatorio Tratamiento urgente con solución fisiológica hasta alcanzar 130 mEq/l Hay convulsión coma???? SI NO Tratamiento progresivo Restricción hídrica hasta alcanzar Na+o 8 mEq / día Menú 3 de 3 La patología que se llama crónica puede presentar convulsiones o no, lo que modifica los tratamientos. La urgencia en lograr una correc ción es mayor con convulsión. clic Corrección rápida con suero hipertónico Na+o 5 mEq/l en 2 o 3 horas Na+o 8 mEq/l/DIA

TRATAMIENTO La mejor manera de encarar un tratamiento es seguir el organigrama Orientación Diagnóstica que explora las posibilidades patológicas de manera extensa aunque no completa. La hipótesis elegida debe compararse con la historia clínica del paciente Patología aguda ( menos de 48 horas) Usar solución fisiológica normal (150 mEq/l de Na+ y 150 mEq/l de Cl – ) Controles por fotometría de llama en plasma hasta alcanzar Na+ 130 mEq/l Patología crónica ( mas de 48 horas) Con convulsiones Usar solución fisiológica hipertónica (300 mEq/l de Na+y 300 mEq/l de Cl –) para lograr aumento inicial de 2-3 mEq/l de Na+p en 2 horas continuar con aumentos entre 4 y 8 mEq/l por día de Na+p Sin convulsiones Restricción hídrica Aumento de Na+p entre 2 y 3 mEq/l por dia Menú 1 de 1