Terapia Antirretroviral en pacientes adultos con Infeccion VIH-SIDA Dr. Raúl Gutierrrez Medico Infectólogo

Contagem de Células T-CD4+ Relación entre la progresión clínica y los marcadores de laboratorio Contagem de Células T-CD4+ Carga Viral

Percentage of Patient-days on HAART Deaths per 100 Person-Years Palella F et al, HOPS Study

Terapia antiretroviral Las drogas antiretrovirales se distribuyen en 5 clases aprobadas por la FDA, de acuerdo al mecanismo de acción

Clases de Antiretrovirales (ARV) 1.-Inhibidores nucleosidos de la transcriptasa reversa. 2.-Inhibidores nucleotidos de la transcriptasa reversa. 3.-Inhibidores No nucleosidos de la transcriptasa reversa. 4.- Inhibidores de Proteasa. 5.- Inhibidores de fusión.

TARGA Terapia AntiRetroviral Gran Actividad Es el régimen utilizado en los pacientes con SIDA, con el que se espera se logre reducir la carga viral a niveles indetectables por el mayor tiempo posible. Este régimen consta de por lo menos 3 drogas antiretrovirales (terapia triple) de 2 clases diferentes

Criterios médicos para que un paciente entre al TARGA Sintomáticos (SIDA o Pre-SIDA)---------TARGA En Asintomáticos cuando: CD4 bajo<200 cel/ml--------------------TARGA Carga viral alta>55,000 copias/ml-----TARGA En CD4 alto……………………………postergar el inicio Carga viral baja………………………postergar el inicio

Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR)

Lugares de acción de los ARV

Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR) En este grupo se incluyen: zidovudina (AZT) Lamivudina (3TC) Estavudina (d4T), Didanosine (ddI), entre otros.  

Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR) Esta clase de drogas comparte las siguientes características: Se pueden tomar antes o después de los alimentos (excepto el ddI, que debe ser tomado en ayunas) En general, no interactúan con otras drogas Todos los INTR pueden producir una condición clínica rara pero fatal: acidosis láctica y esteatosis hepática

Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR) Zidovudina (AZT) Los efectos adversos mas comunes incluyen: anemia, neutropenia, nauseas, vómitos, cefalea, fatiga, confusión, malestar, miopatia y hepatitis. Dosis: 300 mg 2v/d

Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR) Lamivudina (3TC o Epivir) Son poco comunes los efectos adversos. Puede producir infrecuentemente cefalea, nauseas y neuropatía. Dosis 150 mg 2 v/d

Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR) El Didanosine (ddI o videx) Estavudina (d4t) Efecto adverso más común : Neuropatía perférica ( hormigeos y calambres)

Inhibidores NO nucleóSidos de la transcriptasa reversa

Lugares de acción de los ARV

Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR) Pertenecen a esta clase: Nevirapina (NVP, Viramune) Efavirenz ( EFV, Estocrin, Sustiva) Delavirdina (Rescriptor)…..no hay en el Perú

Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR) Esta clase de drogas comparte las siguientes características: Pueden causar RASH, que puede llegar a ser muy severo

Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR) Nevirapina (NVP, Viramune) El rash es común tempranamente en el tratamiento y puede ser mas severo y mas frecuente que entre los otros INNRT. Dosis habitual : 200 mg 2 v/d cada tableta = 200mg Se recomienda iniciar: 1 tab al día por los 14 primeros días y luego ya 200 mg 2v/d= 2tab al día

Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR) Efavirenz (EFV, Sustiva, Estocrin) Dosis: 600mg 1v/d o 3 tabletas (200mg) 1 v/d los efectos colaterales más comunes son los relacionados al SNC, entre los mas frecuentes: Mareos Cefalea Insomnio…….. Dificultad para concentrarse. También puede producir rash. PESADILLAS…….mejor dar en las noches

EPIVIR (3TC,lamivudine) Esquemas del TARGA AZT + EPIVIR (3TC,lamivudine) + + NEVIRAPINE EFAVIRENZ BASICO ALTERNATIVO

Inhibidores de Proteasa IP

Lugares de acción de los ARV

Inhibidores de Proteasa (IP) Pertenecen a esta clase: Indinavir (Crixivan) Lopinavir /Ritonavir ( KALETRA) Nelfinavir (Viracept) Otros más

Inhibidores de Proteasa (IP) Esta clase de drogas comparte las siguientes características: Todos los IPs pueden causar intolerancia gastrointestinal. Han sido asociados a hiperglicemia, aparición de diabetes mellitus, resistencia a insulina, lipodistrofia e hiperlipidemia. Todos son metabolizados por el hígado (citocromo p450) de manera que todo medicamento que pase también por el van a sufrir alteraciones.

Metabolismo de los ARV CYP 450

ESTAN RELACIONADOS A LOS IP Y INNTR Síndrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV ESTAN RELACIONADOS A LOS IP Y INNTR Unidade de Assistência , Diagnóstico e Tratamento Coordenação Nacional de DST e Aids Ministério da Saúde

(Kaletra®) Lopinavir/ritonavir Los eventos adversos mas comunes son gastrointestinales, especialmente diarrea. Como todos los IP Han sido asociados a hiperglicemia, aparición de diabetes mellitus, resistencia a insulina, lipodistrofia e hiperlipidemia.

D4t (zerit) ó ddI (videx) Esquemas de rescate LPV/RTV (KALETRA) SQV/RTV + + D4t (zerit) ó ddI (videx) + 3TC (epivir)

IMPORTANTE RECORDAR La PVVS no mejorará inmediatamente inicie el TARGA Por lo contrario es probable que solo sienta los efectos adversos de los medicamentos) La mejoría recién será observada después del 3er o 4to mes post TARGA.

Consideraciones especiales en relación a TBC Y TARGA Consideraciones especiales cuando hay una infección oportunista activa y el inicio del TARGA.