Brechas en la Investigación y toma de decisiones para combatir las Enfermedades Crónicas en Latino America Prof. Adolfo Rubinstein Director Centro de Excelencia para la Salud Cardiovascular en el Cono Sur Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria Buenos Aires, ARGENTINA

Los desafíos regionales Latino América está enfrentando tres cambios demográficos que generan tensiones en los sistemas sanitarios: Crecimiento poblacional Urbanización y “occidentalización” (90% de la población vive en ciudades) Envejecimiento

La carga de las enfermedades crónicas no transmisibles Las enfermedades CV, el cáncer, las enfermedades respiratorias crónicas y la diabetes causan alrededor de 60% de las muertes, de las cuales 80% ocurren en países en desarrollo y representan la carga de enfermedad de crecimiento más acelerado. La OMS llamó a reducir la mortalidad por estas causas 2% por año, lo que evitaría 36 millones de muertes entre 2005 y 2015 Se estima que la mortalidad por EC y ACV aumentará 145% de 1990 a 2020 en LA comparado con 28% en mujeres y 50% en hombres en los países desarrollados 50% de las muertes ocurrirán en personas < de 70 años comparado con 27% en países desarrollados y el gap en discapacidad será aún mucho mayor.

Enfermedades crónicas en Latino América Aumento de prevalencia de Factores de Riesgo CV y ECV en comparación con los países desarrollados Aumento de la mortalidad por Cancer, Aumento de la prevalencia y mortalidad por EPOC Aumento de la prevalencia y morbimortalidad por DM tipo 2. Falta de implementación amplia de intervenciones basadas en la evidencia, costo-efectivas y asequibles. Sistemas de Salud fragmentados y plurales

Tendencias en Mortalidad por Cardiopatía Isquémica en las Americas: Rodriguez T, et al Heart.2006

Tendencias en Mortalidad por ACV en las Américas: Rodriguez T et al. Heart.2006

La investigación no sólo guía el uso inteligente de los recursos internos sino también fortalece la soberanía nacional. Le permite a cada país en desarrollo tomar decisiones apropiadas sobre sus necesidades sectoriales y una voz informada para establecer prioridades para la investigación en la agenda científica global. La investigación en los países en desarrollo es por lo tanto esencial, no marginal, hacia la meta de salud para todos. La investigación no sólo guía el uso inteligente de los recursos internos sino también fortalece la soberanía nacional. Le permite a cada país en desarrollo tomar decisiones apropiadas sobre sus necesidades sectoriales y una voz informada para establecer prioridades para la investigación en la agenda científica global. La investigación en los países en desarrollo es por lo tanto esencial, no marginal, hacia la meta de salud para todos. Porqué investigar en los países en Desarrollo?

Cuáles son las barreras para investigar en nuestros países? Recursos Humanos A Falta de demanda para investigación Falta de cultura científica Débil apoyo público Rigidez burocrática Inestabilidad política Ambiente profesional Falta de acceso a la información Inadecuado personal de apoyo Inestabilidad institucional Débiles servicios Malas comunicaciones Fuente: Comisión sobre investigación de salud para el desarrollo Aislamiento intelectual Bajos salarios Promoción limitada Entrenamiento insuficiente Ambiente Social Falta de demanda para investigación Falta de cultura científica Débil apoyo público Rigidez burocrática Inestabilidad política Ambiente Falta de acceso a la información Inadecuado personal de apoyo Inestabilidad institucional Débiles servicios Malas comunicaciones

Gastos en I-D con respecto al PBI

Relación entre gastos en I+D en países seleccionados como % PBI Fuente: SECYT y OCDE 2005

Investigación en salud en LA Trabajos publicados en los últimos 10 añoss (Medline/PubMed) Las publicaciones de LA representan sólo 3% de todas las publicaciones en el mundo Casi 80% proviene de 3 países: Argentina, Brasil y México Sólo 22% fueron publicaciones relacionadas con la investigación clínica o salud pública Menos de10% de estas se focalizaron en enfermedades crónicas (y sólo 8 fueron ensayos clínicos aleatorizados!!!)

Publicaciones relacionadas con Enfermedades Crónicas en LA (PubMed) A. Rubinstein, D Comandé: bibliometric analyses 2009

Carga de enfermedad y Ensayos Clínicos en LA publicados en las 5 revistas líderes Perel P et al (2008) Relation between the Global Burden of Disease and Randomized Clinical Trials Conducted in Latin America Published in the Five Leading Medical Journals. PLoS ONE

Carga de Enfermedad CV atribuible a FR modificables en Argentina Rubinstein A,, et al. Estimación de la carga de las enfermedades cardiovasculares atribuible a factores de riesgo modificables en Argentina. Rev Panam Salud Publica. 2010;27(4):237–45

CE de algunas intervenciones preventivas CV Intervenciones Cobertura Poblacional Costos totales Avisas evitados ICER por DALY evitado Menos sal en el pan5%$ 193, Costo-ahorrativa Tratamiento farmacológico combinado orientado riesgo CV global > 20% en 10 años 17,5%$ 23,489,61412, Costo-ahorrativa Drogas para la PA alta 25%$ 62,251,49214, AR$ 4, (US$1,408) Campaña mediática contra el tabaco α 90%3,164, AR$ 4, (US$1,543) Estatinas para el colesterol alto 25%$ 92,751,1892, AR$ 61, (US$19,114) Cesación tabáquica con Bupropion 11%$ 51,778, AR$ 92, (US$28,787) A.Rubinstein et al Economic Evaluation of preventative interventions to reduce CVD in Argentina (to be published)

Adaptado de Davies, 2005 Combinando la Evidencia Científica y la Evidencia “coloquial” para la toma de decisiones en contexto Evidencia Científica Experiencia & experticia profesional Decisiones políticas Recursos Valores Actitudes y creencias Grupos de Presión Pragmatismo & contingencias

 La Crisis Argentina ha contribuido a crear una “conciencia explícita” sobre los criterios para tomar decisiones sobre asignación de recursos.  Sin embargo, este proceso no se tradujo en la necesidad de contar con evaluaciones formales y tanto los gestores como los clínicos mostraron uniformemente un pobre conocimiento sobre EE/ETS/RS, que además estuvo plagado de errores conceptuales.  La utilidad y potencialidad de estas herramientas para tomar decisiones informadas sobre cobertura es todavía desconocida Evidencia y Toma de decisiones en Argentina Rubinstein A, y col. "Are economic evaluations and HTA:s increasingly demanded in times of rationing health services -the case of the Argentine financial crisis.“. Intl.J. of Technology assessment in Health Care

Los investigadores y los decisores sanitarios se comunican mal… Los investigadores: No responden exactamente las preguntas que los políticos formulan Tardan mucho en realizar el trabajo No reportan los resultados de manera que sea fácilmente entendida por los decisores Los decisores: No entienden que la respuesta a sus preguntas requiere en general de investigación Demandan resultados inmediatos No toleran la incertidumbre

Qué hay que hacer entonces? Obtener las medidas correctas – Mejores estimaciones de mortalidad, discapacidad, factores de riesgo y sus determinantes, así como el impacto sobre la enfermedad. Evaluaciones económicas para estimar los costos de las enfermedades crónicas y la CE de las intervenciones preventivas. Implementar las intervenciones correctas – Diseño de estudios rigurosos sobre intervenciones efectivas usando abordajes destinados tanto a toda la población como a la población de alto riesgo. Desarrollar el mejor entorno colaborativo – Una amplia coalición de investigadores, profesionales, decisores sanitarios, industria, y otros actores sociales además del público general, para traducir los resultados de la investigación a la práctica clínica y al desarrollo de políticas

Cómo hacerlo? Crear redes de investigación con llegada a los decisores sanitarios para integrar las prioridades en cada país con las capacidades de investigación, haciendo foco en: – Investigación epidemiológica para evaluar la carga local o regional de las ECNT – Investigaciones operativas y ECCAs para evaluar intervenciones inovativas para las ECNT (ej.: cambios en los estilos de vida, intervenciones comunitarias para reducir las ECNT, celulares y TICs,, ensayos con polipíldora, etc) – Evaluación de Programas públicos a través de modelos de investigación-acción (implementation research) ex-ante Promover la traducción de los resultados clínicos en buenas prácticas para individuos y poblaciones Crear incentivos y oportunidades de inversión para alentar alianzas con la industria. Articular la investigación con la Toma de Decisiones respetando el contexto local

El camino hacia adelante: Red de Centros Colaboradores de Excelencia para combatir las enfermedades crónicas en los países en Desarrollo (NHLBI)

Centro de Excelencia para la salud Cardiovascular en el Cono Sur (CESCAS). Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS). Argentina Investigación Evaluación de prevalencia, detección e incidencia de FRCV tradicionales y nuevos y ECV en 4 sitios de Argentina, Chile y Uruguay. Evaluación de prevalencia e incidencia de FR sobre la incidencia de EPOC en 4 sitios de Argentina, Chile y Uruguay ECCA para evaluar una intervención basada en seguimiento telefónico y SMS para modificación de estilos de vida en prehipertensos Análisis multinivel para evaluar la equidad en la distribución del riesgo CV en Argentina Modelos epidemiolóicos y Evaluaciones Económica de intervenciones clínicas y poblacionales para reducir la ECV Capacitación Formación en epidemiología de ECNT a través de nuestra Maestría de Efectividad Clínica de la UBA, doctorados y posdoctorados Financiamiento: Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre de los Estados Unidos (NHLBI)