Función Renal y Diuréticos Mecanismos de Reabsorción Tubular de Sodio Experimentos sobre diuréticos y los cambios producidos en la reabsorción de electrolitos y agua en diferentes partes de la nefrona

El Na se reabsorbe en diferente proporción en cada segmento (%) Glomérulo Filtración NaHCO3 (16%) TCD Na+ (5%) Na+ (65-70%) TCP Na+ (1-2%) Cortex Médula Na+(25%) Túbulo colector H2O H2O Asa de Henle Excreción orina

El sodio se reabsorbe por distintos mecanismos en las distintas partes de la nefrona Glomérulo Filtración NaHCO3 (16%) TCD (5%) Na+ Cl- (1-2%) Na+ Na+ (65-70%) TCP + Aldosterona Cortex Médula (25%) Na+ K+ 2Cl- Túbulo colector H2O H2O + Asa de Henle ADH Excreción orina

Diferentes Diuréticos actúan en diferentes segmentos de la nefrona Tipo Ejemplo Lugar de Acción Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica Acetazolamida (Diamox) Túbulo Proximal Diuréticos de Asa Furosemida Bumetanida Asa de Henle Diuréticos tiazídicos Hidroclorotiazida Clorotiazida Túbulo contorneado Distal Ahorradores de Potasio Espironolactona Amiloride Túbulo Colector

Cada diurético inhibe un mecanismo de reabsorción de sodio Glomérulo Filtración NaHCO3(16%) Tiazidas - - (5%) Na+ Inhibidores de la anhidrasa carbónica TCD Cl- Ahorradores de K+ (1-2%) Na+ Na+ (65-70%) TCP + Cortex Médula (25%) Na+ K+ 2Cl- Aldosterona Túbulo colector H2O - Diuréticos de asa H2O + Asa de Henle ADH Excreción orina ULTIMA

En condiciones normales, la reabsorción de sodio en el túbulo renal: (Elija opción debajo) a. Se realiza por mecanismos pasivos a. FALSO, requiere transportadores, intercambiadores etc. b. No genera gradientes osmóticos b. FALSO, genera gradientes osmóticos en el túbulo contorneado proximal c. Es mayor que la de otros iones. c. CIERTO, normalmente el sodio se reabsorbe casi completamente (99%) d. Se realiza fundamentalmente en el túbulo colector. d. FALSO, la mayoría se reabsorbe en el túbulo proximal. e. Siempre va asociada a la reabsorción de agua. e. FALSO. Normalmente si, pero hay algunos segmentos impermeables al agua (La rama ascendente del asa de Henle y el túbulo distal y colector en ausencia de ADH)

Señale cuál de las siguientes sustancias NO se relaciona con la reabsorción de sodio: a. Glucosa FALSO, se reabsorbe en cotransporte con sodio b. Protones b. FALSO, se intercambian con sodio c. Cloruro c. FALSO, el sodio lo arrastra por gradiente eléctrico d. Urea d. CIERTO, es un mecanismo pasivo no relacionado con el sodio. e. Agua e. FALSO, el sodio lo arrastra por gradiente osmótico

Respecto a la reabsorción de sodio y agua en el túbulo renal es FALSO que: a. La mayor fracción de la carga filtrada se reabsorbe en el túbulo proximal a. CIERTO, el TCP reabsorbe 2/3 del sodio y el agua filtrados b. La aldosterona actúa aumentando los niveles de AMPc en el túbulo b. Esta es la respuesta CORRECTA. La aldosterona actúa por vía de receptores nucleares y NO de la adenilato ciclasa c. La reabsorción de agua se inhibe si se impide la reabsorción de sodio. c. CIERTO, el agua se mueve por fuerzas osmóticas, siguiendo al sodio d. Facilita la reabsorción de cationes divalentes por “arrastre por solvente”. d. CIERTO, El agua arrastrada por el sodio arrastra a su vez a los cationes divalentes en los epitelios abiertos. e. En el brazo grueso ascendente del asa de Henle se produce reabsorción activa de sodio pero no se reabsorbe agua. e. CIERTO, es impermeable al agua

A continuación veremos los datos procedentes de unos experimentos realizados con sujetos sanos en los que se induce diuresis por: Sobrecarga acuosa (1000 ml) Uno de los siguientes diuréticos: diamox (acetazolamida), furosemida, tiazidas o amiloride, que actúan a diferentes niveles de la nefrona. Medimos el volumen de orina (flujo) y la excreción de Na+ y K+ cada 30 minutos. Al inicio, tomamos dos muestras de orina control y a la hora se administra el agua o el diurético elegido. Los valores obtenidos se representan en las gráficas que siguen. En cualquier momento puede retroceder a los mecanismos.

Flujo de orina (ml/min) SOBRECARGA ACUOSA 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 18 12 6 Flujo de orina (L/día) 3 9 15 Agua Flujo de orina (ml/min) 1 l de agua Tiempo (h) Meca- nismos

Excreción Na+ (mEq/día) Excreción Na+ (Eq/min) SOBRECARGA ACUOSA 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 Agua 1500 1000 Excreción Na+ (mEq/día) 500 250 750 1250 Excreción Na+ (Eq/min) 1 l de agua Tiempo (h) Meca- nismos

Excreción K+ (mEq/día) SOBRECARGA ACUOSA 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 25 50 75 100 125 150 200 150 100 50 Excreción K+ (mEq/día) Agua Excreción K+ (Eq/min) 1 l de agua Tiempo (h) Meca- nismos

En cuál de las siguientes situaciones se producirá una diuresis acuosa: (Elija opción debajo) a. En el caso de Diabetes Mellitus con glucosuria a. FALSO, se producirá una diuresis osmótica por la presencia de glucosa b. Aumento de la producción de ADH b. FALSO, en este caso se produciría anti-diuresis c. En un caso de Diabetes insípida c. CIERTO, por falta de ADH o por alteración de sus receptores el TC será impermeable al agua d. En un caso de deshidratación d. FALSO, aumentaría la ADH y disminuiría la diuresis e. Tras la administración de manitol e. FALSO, en este caso la diuresis sería osmótica

Una hora después de beber un litro de agua ¿cuál de los siguientes cambios consideraría fisiológico? a. Aumento en la producción de ADH a. FALSO, disminuiría b. Aclaramiento de agua libre positivo b. CIERTO, por la diuresis acuosa producida c. Aumento en la secreción de protones c. FALSO, la secreción de protones no se afecta. d. Aumento de la osmolaridad en la orina d. FALSO, la osmolaridad disminuiría e. Disminución de la Tasa de filtración Glomerular e. FALSO, no se afecta dicho parámetro

En un individuo la Tasa de producción de orina es de 20 L/día En un individuo la Tasa de producción de orina es de 20 L/día. En este caso consideraríamos que: a. Su aclaramiento de agua libre es negativo a. FALSO, sería positivo b. La tasa de producción de ADH puede estar disminuída b. CIERTA, sería la causa de la alta diuresis c. El aclaramiento de urea está disminuído c. FALSO, estaría aumentado por arrastre con agua d. La osmolaridad de la orina estará aumentada d. FALSO, cabría esperar una disminución de la osmolaridad e. La tasa de Filtración glomerular estará baja e. FALSO, no se afectaría.

Diamox DIAMOX (acetazolamida): Inhibidor de la anhidrasa carbónica 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 18 12 6 Flujo de orina (L/día) 3 9 15 Flujo de orina (ml/min) Diamox Tiempo (h) Meca- nismos

Diamox DIAMOX (acetazolamida) Excreción Na+ (µEq/min) 1000 500 250 750 1500 900 1250 800 700 1000 600 Excreción Na+ (µEq/min) Excreción Na+ (mEq/día) 500 400 300 200 100 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 Tiempo (h) Meca- nismos Diamox

Diamox DIAMOX (acetazolamida) Excreción K+ (Eq/min) 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 25 50 75 100 125 150 200 150 100 50 Excreción K+ (mEq/día) Excreción K+ (Eq/min) Diamox Tiempo (h) Meca- nismos

Respecto a la acción del Diamox es FALSO que: a. Aumenta la excreción de bicarbonato. a. CIERTO, por la inhibición de la anhidrasa carbónica. b. Aumenta la excreción de sodio b. CIERTO, el bicarbonato no reabsorbido se pierde en la forma de sal sódica o potásica. c. Aumenta la diuresis c. CIERTO, por arrastre de agua d. Alcaliniza la orina d. CIERTO, por arrastre de bicarbonato e. Produce alcalosis e. Esta es la FALSA, ya que produce acidosis metabólica

¿Cuál de los siguientes efectos NO sería producido por acción del Diamox? a. Aumento de la absorción de cloruro. a. FALSO, por tanto es la correcta. Si hay algún efecto será disminución de la reabsorción de cloruro. b. Aumento de la excreción de sodio b. CIERTO, no se reabsorberá ni bicarbonato ni sodio. c. Disminución del pH en sangre c. CIERTA, es producida por pérdida de bicarbonato d. Aumento del pH en la orina d. CIERTA, por exceso de bicarbonato en orina e. Aumento de la diuresis e. CIERTA, por presencia de bicarbonato sódico que impide la reabsorción de parte del agua en el TCP

Diurético de Asa: FUROSEMIDA 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Furosemida 18 12 6 Flujo de orina (L/día) 3 9 15 Flujo de orina (ml/min) Tiempo (h) Meca- nismos Furosemida

Excreción Na+ (mEq/día) Excreción Na+ (Eq/min) FUROSEMIDA Furosemida 1500 1000 Excreción Na+ (mEq/día) 500 250 750 1250 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 Excreción Na+ (Eq/min) Tiempo (h) Meca- nismos Furosemida

Excreción K+ (mEq/día) FUROSEMIDA 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 25 50 75 100 125 150 Furosemida 200 150 100 50 Excreción K+ (mEq/día) Excreción K+ (Eq/min) Tiempo (h) Meca- nismos Furosemida

Los diuréticos de asa producen su efecto diurético porque actúan sobre: a. Cotransportador sodio-potasio-cloruro CIERTA, es su diana terapéutica b. Intercambiador sodio-protones b. NO, aunque está presente en el ASA gruesa de Henle, no actúan sobre ese mecanismo c. ATPasa sodio-potasio c. FALSO, no la afectan d. Cotransporte sodio-bicarbonato d. FALSO, no la afectan e. Cotransporte sodio-glucosa e. FALSO, no la afectan

Los diuréticos de asa son los más potentes porque: a. Disminuyen el pH de la orina a. FALSO, no afectan a la excreción de compuestos ácido-base b. Inhiben la acción de aldosterona b. FALSO, pero sí que inhiben el de ADH porque esta hormona, además de su acción sobre la permeabilidad a agua, estimula el triple transportador c. Disminuyen el gradiente osmótico medular c. CIERTO, éste es su principal efecto d. Disminuyen el aclaramiento de urea d. FALSO, lo aumentan al aumentar la diuresis e. Disminuyen la tasa de filtración glomerular e. FALSO, no afectan a este parámetro

TIAZIDA TIAZIDAS: inhibidor cotransporte sodio/cloruro en TCD 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Tiazida 18 12 6 Flujo de orina (L/día) 3 9 15 Flujo de orina (ml/min) TIAZIDA Tiempo (h) Meca- nismos

TIAZIDA TIAZIDAS Excreción Na+ (Eq/min) Excreción Na+ (mEq/día) Meca- 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1500 1000 Excreción Na+ (mEq/día) 500 250 750 1250 Tiazida Excreción Na+ (Eq/min) TIAZIDA Tiempo (h) Meca- nismos

Excreción K+ (mEq/día) TIAZIDAS Tiazida 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 25 50 75 100 125 150 200 150 100 50 Excreción K+ (mEq/día) Excreción K+ (Eq/min) TIAZIDA Tiempo (h) Meca- nismos

Por la acción de las tiazidas: a. Se ahorra potasio a. FALSO, porque se arrastra sodio y potasio al túbulo colector b. Se elimina más glucosa por la orina b. FALSO, porque a ese nivel ya no hay glucosa en el líquido tubular. Y si la hubiese, tampoco tendría efecto. c. La orina llega al túbulo colector más concentrada c. CIERTO, porque en el segmento diluidor todo lo que no se reabsorba va a aumentar la osmolaridad de la orina d. Se excreta menos urea d. FALSO, porque al aumentar el volumen de orina, se excreta más urea e. Se acidifica la orina e. FALSO, porque no afecta a ningún mecanismo de excreción de protones, ni de tamponamiento de los mismos

El cotransportador electroneutro sodio-cloruro sensible a las tiazidas se localiza preferentemente en: a. En tubulo proximal a. NO b. En el asa de Henle b. NO c. En túbulo distal c. SI, en este segmento se localiza d. En túbulo colector d. NO e. En toda la nefrona e. NO

Flujo de orina (ml/min) AMILORIDE: inhibidor canales de sodio en túbulo distal final y túbulo colector 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Amiloride 18 12 6 Flujo de orina (L/día) 3 9 15 Flujo de orina (ml/min) AMILORIDE Tiempo (h) Meca- nismos

Excreción Na+ (mEq/día) Excreción Na+ (Eq/min) AMILORIDE 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 Amiloride 1500 1000 Excreción Na+ (mEq/día) 500 250 750 1250 Excreción Na+ (Eq/min) Tiempo (h) Meca- nismos AMILORIDE

Excreción K+ (mEq/día) AMILORIDE 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 25 50 75 100 125 150 Amiloride 200 150 100 50 Excreción K+ (mEq/día) Excreción K+ (Eq/min) AMILORIDE Tiempo (h) Meca- nismos

Los diuréticos que actúan como antagonistas de la aldosterona: a. Son los más efectivos por provocar una mayor natriuresis a. FALSO, porque tan solo afectan al 1-2% de la reabsorción b. Alcalinizan la orina b. FALSO, en todo caso la acidificarían, si se agotase el potasio c. Aumentan el potencial transepitelial c. FALSO, lo disminuyen al no operar el ENAC (Epithelial Sodium Channel) d. Son ahorradores de potasio d. CIERTO, porque al no haber canales ENAC, no se produce el gradiente transepitelial ni la secreción de potasio e. Actúan en el túbulo proximal e. FALSO, solo en el colector

Señale la condición que NO incrementaría la excreción de potasio: a. Tratamiento con diuréticos de Asa a. FALSA, aumenta la excreción de K al inhibir el triple transportador b. Eliminación de glucosa por orina b. FALSA, la glucosa arrastra agua y ésta sodio a TC donde se intercambia por K c. Hiperaldosteronismo c. FALSA, la aldosterona promueve mayor excreción de potasio d. Deshidratación con alcalosis d. FALSA, la alcalosis promueve secreción de potasio en vez de protones e. Tratamiento con amiloride e. CIERTA por tratarse de un diurético ahorrador de potasio

RESUMEN AGUA Y DIURETICOS Diamox Furosemida Tiazida Amiloride 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 18 12 6 Flujo de orina (L/día) 3 9 15 Flujo de orina (ml/min) Administración Tiempo (h) Meca- nismos

Excreción Na+ (Eq/min) Excreción Na+ (mEq/día) Agua Diamox Furosemida Tiazida Amiloride 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 Excreción Na+ (Eq/min) 1500 1000 Excreción Na+ (mEq/día) 500 250 750 1250 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 Administración Tiempo (h) Meca- nismos

Excreción K+ (mEq/día) Agua Diamox Furosemida Tiazida Amiloride 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 25 50 75 100 125 150 200 150 100 50 Excreción K+ (mEq/día) Excreción K+ (Eq/min) Administración Tiempo (h) Meca- nismos

En un enfermo con edemas e hipopotasemia ¿qué diurético emplearía? a. Tiazida a. FALSA, agrava hipopotasemia b. Teofilina b. FALSA, tiene efectos inespscíficos c. Furosemida c. FALSA, inhibe la reabsorción de K d. Amiloride d. CIERTA, por ser diurético ahorrador de potasio e. Acetazolamida e. FALSA agravaría la hipopotasemia por mayor secreción de potasio

Cuál de los siguientes mecanismos de trasporte de sodio NO actúa en el túbulo proximal: a. Cotransporte sodio-glucosa a. FALSA, si que actúa. b. Cotransporte sodio-aminoácidos b. FALSA, si que actúa c. Canales de sodio epiteliales c. CORRECTA, éste mecanismo es propio del túbulo colector d. Intercambio sodio-protones d. FALSA, sí que actúa e. Difusión paracelular e. FALSA, sí que actúa

El tratamiento prolongado con diuréticos de asa puede llegar a producir: a. Hiperpotasemia a. FALSA porque los diuréticos de asa inducen pérdida de potasio b. Disminución de los niveles de aldosterona b. FALSA, en todo caso subirá por el efecto de la pérdida de sodio c. Aclaramiento de agua libre negativo c. FALSA, será positivo d. Disminución del gradiente osmótico medular d. CIERTA, porque inhiben el triple transportador que es el principal generador de dicho gradiente. e. Disminución del aclaramiento de urea e. FALSA, porque aumentan el volumen de orina y el arrastre de urea

Inhibición osmoR Hipotalámicos Reabsorción agua Ingesta agua Meca- RELLENE los huecos en el esquema de la derecha usando la lista de debajo  INGESTA H2O 1  Sed  PH2O en T Colector  Osmolaridad + volumen orina  Osmolaridad plasma  Secreción ADH Inhibición osmoR Hipotalámicos 2 3 3a 4 Reabsorción agua 5 Ingesta agua 3b 6 Meca- nismos OSMOLARIDAD PLASMA (hasta valores normales) 7 (Ref. Costanzo, pag.287)

X X Célula del túbulo proximal - - Reabsorción de NaHCO3 en el TCP FILTRADO SANGRE ATP Na+ K+ HCO3- K+ H+ Na+ + Cl- HCO3- DIAMOX - - H2CO3 X Anhidrasa carbónica Anhidrasa carbónica X H2O CO2 + H2O CO2 + VOLVER Reabsorción de NaHCO3 en el TCP

Rama ascendente gruesa (diurético de asa) FUROSEMIDA Célula de la Rama ascendente gruesa FILTRADO SANGRE VOLVER

Célula del Túbulo Contorneado Distal Tiazidas TIAZIDAS FILTRADO SANGRE VOLVER

Diuréticos ahorradores de K+: Amiloride y Espironolactona Aldosterona + Espironolactona _ FILTRADO SANGRE Célula principal del Túbulo Distal y Colector VOLVER