Examen físico Sistemas Intergumentario y Neurológico WILMARY FIGUEROA PAGAN PROF. CINTHIA RIVERA NURSE 3015

Sistema Intergumentario  Técnicas utilizadas:  Inspección el método de exploración física del paciente que se efectúa por medio de la vista  Palpación: Es un método de sentir con los dedos o las manos durante una exploración física. El médico toca y siente su cuerpo para examinar el tamaño, la consistencia, la textura, la localización y la sensibilidad de un órgano o parte del cuerpo.  Equipo utilizado: Cinta métrica, penlight,lupa de mano y marcador de piel.

Historial del Paciente  BPR paciente de 54 años de edad se le realizo un examen físico de los Sistemas Intergumentario y Neurológico. Paciente se le tomaron los signos vitales los cuales son :  Temperatura: 37.0 ºC  Pulso: 80/min  Respiraciones: 17/min  Presión Arterial: 118/70 mmHg Luego del los signos vitales se procedió a realizar el examen fisico segun el historial de salud.

 Apariencia general: Paciente se encontraba con una apariencia normal, tenía buena higiene y estaba alerta en tiempo, lugar y espacio.  Color: Su piel es blanca rosácea  Textura: Es suave  Temperatura: La temperatura se encontraba normal  Lunares: Paciente posee 2 lunares en la parte de atrás de la espalda en el cuadrante inferior izquierdo.

 Olor: Tiene un olor normal a perfume  Sudor: No hay sudoración observable en el momento examinado.  Inflamación: Paciente no tiene inflamación en ningunas de las partes examinadas.  Lesiones cutáneas: Paciente posee una lesión cutánea de prurito en ambos brazos.  Observaciones  Paciente al ser examinado se encontró las laceraciones en ambos brazos y estaba ya en proceso de curación.

 Cantidad: Poca cantidad de cabello  Color: Rubio teñido  Textura: Cabello fino  Cuero cabelludo: Rosáceo  Lesiones: Posee una laceración en el lado derecho del cuero cabelludo debido a una laceración causada por secadora de cabello. Observaciones  Se observó al paciente en todas las áreas del cabello y posee solo una laceración en su cuero cabelludo. Se encuentra en proceso de curación. Posee escama en el cuero cabelludo,además un poco de alopecia.

Uñas  Configuración: Su configuración es ovalada.  Color: Rosáceo  Higiene: Buena higiene  Textura: Suave  Lesiones: No en el momento Observaciones  Se observa a la paciente, no contiene ninguna laceración y posee buena oxigenación en sus uñas.

Sistema Neurológico

 Técnicas utilizadas: Inspección, Palpación.  Equipo utilizado: Linterna, depresor de lengua, diapason, objetos familiars (llaves), algodón martillo de reflejos, envases de sustancias aromáticas, diversidad de sabores (dulce y agrios), potes de cristal con agua fria y caliente, objeto punzante.

Sistema Neurológico Estado mental  Nivel de conciencia: Alerta  Razonamiento: Coherente  Memoria larga: Posee memoria larga pero según paciente se le olvidan las cosas. Habla y lenguaje  Calidad de la voz: tono alto  Articulación: Buena articulación  Coherencia: Razonable  Comprensión: Buen comprensión

Historial de salud: Síntomas Cefalea  Estrés Adormecimiento perdida de sensación  Diabetes

I Olfatorio Capacidad de identificar los olores. Paciente pudo identificar en ambos orificios los olores de acetona y perfume con olor a china.

II Óptico Capacidad de evaluar la visión de cerca y lejos. Carta de Snellem Fondo del ojo. Paciente pudo identificar las letras según la Carta de Snellen. Ve borroso de lejos.

III Oculomotor Movimientos extraocular Caida del parpado Tamaño de las pupilas Paciente posee caída del parpado.

IV Troclear Movimientos oculares El tamaño de pupila dilata al presentarle la luz.

V Trigémino Inspeccionar la cara Músculos mandibulares los puede mover sin dificultad, No posee dolor pero si sensibilidad al tacto. También tiene buen reflejo cornear.

VI Abducen Movimientos oculares Paciente mueve los ojos en ambas direcciones sin ningún problema.

VII Facial Simetría de los rasgos faciales Posee sensibilidad y contiene líneas de expresión.

VIII Acústico Sentido del oído Conducción osea y aérea del sonido Localización del sonido Paciente se le realizo la prueba de Rinne y posee sensibilidad al sonido en ambos oídos. Pudo identificar la localización del sonido.

IX Glosofaríngeo Capacidad de identificar los sabores. Reflejo de arqueada y deglutir. Paciente identifico los sabores agrio y dulce. Tuvo reflejo de arqueada y deglución.

X Vago Inspeccionar paladar y úvula Dificultad para deglutir Paciente se evaluó el paladar y úvula ambas se encuentran normales sin alteraciones. No tiene dificultad al deglutir.

XI Espinal Fuerza del trapecio Fuerza del musculo esternocleido mastoideo Paciente se le realiza ambas pruebas en la cual contiene buena fuerza del trapecio al igual del esternocleido mastoideo.

XII Hipogloso Inspeccionar la lengua fuera y dentro de la boca. Movimientos de la lengua hacia la nariz y barbilla. Paciente pudo realizar la prueba de poder sacar la lengua fuera y dentro de la boca sin dificultad y no presenta anomalías. Pudo mover la lengua hacia la nariz y barbilla sin dificultad. Observaciones: Paciente se evaluó todos lo pares craneales y tuvo dificultad solo en el par craneal II óptico al no poder visualizar la Carta de Snellen a larga distancia.

Coordinación y movimiento Cliente sentado  Golpea rodillas con las manos  Alterna la palmas y el dorso  Aumenta la velocidad gradualmente

 Exactitud de movimientos  Toca el índice del evaluador a una distancia de 45cm  No pierde el dedo de vista.

Prueba de Romberg Realizada la prueba es negativa porque mantiene el equilibrio.

Marcha normal, ritmo suave

Funcion sensorial  Tacto superficial: Se toca la piel con un algodón ligeramente y como se sintió la sensibilidad fuerte o débil.  Segun la paciente tuvo la sensibilidad fuerte.

 Dolor superficial: Se toca la piel del paciente con alfiler o algodón y identifique el area que se le toco y que sentio. Identifico que fue en los brazos y sintio suave y punzante.

Temperatura y Presión profunda Se le pregunta que siente, frio o caliente.

Vibración

 Esterognosia : Se evalúa el uso del tacto y manipulación.  Dos puntos: Tocar la piel alternamente en uno o dos puntos. Paciente se le realiza la prueba y tuvo sensibilidad en ambos puntos de los brazos.  Fenómeno de Extinción: Indicar cuanto estimulos hay y en donde. La paciente pudo identificar,cuantos estímulos tenia y donde los sentia.

Reflejos tendinosos superficiales  Abdominal: Tocar cada cuadrante con el extremo del martillo de reflejos. Paciente no sintió dolor al realizarle la prueba en distintas áreas del cuerpo.  Plantar: Usar el martillo de reflejo. Paciente tuvo una flexión plantar la cual respondía al estimulo.

Reflejo tendinosos profundos  Bicipital: Observar el estimulo del bíceps. Respondió al estimulo al golpear el pulgar con el martillo.  Braquiorradial: Observar por pronación del antebrazo y flexión del codo. 45 grados. Se golpea el tendón braquiorradial y se observa que flexiona.  Tricipital: Observar el estimulo del reflejo del tríceps a 90 grados. Se observa al paciente y responde al estimulo. ,

 Rotuliano: golpear el tendón rotuliano por debajo de la rotula. Se observa la contracción de los cuádriceps.  Aquileo: golpear el tendón de Aquiles a la altura de los maléolos del tobillo. Se golpea y se nota la contracción del muslo.  Clono: explorar el clono del tobillo. No se observa movimientos óseos.

 Observaciones: Paciente representa un buen estado de salud. Se le realizo el examen fisico sobre todas las áreas requeridas en el Sistema Neurológico,lo cual respondió correctamente a todos.