Consideraciones anatómicas y fisiología de Hígado Dra. A. Judith Izquierdo Vega Medicina Interna

El hígado es el órgano glandular más grande del cuerpo Forma: se compara con la mitad superior del ovoide horizontal, de gran extremo derecho, alargado transversalmente. Coloración: rojo pardo. Consistencia: friable (frágil). Está constituido por un parénquima, rodeado por una fina cápsula fibrosa, llamada cápsula de Glisson. Longitud: en el adulto mide aproximadamente 28 por 15 cm en sentido anteroposterior, y 8 cm de espesor a nivel del lóbulo derecho.

Está dividido en cuatro lóbulos: lóbulo derecho, situado a la derecha del ligamento falciforme lóbulo izquierdo, extendido sobre el estómago y situado a la izquierda del ligamento falciforme lóbulo cuadrado, visible solamente en la cara inferior del hígado; no se encuentra limitado por el surco umbilical a la izquierda, el lecho vesicular a la derecha y el  hilio del hígado por detrás lóbulo de Spiegel (lóbulo caudado), situado entre el borde posterior del hilio hepatico por delante, la vena cava por detrás.

Estructura. Órgano más grande del organismo Peso 1-1.5kg Localizado en CSD, debajo parrilla costal y apoyado sobre el diafragma, proyectandose de forma variable en CSI Recibe doble aporte sanguíneo: 20% procedente de arteria hepática, 80% vena porta Histología: - hepatocitos - células de kupffer - células estrelladas o de Ito - células endoteliales Mantenido en su posición por fijaciones ligamentarias al diafragma, peritoneo, grandes vasos y órganos gastrointestinales

Circulación hepática La circulación hepática es de naturaleza centrípeta y está formada por el sistema porta y la arteria hepática. El sistema porta constituye el 70-75 por ciento del flujo sanguíneo (15 ml/min) y contiene sangre poco oxigenada y rica en nutrientes proveniente del tracto gastrointestinal y del bazo. La circulación general depende de la arteria hepática, rama del tronco celíaco que contiene la sangre oxigenada (irrigación nutricia).

El drenaje linfático del hígado corre a cargo de vasos que desembocan en la vena cava inferior o en los ganglios hepáticos que siguen el recorrido inverso de la arteria hepática.

Histológicamente Esta formado por un parénquima(tejido funcional) de origen epitelial y se deriva del endodermo. Estroma (tejido conectivo de sostén y deriva del mesodermo. (capsula de Glisson).

Unidad funcional Organizado en lobulillos, con áreas portales en la periferia y venas centrales en cada lobulillo

Funcionalmente el hígado se organiza en acinos que reciben sangre de la arteria hepática y de la vena porta procedente de las áreas portales (z1) que fluye por los sinusoides hasta las venas hepáticas terminales (z3)

Los sinusoides están tapizados por células endoteliales únicas las cuales tienen prominentes fenestraciones de tamaño variable lo que permite el flujo libre de plasma pero no de elementos celulares. Así el plasma puede ponerse en contacto directo con los hepatocitos en el espacio subendotelial de disse

Hepatocito. Actv. Endocitica, pinocítica, captación pasiva de nutrimentos, proteínas y otras moléculas a través del lado basolateral. Secreción de bilis a través de membranas canaliculares

Células estrelladas. Espacio de Disse. Producción colágeno y matriz. Células de Kupffer. Espacio vascular La función de las células estrelladas es la de producir matriz extracelular. La función de células de kupffer es de defensa

Funciones vasculares El hígado recibe aproximadamente un 30-40% del gasto cardíaco El sistema vascular del hígado es dinámico y actúa como un reservorio. Cuando se produce una disminución de la volemia, las reservas de sangre del hígado pasan a la circulación general, mientras que cuando la volemia aumenta se reserva sangre entre los sinusoides hepáticos.

Funcionamiento hepático Para realizar sus funciones, el hígado cuenta con una gran cantidad de enzimas con funciones oxidativas y reductivas, entre las cuales se encuentran flavin-monooxigenasas, peroxidasas, hidroxilasas, esterasas y amidasas. Otras enzimas también presentes son las glucuroniltransferasas, las sulfotransferasas, metilasas, acetiltransferasas, tioltransferasas. Todas estas enzimas tienen gran importancia en las biotransformaciones de los tóxicos.

vesícula biliar La vesícula biliar es una víscera hueca pequeña, con forma de ovoide o pera, que tiene un tamaño aproximado de entre 5 a 7 cm de diámetro mayor. Se conecta con el intestino delgado (duodeno) por la vía biliar (el conducto cístico y luego por el colédoco). Su función es la acumulación de bilis, que libera al duodeno a través de los conductos arriba reseñados, entrando en el mismo a través de la papila y ampolla de Vater.

funciones Síntesis de proteínas esenciales (albúmina, proteínas transportadoras, fact. Coagulación, factores hormonales, de crecimiento) Producción de bilis y sus transportadores (ácidos biliares, colesterol, lecitina, fosfolípidos) Regulación de nutrimentos (glucosa, glucógeno, lípidos, colesterol, aminoácidos)

funciones Metabolismo y conjugación de los compuestos lipófilos (bilirrubina, cationes, fármacos) para excretarlos en la bilis u orina.

Medición de funciones. Pruebas de funcionamiento hepático Determinación e bilirrubina en suero (evalúa la conjugación y excreción) Tiempos de coagulación (evalúa la síntesis) Albúmina sérica (evalúa la síntesis)

La insuficiencia hepática masiva es incompatible con la vida y las funciones e hígado son demasiado diversas y complejas para ser sustituidas de forma artificial.

Historia clínica enfoque síntomas enfermedad hepática Naturaleza (investigar etiología) Patrón de aparición (agudo, crónico) Avance (evolución) Factores de riesgo (consumo de alcohol, farmacos)

Síntomas generales Astenia o fatiga (intermitente) Naúsea diarrea Pérdida de apetito Malestar general Ictericia Acolia Coluria Prurito Dolor abdominal flatulencia Síntomas que sugieran cirrosis: Hipertensión portal

Síntomas Dolor abdominal Prurito Condicionado por la distensión de cápsula de glisson Localizado en CSD Asociado a patología vesicular, abscesos hepáticos, enfermedad venooclusiva grave, hepatitis aguda Aparece con la enfermedad hepática aguda, rápidamente en ictericia obstructiva y tardiamente en la enf. Hepatocelular Patologías que inducen colestasis

síntomas ictericia Síntoma fundamental Marcador mas fiable de la gravedad Detectable clínicamente cuando los niveles sericos superan los >2.5mg/100ml

Factores de riesgo Alcohol Fármacos (remedios herbolarios, anticonceptivos y medicamentos de venta libre) Hábitos personales Actividad sexual Antecedentes familiares de enfermedad hepática Viajes Exposición a personas ictéricas Uso de drogas IV Cirugía reciente Transfusiones antiguas o recientes de sangre o hemoderivados Exposición accidental a sangre, agujas

Alcohol definir consumo, abuso, dependencia CAGE Abuso: patrón repetitivo de consumo de alcohol que tiene efectos adversos sobre actv. Sociales, familiares, laborales o de salud del individuo. Dependencia. Conducta de busqueda de alcohol a pesar de sus efectos adversos C. ¿ ha sentido alguna vez la necesidad de dejar de beber (cut)? A.¿ le han irritado (annoyed)las criticas de las personas acerca de su modo de beber? G.¿ se ha sentido alguna vez culpable (guilty) por su forma de beber? E. ¿ ha necesitado tomar una copa al levantarse para calmar los nervios o quitarse una resaca? (eyeopener) El cuestionario CAGE sirve para determinar si existe riesgo de problemas con el alcohol, abuso o dependencia. ** 1 R=+ problemas con OH; > 1 abuso o dependencia. ( + de una respuesta positiva hay problemas con el alcohol, +2 abuso o dependencia. C: ¿Ha sentido alguna vez que debe beber menos? Have you felt the need to Cut down drinking? Busca intentar reducir el consumo de alcohol y revela los problemas individuales que surgen del abuso. A: ¿Le ha molestado que la gente lo critique por su forma de beber? Have you ever felt Annoyed by criticism of drinking? Encubre las consecuencias sociales negativas del consumo abusivo de alcohol y es el menos sensible y específico de los ítems. G: ¿Alguna vez se ha sentido mal o culpable por su forma de beber? Have you had Guilty feelings about drinking? Los sentimientos de culpa pertenecen a la dimensión psicopatológica del consumo excesivo de alcohol y son realmente frecuentes en estos trastornos. E: ¿Alguna vez ha necesitado beber por la mañana para calmar los nervios o eliminar molestias por haber bebido la noche anterior? Do you ever take a morning Eye opener (a drink first thing in the morning to steady your nerves or get rid of a hangover)? Es casi patognomónico de dependencia (especificidad alrededor del 100% y alto VPP, en torno a 84% en algunos estudios). No tiene prácticamente falsos positivos.  

Antecedentes familiares Investigar antecedentes de … Enfermedad de wilson (deposito de Cobre) Hemocromatosis (depósito de hierro) Deficit de antitripsina Enfermedades hepaticas hereditarias: colestasis intrahepática familiar, colestasis intrahepática recurrente benigna, Dx estudios genéticos El diagnóstico incluye estudios genéticos, hierro, Alfa antitripsina

Exploración física Ictericia Hepatomegalia Hiperestesia hepática La exploración física suele ser normal a menos que la enfermedad sea aguda o grave y avanzada. Signos de enfermedad avanzada Ictericia Hepatomegalia Hiperestesia hepática Esplenomegalia Telangiectasias Eritema palmar Excoriaciones (prurito por depósito de pigmentos biliares) Pérdida de masa muscular Ascitis Edema Dilatación de venas abdominales Hedor hepático Asterixis Confusión mental, estupor, coma OH: hiperestrogenemia Hedor hepático: Halitosis característica del paciente con hepatopatía. Los síntomas neurológicos están asociados al desarrollo de encefalopatía hepática. La hepatopatia crónica por alcohol coexiste con hiperestrogenemia. ( ginecomastia, atrofia testicular, pérdida dela distribución capilar masculina)

Exploración física ictericia hepatomegalia Escleróticas Sublingual Determinar por percusion y palpación Descartar ptosis hepática Superficie Tamaño consistencia

Signos de enfermedad hepática avanzada Pérdida de masa muscular Pérdida de peso Hepatomegalia Ascitis Edema Encefalopatía hiperpigmentación Signos de circulación hiperdinámica por retención hidrica Sx hepatopulmonar. Hepatopatía, hipoxemia y cortocircuitos A-V pulmonares. Platipnea, ortodesoxia